Классификация грыж клиника осложнение
Æk(s¿µb¨Ñ%Îý2ï’ÜЬ?º*Û!vìØ`ÜÈÓ¡ÚÍ&m¹á § O®9Äõ³V|E~”o-³hu~l¼Ë6}ÒÖ3s¹Êwe ÙýoÏèlèC>r¯!wu]üÁèð¼ÌÅ ~YÖD#wØÄÉUP
>Äú÷àõt*ÂF ¿×h@æÎÖ袸´AÝAÐO&qzã« ù{[«#ú2ÑjonQ%9~¶¨é:áOÆä
£Äb§á-i¹ù õkv-!åÒÖTÉâ+ãÙüõ$ÆÓähù²Ý¶Ô®»íO!{eõ¹;k?ðâyWõdÖo,èHŨ!ä¤ÒÙX~)âF#w+¯q)±òÁqºvÙ@V]Å×’Á4°MêÀáv¸¡
å*Û=p*,H
2Ó«¨º:pô&éBÁ$§#û§7æ&ã˧B¨S4ØPl%*fÀbÏüÕߺ±v}óp9v;W8²ýõQ2wQãÒ R;iÜ’á3y À;:§ï^Xc±ÆÂ%ÐÂö´¶[XhgPÚÖÃؼñ¾ÖëlEXëYú©5V¡tÍà6XÕ~b+õºÅ$«¨¥á¢;X2rD½DE
c1’c ªzLLFV)üÔ+.²ÍÝ׸$ÒìÕÆì9`©¦jÀdô Ò4RÇMïå¾W3Á¤{4%¨å¢0ÎÙd²’]ùj/á]¹¤Ý5xíJáÍMi/ÚªÍ+n”òP!Ì
KÑômG}é!S/Q[ÓÈå½å}}[åÕ`.³B|¼ÓعG²½ø cS]IÖßè¾ÖBÔiâXL
¨ªjAWã5¢Þ1|¦i*Çð¬(½²}²¤`V^Ù> A²=+J¯lï³ñ*e{^ÙÞ9ãtú#ãkýíq© wXú¤pÔÓ0±ôIá¨Ë˪¤p̲>)H&«Â1˨7O`t¡`5lÃuu
0Ó|Ðîmár]LsÖfoPÕà ±¬W¤¤lIV4N8²qæXÑát`ºÎ c}J+Vkc}J UEıϨMM*æøè?1vÀÙ.Q¬O&¨ùýòûn걪wg»×ÝüòlÓd`=ùËúÇB·e^J¨EeCAi`xòvgÿ¨¡1
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 20 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
20 0 obj
>
stream
x¥ZËnd7Ýð?Ô2 ½¥Üª²µwƬIVÙäÿI=(ÝGË=h4Ê.KEÔåÏ׿’í%D#´½ØhEå
¿}ùã_¯/÷Ï×ß>ÌEYF~þñú¢.2ýS Åba²Æ_>ÿz} S^þýúòõ&µyÞlúð«ÔÁÑòàCßÌÒ¤K߸î=ýÚ×FÒ¯÷ÛUé”2¢È oþ
‘ø·+~¶Â=ýÜ®ºÈé¿¥IU)ïø-¬â
¦¿VÉù7nÅu¤ü@å@T[ôWí8ÝrÅî·øF
YJ:[´Õb[ };ùR©Û/ÿy}yÿ,.Ó;.KÎQs}ýrùµÍT>åÏ@¡N@>n Â2ÂáÈëu®®Ö)ÈsdÛ°p ¤ÿϲlY4ÏyÐ(óÑàQë
K’WIÊÓo ÝIhÊXïSeLÞpCüGFhñ¤/®¨@7ÒK)Ôí@r”,dyÙGJÄ^!Ç·Ò £Æ
YOÚª’j&´ö¥(hÜJvG?¸dR°/²±¡[tð½Ö¡Ý)!9ÚUúÃ}¸³Âö ë³)wܽÓòêF5yI+ÆWÈ ,LQÊAÄK
