Классификация диафрагмальных грыж по петровскому

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут иметь как врожденный, так и приобретенный характер. Врожденные грыжи в детском возрасте являются пороками эмбрионального развития пищеварительной системы и могут приводить к формированию врожденных стриктур. Приобретенные грыжи пищеводного отверстия развиваются преимущественно у взрослых, часто встречаются у больных, перенесших операции на желудке, страдающих эзофагоспазмом, язвенной болезнью, энтеритом. Современная классификация грыж пищеводного отверстия построена с учетом морфологических и клинических дан­ных, этиологии, патогенеза и сопутствующих заболеваний:

I. Тип грыжи.

1. Фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж).

2. Аксиальная (пищеводная, кардиальная, кардиофундальная, субтотально- или тотально-желудочная).

3. Параэзофагеальная (фундальная, антральная).

4. Врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (врож­денная аномалия развития).

5. Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и пр.).

II. Осложнения.

1. Рефлюкс-эзофагит: – катаральный; – эрозивный; – язвенный; – пептическая язва пищевода; – воспалительно-рубцовое стенозирование и (или) укорочение пищевода (приобретенное);

2. Острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение.

3. Ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод.

4. Инвагинация пищевода в грыжевую часть.

5. Перфорация пищевода.

6. Рефлекторная стенокардия.

7. Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).

III. Предполагаемая причина: – дискинезия пищеварительного тракта; – по­вышение внутрибрюшного давления; – возрастное ослабление соединительно-тканных структур; Механизм возникновения грыжи: пульсионный, тракционный, смешанный.

IV. Сопутствующие заболевания.

В результате воздействия совокупности многих факторов происходит ослабление мышечных и соединительнотканных структур в области пищеводно-желудочного отверстия и повышается внутрибрюшное и внутрижелудочное давление, в результате чего развивается функционально-анатомическая недостаточ­ность в области пищеводного отвер­стия диафрагмы.

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия фак­тически соответствует проявлениям недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Наиболее частым симптомом являются выраженные боли в эпигастральной области, за грудиной, на уровне мечевидного отростка, распро­страняются на грудную клетку, плечо. Боли обычно жгучего ха­рактера, усиливаются во время еды или через 1 – 2 ч после нее, в горизонтальном положении, при наклоне. Вторым по частоте симптомом является изжога, чаще возни­кающая после еды, в горизонтальном или наклонном положении, при физических нагрузках. Часто отмечается отрыжка воздухом или кислым содержимым сразу или вскоре после еды. В ночное время может отмечаться срыгивание, которое вследствие попадания пищи в дыхательные пути может вызвать мучительный кашель, удушье, а иногда приводит к развитию аспирационных пневмоний. Иногда единственным симптомом грыжи может быть анемия, различного характера. Гигантские грыжи пищеводного отверстия характеризуются пе­риодически развивающимся нарушением эвакуации из желудка, что зависит от совершающегося у таких больных заворота желудка в грыже. Грыжи пищеводного отверстия могут протекать бессимптомно, могут сочетаться с другими заболеваниями, например с язвенной болезнью, холециститом, эн­тероколитом. В грыжевом выпячивании может развиться рак, грыжа может сочетаться с раком желудка.

Рентгенологическое исследование  при подозрении на грыжу пи­щеводного отверстия необходимо начинать с обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении пациента в различных проекциях. Особое внимание необходимо обращать на срединную тень и область переднего отдела заднего средостения, положение, форму и размеры газового пузыря же­лудка. При наличии фиксированной грыжи на фоне переднего отдела заднего средостения может определяться горизонтальный уровень жидкости или дополнительная тень, форма которой ме­няется в процессе исследования.

После этого переходят к рентгеноконтрастному исследованию с жидкой бариевой взвесью в обычных проекциях с изучением пи­щеводно-желудочного перехода. Для выявления грыжи пищеводного отверстия  исследование проводят в горизонтальном положении на животе с поворотом в левое косое положение, на вдохе и выдохе, во время тугого за­полнения пищеводно-желудочного перехода.

Аксиальные нефиксированные грыжи пищеводного отверстия встречаются наиболее часто. Среди аксиальных грыж различают: – кардиальные грыжи, при которых в грудную полость, кроме абдоминального сегмента пищевода, смещается анатомическая кардия с частью кардиального отдела же­лудка; – кардиофундальные грыжи, когда перемещается не толь­ко кардия, но и свод (дно) желудка; – субтотальные и тотальные грыжи, при которых перемещается через пищеводное отверстие перемещается большая часть желудка или весь желудок без укорочения пищевода.

Рентгенологически при прохождении первого глотка жидкой бариевой взвеси, в большинстве случаев, выявляется более широкий, чем в норме, пищеводно-желудочный переход, что является одним из призна­ков эзофагита. В других случаях определяется чрезмерно длин­ный и извитой абдоминальный сегмент пищевода, наличие изме­ненных складок слизистой оболочки.  Могут также выявляться изменения со стороны желудочного пузыря: уменьшение в раз­мерах и деформация, дополнительная тень с волнистыми очерта­ниями в проекции кардии за счет отечных складок, рефлюкс со­держимого желудка в пищевод. При выявлении этих косвенных симптомов необходимо дополнительно провести исследования в горизонтальном положении на животе с поворотом в левое лопаточное положение, так как в этом положении хорошо виден почти весь пищевод и верхний отдел желудка. При средних и больших грыжах один глоток жидкой бариевой взвеси позволяет определить, что абдоминальный сег­мент пищевода, кардия и кардиальная часть, а также другие от­делы желудка расположены над диафрагмой, выявляются грыжевые ворота и наличие в их области более трех желудочных складок.

