Эпидуралка и грыжа позвоночника

Обезболивание (анестезия) в медицинской практике имеет самое гуманное назначение – облегчить страдания больного, или же сделать безболезненным оперативное вмешательство или какую-либо процедуру и манипуляцию. Ведь боль заключается не только в неприятных субъективных ощущениях. Возникновение боли включает механизм нейро-эндокринно-вегетативной системы, приводя к различным расстройствам, иногда к довольно тяжелым – падению давления, потере сознания, даже болевому шоку. Кроме того, различные лечебные процедуры и вмешательства сопровождаются отнюдь не приятными ощущениями. И здесь также необходимо обезболивание, чтобы не вызвать негативное отношение у пациента, особенно у детей.

Эпидуральная и спинальная анестезия

Данные методы обезболивания относятся к региональным. Во время их проведения анестезирующее вещество вводится в специальный участок, расположенный возле спинного мозга. Благодаря этому нижняя половина туловища «замораживается». Многие не знают, есть ли разница между спинномозговой и перидуральной анестезии.
Процедура подготовки и проведение обезболивания этими методами схожи. Ведь в обоих случаях делается укол в спину. Принципиальная разница заключается в том, что спинальной анестезией называют единичную инъекцию, а эпидуральной (перидуральной) – установку специальной тонкой трубочки, через которую вводится анестетик на протяжении определенного периода времени.

Но техника исполнения – это не единственное отличие между этими двумя методами обезболивания. Спинномозговая анестезия используется в тех случаях, когда необходимо достичь кратковременного эффекта. В зависимости от типа используемых препаратов длительность обезболивания может варьироваться от 1 до 4 часов. Перидуральная анестезия не ограничивается по времени. Обезболивание будет продолжаться до тех пор, пока через установленный катетер в организм будет подаваться анестетик. Часто этот метод используют для того, чтобы избавлять пациента от боли не только во время оперативного вмешательства, но и в послеоперационный период.

Какой вид анестезии лучше?

При спинальной анестезии используется более тонкая игла. Она проникает глубже, чем при эпидуральном способе и находится рядом со спинным мозгом. После введения анестетика таким методом, эффект наступает спустя 5-10 минут. Это позволяет использовать его при проведении срочной операции.

Принцип действия обоих видов наркоза идентичен. Спинальная инъекция реже дает неполное обезболивание, хотя эта разница несущественна. Поскольку введение препарата в область позвоночника снижает артериальное давление, женщинам с заболеваниями сосудов и сердца предпочтительнее эпидуральный наркоз.

Постепенное наступление эффекта позволяет организму легче перенести изменения и, в случае необходимости, дает врачам возможность быстро принять меры по стабилизации состояния пациентки.

Принцип действия

Перидуральная и эпидуральная анестезия – это региональное обезболивание, при котором препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника. Принцип его действия основывается на том, что используемые препараты через дуральные муфты попадают в субарахноидальное пространство. В результате этого импульсы, проходящие по корешковым нервам в спинной мозг, блокируются.

Ведь препарат вводится в непосредственной близости от ствола с нервными клетками. А именно они отвечают за появление болевых ощущений в различных участках тела и проведение их к головному мозгу.

В зависимости от места введения препарата возможно отключение двигательной активности и чувствительности в определенных участках тела. Чаще всего перидуральная анестезия используется для того, чтобы «отключить» нижнюю половину тела. Для этого необходимо ввести анестетик в межпозвоночное пространство между Т10-Т11. Для обезболивания области грудной клетки препарат вводят в район между Т2 и Т3, верхнюю половину живота можно обезболить, если сделать инъекцию в район позвонков Т7-Т8. Область органов малого таза «отключается» после введения анестетика в пространство между L1-L4, нижние конечности – L3-L4.

Преимущества и недостатки метода

Частичное, или как его еще называют регионарное, обезболивание переносится пациенткой лучше, чем общий наркоз.

Преимущества эпидурального введения анестезии:

• минимальное влияние анестетика на ребенка;
• сохранение полного сознания при процедуре, что упрощает мониторинг состояния пациентки и позволяет быстро провести интубацию, если потребуется;
• исключено воздействие на верхние дыхательные пути, как это происходит при масочном наркозе;
• негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему сведено к минимуму.

Минус такого обезболивания – долгое ожидание эффекта от инъекции, из-за которого оно не подходит для проведения экстренной операции.

Возможные последствия эпидуральной анестезии при кесаревом сечении, такие как: ощущение дискомфорта в месте укола, головная боль, тошнота, слабость, также являются недостатками процедуры.

Нужно учитывать, что после инъекции обезболивающего препарата в область позвоночника снижается артериальное давление. Это может стать причиной недостаточного снабжения плода кислородом в период действия анестезии. Кроме того, при недостаточной квалификации врача, выполняющего инъекцию, есть риск неполного обезболивания или инфицирования места прокола.

Показания к использованию регионального обезболивания

Эпидуральную и спинальную анестезию могут использовать как отдельно, так и в комплексе с общей. Последний вариант используется в тех случаях, когда планируется проведение торакальных операций (на грудной клетке) или длительных оперативных вмешательствах в районе брюшной полости. Их сочетание и использование анестетиков позволяет свести к минимуму потребность пациентов в опиоидах.
Отдельно перидуральная анестезия может использоваться в таких ситуациях:

— обезболивание после оперативных вмешательств;

— местное обезболивание при родах;

— необходимость проведения операций на ногах и других участках нижней половины тела;

— проведение кесарева сечения.