¬ÂË. ö=¬e
~Ã7ðõËõ×}k¬¢ú±shÐé+»t3AÍ;iÊef³¶Jøm:+x½ÜIö2Ö{¼b9[Ŭ¢µÐ¾Ïf¥üö(¹`©ÆAMJi#¢çì@jØô7*BCÏVø£oÐÄÈø Ýe CÏõ±~u¯ÕoeÊQ=k|ñ]ߢ5&ÊÔ^Çr-KÇÄô,ºê
³è×¾ºSÂÁLA_òmá-Õ{ÿf{¶6ÉÆ[$
ÿ&²ÕA=Q¬ÃGN1á©Lvå÷1exk¤£Vo±ÙÎ7Uuð;vÂ>}â5^ã_È~v,Õ÷L0~6ö¡Ri!¾FC¿aè>L4″ÌÐ6ÅW¹ÔY]õÂîck7I’/Êbä:nvÂó&
Íð³ÅH%?¹]Ϋf?d9÷/©~g¿½8í[;N¿õöNXÃñÕ[¸§?E;Z}BeFøx%«ÏBøèªT ?Káy$¥Ñæo¬:}aÁÛ´nÍqYùÒ!_s}`;ã$T]{VQNc>uFjÅ4çtä¤Ã1É>pÛrD´fk°c9Â&Z.÷:*ØÈ3%;Ù¡ÕÙ
@,¡”KVJí6«4èx6 ×nm6Yu¬þß
AÓ8f
*Õ§Ò?vHÿ~ÜíÕöt¬µ++P©Z¾WTKÅ1X5íAB票oÉ7éÈIl4èà`)¢QÁ|»æ xôxëÈôù¹¢(Ì£B/BwrÐ@G>Ú#¹c>>S£q[»M}g©Çc
Äý×æ½BHb»”_Ob?e¡ßÓE¦Æ1¦ñ°± å1÷ÐÑo&çy#G{
s«OýgyèÖì K̵[÷¸UvÀOïpNze§4,Ô÷Êù!Cɼ¶f^ÞÄýïSÞ¸ÔoÏË¥ÿN3u¦Ò^
×z{÷wpT¬Ðª9lNÏvÖ(Sño-/Hná][Þ]°«R87+ð¯u
Í®´âÄÝ~Yñ/- ö`Z{q¬pãâ^ÚºÒqâ±lOv`vñ0¬Ï;å}å 4@¡ËHÃQÑ ø1-u´2§Bþ¢xëî}¤X¯ÓUÈxÌWîåiJKÃdgþUp
`í^E?;ËïXOà(ºolPÆö;t¢ß{,³ñèÎíopdOw_Ëóýñ3¹¬Ìßþq5°ãj5äe½.ÌYàóµPÌ*7ÏYѪ)ÁÑæiUø°dB°DuRrGÁR.Î&
SS¾Kì^Ì*l| ÃÍN^vó 0NáfçAaRϧ@aÀËó 0q9P¿ñËHýuÙ½í:E
.gäçoçIϽ*ÒÉÍóá¡ëßË/Ï¿Ðféß÷/Ï_ªkmÄØ4øøäR}+SPàäyש>§ã,ÖT°puç£C¹(üÆÉËóPV7§18ùµv
l
¼6¥¤2øxkf
jÉÅa:ùñ’¤{¿ñ0@#’áâgß°$z³ô·Æ2Þó´|hÍ_ürACLjom$Biù»ÞH W´å_ã³æcET(g¹äÑí§7¾ÏnsÒ^Uí¼Â¥×OÛWsû«¼åkêñμÜe
endstream
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
29 0 obj
>
stream
xZ˪ÜFÝÌ?héܷ߸æq’$;Ã/L!8^9!ùÿEªú!4j©%¹ÖþÎq´î ¿ù~>ñîþ÷ËùôåC÷ÓïÝûoçÓÿ=÷,(0hl;¡ïþûz>}þ¹û»Åâú>#ù ÈxvßPè§vÓ~JêÀë Bf|ç`Â&ü+Ús©î½Æ^^z/Õ-¿}ÀÕÁÄ×ý8XF/#5gÂMLóZõ,±²©