В норме пищеводное отверстие диафрагмы на рентгенограмме не дифференцируется. При грыже вследствие его рас­ширения в ряде случаев можно получить изобра­жение проекции пищеводного отверстия на слизистую оболочку верхнего отдела желудка в виде тонкого бариевого кольца, распо­ложенного поперечно в области грыжевых ворот. В этом положении также более четко определяется рефлюкс и уточняются симп­томы эзофагита, при котором в просвете пищевода выявляется слизь, складки слизистой оболочки могут быть широкими, изви­тыми или, наоборот, сглаженными, могут отмечаться участки, лишенные складчатости. Существенное значение имеет изучение рельефа слизистой оболочки грыжевого выпячивания.

Опорожнение грыж пищеводного отверстия диафрагмы пассивное медленное, при этом грыжа частично или полностью уходит в брюшную полость. У части больных с грыжами пищеводного отверстия определяются сегментарные сокращения в нижнем отделе пищевода. Нефиксирован­ные или частично фиксированные грыжи пищеводного отверстия медленно увеличиваются в размерах. Размеры полностью фикси­рованных грыж пищеводного отверстия в течение многих лет остаются стабильными.

При проведении исследования часто возникает необходимость дифференциальной диагностики небольшой грыжи с пищеводной ампулой, так как в процессе формирования ампулы могут выявляться рентгено­логические признаки, каждый из которых в отдельности может имитировать небольшую грыжу. Существует ряд признаков, на основании которых можно дифференцировать маленькую гры­жу от ампулы пищевода: – сформированная ампула пищевода рас­полагается по продолжению оси пищевода (аксиально), хорошо сокращается; – при грыже ампула формируется в интрадиафрагмальном и абдоминальном сегментах и вплотную соприкасается с ней, отделяется от грыжи характерными “зарубками” или втяжением на контурах. Наличие этих втяжений на контурах эпифренально расположенной тени является характерным рентгено­логическим признаком грыжи.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия встречаются достаточно часто. Почти по­стоянным спутником аксиальных грыж является рефлюкс-эзофагит, нередко развиваются пептическая язва, пептическая стрикту­ра, пищеводно-желудочные кровотечения, инвагинация пищевода в грыжевое выпячивание. При длительно текущем пептическом эзофагите либо длительном спастическом сокращении продольной мускулатуры пищевода при хроническом раздражении блуждаю­щих нервов может развиться приобретенный короткий пищевод, при котором большая или меньшая часть желудка стойко перемещена в грудную по­лость. При этом происходит расправление угла Гиса, в результа­те чего увеличивается желудочно-пищеводный рефлюкс. Основным рентгенологическим признаком короткого пищевода является фиксация кардии выпрямлен­ным пищеводом над диафрагмой. К косвенным призна­кам относят отсутствие или уменьшение размеров газового пу­зыря желудка, смещение его вверх и вправо, клиновидную дефор­мацию верхнемедиального отдела газового пузыря, а также фор­мирование эпифренальной ампулы на более высоком уровне, чем обычно. Выделяют две степени уко­рочения пищевода, что имеет значение при выборе операционного доступа: I – кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диафрагмой, II – выше чем на 4 см.

Тяжелым осложнением грыж пищеводного отверстия является их нередкое сочетание со злокачественными опухолями пищевода и верхнего отдела желудка. Длительно существующий хронический рубцово-воспалительный процесс в пищеводе может служить почвой для развития рака. В то же время, рак желудка может способствовать развитию грыжи, так как злокачественная опухоль служит очагом раздражения блуждающего нерва, который вызывает укорочение пищевода за счет сокращения продольных мышечных волокон, при этом кардия подтягивается через пищеводное отверстие в заднее средосте­ние; сама опухоль также может растягивать пищеводное отвер­стие и способствовать развитию грыжи.

Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуются перемещением в средостение какого-либо отдела желудка или других органов при нормальном положении кардии в брюшной полости. Эти грыжи встречаются редко и обладают склонностью к ущемлению. Основным видом грыж параэзофагеального типа яв­ляется фундальная грыжа пищеводного отверстия. Кардия при этой грыже остается на обычном месте под диафрагмой, а свод (дно) желудка пролабирует в средостение через пищеводное от­верстие рядом с пищеводом. Если с течением времени в резуль­тате расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны смещается вверх и кардия, то грыжа из фундальной превращается в кардиофундальную, т. е. в грыжу скользящего типа. Такая грыжа не склонна к ущемлению, при этом у одного и того же больного грыжа пищеводного отвер­стия может быть то параэзофагеальной, то эзофагеальной.

К редко встречающимся грыжам параэзофагеального ти­па относятся антральная, кишечная, кишечно-желудочная грыжи, при которых через пищеводное отверстие в средостение переме­щаются соответственно антральный отдел желудка, петли тонкой или толстой кишки, часть желудка в сочетании с кишечной грыжей, малый сальник. Еще более редкой разновидностью грыж параэзофагеального типа являются врожденные и приобре­тенные  грыжи об­щего пищеводно-аортального отверстия (пищеводно-аортальные грыжи).

Клиническая картина параэзофагеальных грыж разнообразна и зависит от содержимого грыжевого выпячивания. Наиболее частым симптомом являются бо­ли в эпигастральной об­ласти и за грудиной. При грыжах общего пищеводно-аортального отверстия преобладают боли и чувство стеснения в области сердца, усиливающиеся после приема пищи при сгибании туловища вперед и в горизонтальном положении. При обзорном рентгенологическом исследовании в проекции заднего средостения определяется горизонтальный уровень жид­кости или дополнительная тень, как и при фиксированных акси­альных грыжах. Основной задачей исследования является определение расположения кардии при прохождении первых глотков бариевой взнеси. Установить правильный диагноз позволяет поддиафрагмальное расположение кардии, характерное для параэзофагеальных грыж.