°zLµc²p!*¶Á2p`jË&ä&0>C>»”¸æ&8AfV
þ«æ
¯½
ë?J¼Êt5ÏD/Ñ%’·>¹9]J0¡³Ü Ú÷ÑEQQæÚTpu
)ô Mãû+2̽ÇË[²Îo ·¨k2ÎG«øÚÜ{ÁÑäÇ1ÑÔrøêÒ;|ùm÷v0¹Yf Æé+3v¾ãIÄàÐxôËF¥ôz¡£’-êÐÒ3Ö1&½ªäAm÷É”÷É [äÑ
Ì]”½,2 4
§`OCúÔ%9àu”]c´ä¨&P_UYT§ï¬.¯MÔòF”
è&9@8Vüzf±Á3_r½^ÎÄvp&È]¡ÈQ8§·A0èH°íé*vCøSPnåR½t¢Ç¯@
MìÃNË´©û
%,ØdîpvÚÎ:@ÈîO@¼üúýo_ìîÿtÖÂ`E`½@èZHc®#¢ø|HHHKùr~24é,¸Gíb÷Ú¬s)A+>Ô¶È!¦Fè¦×kL$ ×±ü°Î&eFa3³áÖØIJÒL¯Ì¿Î²ÖÌÔ3Dö×k,dÒs* (ºeQãFtëÏ6Ç¡êGmð_ÛclÃz_¡Ù^®±M¯±}¡;üs: õWV¼É9:Çc²
R½¹¼#÷°ÄzãVnukV0:õh ÎT8-h0z ZëÀµhäë¾°b19,>E,LèR4]h¹fè=Õâ}O©Î´ÆèXfÝïjtLPLªCÑ10¦¬õ¾kÑÙ ®D”w%£1HÕÓñLÞÆË{7Ý%.x| Ã|Z°@MókMHó¡N3-íÒÄ¥VùmXéb¡%×zÿÊ60+çLlkÖËåí®ryÜU.S$)óBm*OMP®4Æ;±¤»Ì´À4Ùã´_¨ìb?
X&p©
g¹Ì¸¸·EOIæD«ú”·Ç94X Ý´È ãG:Tëá×Ã
SÔm§!wÐîèEâÍHvSº´ISw®Î$tcR` É{:>r¶d?J»õ¶u¥ê«3!c*9Äô=À”($3§ýú¶h#ÄÈeõ9Ö á¹Ò¡!À×td;ºê0öIU¥l-¶.+Ø¡F¬ºSåNíw:hîç+½¤.ã©7OG¦äìvÜp«oã¡îWD§9&@íBHcèËñ_úè:=[Ls²1²`÷jiX«ù8ªª»]çØ@ëy¬Ñ° ë=Iâ c8kSMÍoÉñ>9òDjoCkër^Øþ¡j¯ëÞÏJN5VÕÉÖ®Û]%繫ä¤H )V§4ë|â]Ï_¦ÏvZ·çtPº:×9{°sÉ8Ü{Ôv{¹=±ªNDóbÚ3±>¡9E°¸EéüEÔvE¹”D®ã>^ú½kÊqéë±CT´&ähº½æfÝm§ÐÅ
Çj?kPPj·¡bë5>o³
«jµ5ñ¤Íj}×jåb«-ì;qÁÔÖl+=ìf¶N1×jkÂöõb«íöÜbíl³o·ûÆu³o”ðfßT¾áÏZ}òÅÖ”2̵ÚJÁB«-4/¿ÓY°
ÂT5zÞìµuÇâow¦9EA oÌ.=©ù;BÒ
endstream
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
] /BitsPerComponent 1/Interpolate false/SMask 33 0 R/Length 2>>
stream
endstream
endobj
33 0 obj
>
stream
xc` fáGÙ7©ÿ@ãÿ ùÿÅþÿâÿÿÿÿ4
U;ÔL¨
Pû ¶ÃÜ2 r(å
endstream
endobj
34 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
35 0 obj
>
stream
xµ]K$¹q¾0ÿ¡3;ofªª»lø$ø°ðA0Ö y×^éâ¯$$#d&«w
aT]YI2F|ñ ÷öýó§êEªïÿùù|ûÿäËfÌßì~ùïÏÄË
ÿûçÏ~üòòõß_¾ÿëçOï{ãÿýüIuÙôþ²
/»©õå×>ú·?¼ü¹¼ZFþñAãýéé¥i:|¡þ)µøá¡96¿x±óaXSãoB/¾î×áûÛÅqy~·vçqyUßzÿûíòª¿Õ6á÷Ð`
ÏTz’|Wé»Ò÷K¥ÏGY·HÝ´îÿî×@¾²¦?ZÕ”,é
påÖ-ed¦óí135íhzQûhV/>,®ÛE%n]^ýþéT”ßÄ){½à¯n¡}G;¯v>Ù-¼ó¾ÿpÝ¿
Ü[êо
Þv2 =Û[xÖÌÙØ |¯¸ðÔM@[Ó¥©É#Ñjaä{ZXx_zµá[;±D2¦õdõ¼Ó¤Ãà{7[“b !Àm½-[0»§ùü=â·ý.CåË*½Uñ
8t-¯yRв0£ÂË{láhwirU®ðýí¢Eô»ótàÛÒ¡@h {Ë«EçIMMëÙvÎtµïÎÊôÄÃ0SÈ(Tî¢Iç {¯®(&ðIÚÖ)DA^ #Ý4Dâ(JBaí¼(ãÛ.|³îRóucrçV%H^ÚcKµèÊqØâþý+¢»µßÈ+¤E&¥²§·~ë>x &”%:nùLÏS
”
Kv¥MÖ¸¶¿$AæÇ22[»øõtܶ.¶¬@¤t×](.¥ËV¿ íyÔ¢ÞFO°º | º+ö¶íì¿ÁìËÐóõeRHÙØÉÆàãoð{Wlã0VýâVÇ4ºÆ¢î6[í¤[Z,ïãLÛøáaJåº(O¿þíïýúª¿üôÕ|ù¿ÕÆì¦|=¤º¼jõþÛßùyôþ.ëzuüÕû×Wõå_þ’ÿë U7û§¹Þ6¿-Ìè]Ûô 6»ðy2ãüªõÙ^thð¨òëbvi1z®½]>ðùÿ”@R£>ÙâCmìb4è¨m¸]:ðP
·è½´«@Eµ=ÒFrߪre½ÛÄ&ûb³Sdïkg’;îÙ{ÑÜQ»Êuà-Vrɺc&ÚMxI*l_)º!í,
Sw&.´BÖ°J¹;4AhN²ZZ U>±í3LðXʲ¹¬uÑËôlúºxµs²-²ÇðVòÙwÀ@ ëݤÎ+ÕGUmó½|óYå
+8¢+Uh’¼E³¸ðêËëù¾Ò»%Û7cqfJõÓƸVnLóràç
-§/$)O”®³ã}àvé²’ K31^ïÀä íº.!èÒyÊUD¢éy×øúÒä§F©üò/?}u_~ýù/D%t0n¤ÍLpAøÊ`«Ðw²òXda[ìz¤,îÖtX;3¥g¶-¹
!ü:^:|]°Í÷yµúÆDöX°azÊËPÿ¶BÊòV³F¨×2tìèÀ½ x6¬çË«XY_¾ÿGrª©Æ«Z¢´#Q¸
hïjdèg÷xjQ¶geê¯Í$¡p&þ
~MbïùÇ,§*«NxWÑÌøâ¡wä¬XftÌÙ”ÖãWh÷Ö¸ó;àjFÜX²6ó¶æíJXedY.Iã ÐUU¼y.6qÎKDôåsoTe±({Pb'{ÆV
^>fÐ Þc³U9;×Váj¢©=Ù(ñʵY@¿¿º’w8Ð2²âÃ-®*@cm{槺2$>°»æÓí3Ëu_^pW¤ùâ%ØESº´³jÏügaÁ{Ýô)Þ:p¼ ÙâA§^`}¾µµ”X@ÍJ’S|µ²`Aôp^@Mê«9YAâZfg²1ÉÑÞeê:vÚÐå´ãÄf
ÑAÝWæ¤UjghOHÇ£¦ÐkG² YJÞ;²_$×é 4éó`q ³8u[¹Ä¯Ã,@8¹,Jؤ3¨Ã¢OUÿJÀ8×ÌàvtcÞJ±iLTB¦ë¢£0´7|Âáa;qÞ4êÂ{H>¡>ïñyQüiv $!¼0PLAÈmB
ÂFqJ
ÊÝàY¶öBð-¨dtêwí
ZÖb=Ñ:ó1íÏÝÂ8ýï@ÒzßÏÒ,lÓ?1,Ô²cÂþWmÜiÿ$ílt([RX¢H¤ÂÚç$2mߥdyH§3á^T étDôh!2û]FG²üT’aÿ”ÍþoÂßÕÄbLíÝ3IO÷ÆmYÄgÔåU`(ô¡àMbL?ÊÕWqìvÖQ
d;Òs
¿6=³í[ûÊk#rß1ÎE>P
N:UÕlç¼ê j®I ë+ùs Ø’êä7ÿÿÐ
LÈݬ°²M¤ÔÃAç&ùÝDÎ “?çcï1ºFp«Áä é.F4~EÔP4ð¦ j`འók.#I¹F}3©kôî¿IX53~Ùt«ý{Ü$ÈD[ÈÀÞ£]mŨJ®5)gú´¼Ëè§Wͯ^hR]EµgÎsñ°4
EøHáÄöõXáC}-oF5µ1p¡[ù/p)ùȪ¤=wÇkÊf’±1EÍ ©Ä.¤6v!{Xc zÀ¡èâ±àXÂð¼ÁªX+cT9î¨&¤Ñ¯ïy£AÍxSZÚ½Ô’0«~+P$ÁQßÈð8nÛ¥Üt’a«u}A
äêx7åÓçOÄäv!¢cràò¥à6·R¢¯Qý¤E×°ñaÏÃÊRSLëT6h|Ç»¥5¢f.ÚçÈêòfÓV3üÌ8ø^uǾm©iú”ùBf½w½R!g³n1l¦KLb®¢³þ~ý~ü¡Ë$µ3ÆWfÎe=ì«kSDy ¶¬
>¹_I(±UHñ5¸Dr*y¿ÆáqVE5;
Y1)ȧbØÛ}ëâlnCؼ&¼GÒ¸ÖU4LÚ¦¦`£²(ùßp(´õëxÇxòHÑRI)ñá(®ÞnâûI_úF*¸`´Ä;5i²5¨Æ”$ƱptV¦ª±IPǵ.V
;¯=C(×`Ñð,f£¹ÊcÏ BVËEÚf=®TÀ k÷rnã^èÊÀÞn
ð¼’ôßøº¨¶åéº4{ýQ«ªÃ±*±ó×;S£Ï½3ãY¶Rö c7[=Æápð·%OT}ÈçÑÈú|>µ{ÔL”FàSD5ÇÂãëy0 ¢/«;é90¹ÒëWzé(r’aËÃOÀÛSÊZ;òèx
¦ÂWûÚÍHNÈ[÷[±8j©¡{#É#«bÂ;ÈþÌFËôÛÀI[=sqìÿN¦·µ¬ø;×3ìýÀM2È
DÃWýêh²Z©Ñ¬ö«}ihªoSPp¢
ÚÀrÃÒ¶?éÈ·þkjvFú(}_ÿ1¯Ð/ÔIE×2{i¤ÓwØÇõ³ð²å
wnkswõ¶K9dÑkå^¤mê6b×òñLw$M_i8Ñ[[ÓøôÓ2Æ×BÏ4Pú@i$v0ÐTF«)x¶Þ~oܬ,4okÔo¦ævÂÂ_~+ê4Va²+y½]Õ ò¥¯ùK9Ù
òü
þý~µ
)ùÞ¾: ÒëÜåÆ3Nò@Xè$B×¹õ¸*1¡j]V¥ýB8àÎ[ex4ÞÕ9µA´uå]Ö(óge#Ö^IªaºGîS6mJûß«º¾PÎôkÉ!I¶ùä
nå©¥i«¹ég”õ¼¿jÓ8VD6·ô&bnªÆrÓ³´K#hnøµ|uRùÝFEu¶ ¶¨5ÔÝQÚcÜwQ~©{[Kâ`Ôàà©Údë!WWN{ e¦E¨sn2Fh”*Îük”UY1SHh²* ©I´FlbÙÍI7vs%ðƪµ«ö§f£”Eåta®Õ{îA5u`×ñ|åê®OXcEÇ3ÚÚyQØÿ(TnCp1ÇBõÐÊöQ¥Ø`²)~+sÊþ¾æG]÷dÇò&0j¦Ú²1*L,ãAU¼Ëßghm&ÛÎ ©äË´M¿Í,MÌ~ ¨Bò× &{z#Êö³3Úu^©ÞÀ.»fA1¸8uòß´4D¿Åá~e¬í,VhQiªáôoüô
_QóÓ¬Ðv`È,£³ÓPT¹-,óä¥úÖP³nçVMBΡjmOT/Â.½©*%
èYÐDs?®dy!f³ååêøµ;[åc§³³ýröà#M!GJ¾ç |q¿êMe¸eà½TO®oÚ¬IçLh’)ÇDÞ
ì¹9-ÃìÃAMõ.=ò¾z_|=Ú~ÜCP;7pëò)²Ë&â§~uó®,nD º#CñqWnÓ3ÛQíÖ+Dö7ôé«bb;j{hæm:iàë«|äÐ@äÀD
tÈjlÀS½¯kyD;40{Ì29Æ%b’ùô
(7g
¾£ñ(©)ûH}Ù”THq)@EÈÐâLö´}ÏZ]¬t,JB0¸Ì´ª#Ô[uB7E@º.aVMOï
¸Dð ]}-pEý(ûÌþbÌ’ìæÆèEÁsÒ£¡AN¦Óa¦aåè]ñàÃ:Þ9~;G)ÝDHâ5¿¸å71Uªe¢:ÎR=°RÆ Ì¢Ê3ÙKGR¬0&y’BMÌ´öx½z É©ëåýi8 &½9rXêäH]ÊiáWØ)2þR÷SÐR¼2=Ô{Ñ]£)³Ê0P¢ûaÙºÖw~®gTC¦¯-C@Óh¹Ï,R1NNGgTc0À¼u6õÚÀ:~RYp³Ôr½Æâv$ÿe¸êAÝ&©¨M >3iNq9)Ô$|àmä½`yîp] 8ï|¨qì±!,Õp§º«ûÇ*Áz¸*î0WqŨìüOÅv¼¶¼_gðjK£§9°¦ÆþÎþæÇ·pÆH”j?
Ø¡þq¦ý8»ón1uõZ¦÷á¢Òâ7Âì4
(§1OÛÊ®¹}#î0«s,26wFqݬÂV8{ò¢®Fʶs°«ý³ô`
4ЫéÏ}
¦V.#ÎÖKqá(*æøàAæ±òWû³Ús%Ê¿kD P°i·³%7/I¡`DîlAH§ïŸ²U¯`Èm¤y>b°>ñ¹ÜA® ¥ë¶«¸ËV~’%|øT®àéî5«^e0læ.:r&¬üÜ-ðG
ªÅ¹z½`&o”MP¥!C(Ã:ZëD¦À-ò|Ï[öO&ºÉlµýéi;úè8Ù>AM¦×ø³M½MñlYí³eÂÝ=)ÛòY”ýÔÐ$;lÓ®E»e29p¥í{¡£[Q[..Xéå ÛõXóÝRu¤9NòÕN
ÕuuÖcZ§´Ug«¿Â²N`ÙuÐÛqExÖmäÄrºÕ¿à'{k¨þB¸FÀV³°íe覵hÉpd·”$Ø¿©!HLÂ6â3zòqr®!ÂÒz½kÑ(GLGÈ4~4v°aÚ”Ãk3¿Ç]ÅÜóæÿ”«
ê,Ã_OÄ&ö_/TA#JDÍZS4á´8áþFqû|]-TªHO
af&=Ã{
ÅÁH
8y±%§’>”^Y{+$-ýdñ
ðA]kS¥²¬ä!!DLÀL¢û±Ç½Ø)Îg̺ÀIϯi³ÝØSÌÂÛõ.
ñ+¼Á¨ñÐøÕ³¢NY hßAçZÆ(§gyA×Õi*=Uûâ¨}2zËá½O6q·ÓÍäbgªÒêêêôͯ·3Ë^y¥#n4Ûo.h®e35³j_UM·6^OõJIâü|§õôãaîÕ|e±µ4!ÂeÎÍì7øDØ6ç#nÃJên[û7qnÆ3»v¦ÓP+! ïò3ÜܨJ£
ãêZQ·Näfd½vwë¢OEÓ|·çíIÉò§¢³OÑ}A^FÓZCeZ î)âã#Ö&-¥^¨udDäïvÃ!²í{øwxµô”9ñ-hA¾XdârDÖ@ϹþÙç[ÇçæÝdÙÞÏ è1¡#YÀ;È»dc5ríJkű
“ã»j9]óÛ+ü ÎÚ¨¢aÒK7}¯C¦À
¯FÚ¥eÜÔ#*½yè1ÊPþ³Ü¯z£¾/¨FØ¿?Z
bwÙÅÕ¬ÌøðÂö¿@8gìðÊM©nU¨õ9°â~s9 wηóûU01%趨À>’CJÖ
£3ðîy3`¦ÙHl=HöQ71Ôê;aûI},OÞÿAw!ÇZ@÷Iç¦lséybõT£>Q>üÚk¤&fÎýqáD8P¶Û¹@SÚm¹?®>äÁwÉcä¢öÁv zÖv
)ïíë×ß²^îÓ4&>Èoê®$Nܺ©Áïξf_YtÚ3±-Á-VTIÿ j
ÄãÊzL¾6RMñL}¿Q¥ß¼¡iUo«¨Õ
}RnîµJ¤×ú´ÛrH¡_Íå_¥ùÖô¹6ÌryH!=Gf6î¡ßó°mW`Õn1 á$Õ4:
¹¼äD/L·7ð[EGÀ§eÌzx¬b`P(f
@ojzZ¤a2ËEGG
ÏëY ú4xÓO1({qDBiÕ¦7L?nF” ,7ßó)ë¹OÂT5ùÁêâTºÛ§`éíe¦h¶+w©µßÒ+C¼dmÖøÔVá×QÂ6Õ.ôÜEoDÇSÀù³ºÝB_Ã;ß1iâÛh-i”_)k±½Ñ ÊwJ¦?¤’Ësµ%v1}ö·«ÎÎ仼©IÙõ÷¿@¡ú$BSôˤ-í« ¾ÊÓYû9_T
Cµ”£f@Tr¤¿_+æZ(px1ÑBsºõ(ç°%øzæoÓÞË@îpH=Dàcçy4˹6¾À£§j%µêÙöèSeGÄ$§8|ÍPf-GjÝÛÎ[øªê£¾ãÛQËÉôë¬1ôkêY$hvÂ×+Æ_zçb×F³n§×&øèy£ Ãú1:T9{£ni¦e¢Ú^×JÔ
%ıK&àÕES8ñhFV!ôáJz
ª&ôÔ,zòüï ¾íLm^ÉF²WÞv¤/gÖ«ÕÇh½[ØeïH9_ôÝ»¤¯Q¤ï¿p|i¶¢WT;/LÈ ýL:5-aQ5»ºY%òodüDVvÓÈsSÂaŲ¸¦BÎêÃֻ뾧(«¿vjèÉþöá7^µS$ÛSA»så¤óCAìþ¼xædc¶ñÈÆZãÚe!Åjjrñª÷û÷Û1÷W+Øë³à0B0Q{(Eʲf÷Â:Ùø
än¤¡¾OðÝƹmç£3IØáý´îÖ)ö¼0
åVApÉÄöd`Öïíu²Û£Ï|³ìA³-c×;Ã`Oºª¢.;¤ÓÓìåµòCL~4ÅúÕIÍO¢ÿý·ùysÄƯ>dn±2UJ8þVû©v·^ãØ&ïצB¯ò&ä±ç 9J´y»nz:b
/¿-ý° Ò~U@ 7Û3êªiÜeJ~~výû@;’Jºô¥{ýþô48öcKtûñM,v¼ï°µÉxÇéIkPɬt¾VVª>rÀÕû]±
óÿÊ&ú7jïáµû ^Jµs|!ûr=Ôð}¢M-ä{jb0Ó÷8VmÃÆ.ÎDSOOt*^x%«¿³ x7ùxL²õÿÿ-ê
endstream
endobj
38 0 obj
>
stream
ÿØÿà JFIF ` ` ÿÛ C
‘ .)10.)-,3:J>36F7,-@WAFLNRSR2>ZaZP`JQROÿÀ y ÿÄ
ÿÄ µ } !1AQa”q2¡#B±ÁRÑð$3br
%&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz
¢£¤¥¦§¨©ª²³´µ¶·¸¹ºÂÃÄÅÆÇÈÉÊÒÓÔÕÖ×ØÙÚáâãäåæçèéêñòóôõö÷øùúÿÚ ? ôê(¢(¢(¢(¢(¢¹oêfîàèv3ylW}äý¡¿>¦²5
S¾³²EÞÞÎÝKDðÏãnÙãõ«WÙµÑìΣn~6öääèaÏÏÇq%ÊA¥3^Çó¹s;=GÕXúRÇö]Yù¢wÓ%_66^JÁCôn>Þ¹Kë½Ô’»6Hås§;ý1]>%¤wou4e¢ÎvÆ}ÉÁç¶ ¨µ
NìXÚƲ4§ NÛb:~£o¤4QÚ¿Ûµ9ÂĽÈÏOç[KH¯O´år°õæ[«xçXLßuX·PheÔÖsrbÒдbGÓ~5qâ/é2
KªÝ/Ø §éX·ÿ µ©äc1YÄ:$hó¯e¢(¢(¢(¢(¢Éñ6°º.Óºy
yyöͶ
±y®ï¥u*©;Ûû¹ô¯E©]i:
Kwq#FüÁmÓÔu
:û×!=ìú²Üܳ5Ó6K÷ÿ ¶;VÖ#DáÁÛ n =?>Î}+QãÂÎMyú´`HúckÝAïXZþ©{4±¶¸âT ëÁñüé4m:çÑM¬6§-÷¾bÀ(õä×Uo¦llôÀñÚûë¥@K¶{óõéRÌ-ôÈ|¸Ã6æmfétû@جVLï6p?
Ⱦñ¾£ÃöByqq!ê}sÔ׬kúµ1þåvA¯ÐVeôQEQEQEQE ÉàWxSTÔ$Ôã9Óô÷ò¡?ß·ìu¥¶ðRl¨6$ýÑþÑý+ÕõÉ5Sy,É*ãR8_qVþÏi5´6a É
º”¹þé# þ$REmzK:èW’8À8ïײ}+u.NG¹¿Vóî¢aÈÕ’¾FO¿µ
¤èO¨/Ûµ³N¶#}ß1ëÏAÿ êÓ$}n°ÃnmlxU2ùj15ÝÁÓôØ@uù_
Â1Ôå9úTWºÖá6¿´u}¸yßlöú
á5ßêZäÅï’ýßðÄ*ÖEýhsÖ¾¢(¢(¢(¢(¢¹ïjRÛYŧÙôÛöò£ÿ dw5Íé3ÇçͤZÂGn¾Z³®UOñÊÙý+ÄZªÝÍɳK·ÌQmã-¿õÏ5³êv¥å¼ÐnFÀÉd=ǺqJh±Læ9nõ]©oîP;=*ôúÍ ¶m3 °Ãc$ö’½Â]V?¶jáM·q
Á%Û¦°à} 9n¦ÔT}KpQ
¯îÙúÕ=wúÄÞUäðÚÂÒ’Û°(k7Ä^0Æ&Ò|:qÿ [uYÏ|ë#¹vËrrÙëôÊ(¢úJ(¢(¢(¢(¢U,Ç ^w-ü·Z×
Источник
Ущемленные грыжи :классификация, дигностика, тактика, лечениеУщемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 – 15% больных с грыжами. Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа. Классификация грыж1. Наружные грыжи. Внутренние грыжи: По виду ущемленного органа: По степени перекрытия просвета ущемленного органа: По разновидности ущемления грыжи: По механизму ущемления грыжи: План обследования при грыже1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота. 2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения. 3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей. 4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера. Тактика врача поликлиники и скорой медпомощиБольной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано. Тактика хирурга при ущемленной грыже1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи. Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно: 2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер: Подготовка к операции при ущемленной грыжеПодготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость. При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы). Тактика во время операцииНа ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Цель операции при ущемленной грыже: При паховых – косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной – вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый. Техника операции при ущемленной грыжеВыделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании “грыжевой воды” – обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой – кнаружи и вверх, при паховой прямой – вверх и внутри, при бедренной – медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх). Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются: Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении – 40 см и в дистальном – 15 см от места ущемления. При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется. При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец. При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой “опухолью” рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого. Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару – Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая – по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду – Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку. При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости. 2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1. 3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости. 4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте “Перитонит”. Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15. 4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день. 6. Диетический режим у больных после резекции кишечника: Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжиЛица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 – 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 – 4 недели. При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде. |
Источник