В ряде случаев используется исключительно эпидуральная анестезия. Ее применяют при необходимости проведения операций:

— на тазу, бедре, лодыжке, большой берцовой кости;

— по замене тазобедренных или коленных суставов;

— при переломе шейки бедра;

— по удалению грыж.

Спинальную анестезию могут использовать как один из методов лечения болей в спине. Часто она делается после операций. Также ее используют в сосудистой хирургии в тех случаях, когда необходимо проводить вмешательство в нижних конечностях.

Обезболивание родов

Все больше женщин используют эпидуральную либо спинальную анестезию, чтобы не ощущать болезненные схватки. При введении анестетика болевые ощущения пропадают, но при этом сознание сохраняется в полном объеме.
Перидуральная анестезия в родах часто используется в развитых странах. По статистике, ее применяют около 70% рожающих женщин. Этот вид анестезии позволяет обезболить весь процесс родов. При этом на плод это никак не влияет.

Несмотря на то что роды являются естественным физиологическим процессом, который не требует посторонних вмешательств, все чаще женщины настаивают на том, чтобы им делали анестезию. Хотя во время родов в организме вырабатывается ударная доза эндорфинов. Они способствуют естественному обезболиванию, ведь эти гормоны способны обеспечить эмоциональный подъем, подавить чувство страха и боли.

Правда, механизм выработки эндорфинов зависит от состояния и настроя женщины. Например, затяжные роды с сильной болью негативно влияют как на саму роженицу, так и на нерожденного малыша. Помимо этого, у женщины может повыситься давление, начаться упадок сил, возникнуть нарушения работы главной мышцы – сердца. В таких случаях обезболивание является необходимым.

Но только в плановом порядке может быть проведена эпидуральная анестезия. Противопоказания к ее проведению встречаются достаточно часто. Но в экстренных случаях ее не используют еще и потому, что ее действие не наступает мгновенно. С момента начала введения анестетиков и до полного обезболивания может пройти полчаса.

Нюансы подготовки

Если есть возможность, пациента предварительно готовят к проведению обезболивания. Если планируется эпидуральная (перидуральная), спинномозговая анестезия, то вечером больному дается до 0,15 г средства «Фенобарбитал». При необходимости может быть назначен и транквилизатор. Как правило, врачи используют препараты «Диазепам» или «Хлозепид». Кроме того, где-то за час до введения анестезии показаны внутримышечные инъекции средства «Диазепам» или «Дипразин», также могут назначать «Морфин» и «Атропин» или «Фенталин».

Также обязательным этапом является подготовка стерильной укладки. Для ее осуществления необходимы салфетки (как большие, так и маленькие), резиновые стерильные перчатки, марлевые шарики, иглы, шприцы, катетеры, два пинцета и два стакана для растворов анестезирующих средств. Также важно подготовить все необходимое для того, чтобы была возможность устранить возможные осложнения. При такой анестезии нельзя исключать вероятность появления тяжелых сбоев в работе системы кровоснабжения и дыхания.

Предварительно готовятся 2 шприца, один из которых должен быть объемом 5 мл, а второй – 10 мл. Также медперсонал подготавливает иголки в количестве 4 шт., 2 из которых необходимы для проведения анестезии участка кожи, где будет делаться основная инъекция. Еще одна нужна для того, чтобы вводить анестетик и проводить катетер, а последняя – для забора обезболивающего медикамента в шприц.

Проведение обезболивания

Спинномозговая и перидуральная анестезия делаются пациенту, который сидит или лежит на боку. Как правило, последнее положение используют гораздо чаще. При этом пациент должен максимально согнуть спину, подтянуть бедра к животу, а голову прижать к груди.
Кожа в районе проведения инъекции тщательно обрабатывается и обкладывается стерильными салфетками. Делается это таким же образом, как и перед проведением операции. В планируемом месте совершения пункции кожу обезболивают. Помимо этого, для облегчения проведения иглы через кожу рекомендуют сделать небольшой прокол узким скальпелем.

Специалисты выделяют два метода того, как может быть осуществлен доступ к эпидуральному спинномозговому пространству: срединный и парамедиальный. При первом игла вводится в промежутке между осистыми отростками. После прохождения кожи и жировой клетчатки она упирается вначале в надостистую, а затем в межостистую связку. У пожилых пациентов они могут быть закальцинированы, что заметно усложняет введение иглы.

Боковой, или парамедиальный метод предусматривает, что инъекция делается в область границы, расположенной между позвонками. Проводится она из точки, расположенной в 1,5 или 2 см от остистых отростков. Но этот метод используется тогда, когда не выходит пунктировать канал срединным способом. Его рекомендуют у пациентов с ожирением и со склерозированными связками.

Противопоказания

Для проведения обеих этих манипуляций существуют противопоказания. Они подразделяются на две группы — абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания означают, что этот метод обезболивания для пациента неприемлем:

• бактериемия или сепсис;
• инфицированные процессы на коже в месте вкола;
• гиповолемический шок;
• нарушение свертываемости крови, прием антикоагулянтов;
• высокое внутричерепное давление;
• известная аллергия на лекарственные препараты для регионарной анестезии;
• категорический отказ пациента.

К относительным противопоказаниям относятся те, которые не учитываются, если польза от осуществления процедуры выше, чем риск:

• полинейропатия;
• прием минимальных доз гепарина;
• психические нарушения;
• заболевания нервной системы демиелинизирующего характера;
• патология сердца;
• потеря сознания.

Особенности проведения «эпидуралки»

Перед запланированными операциями больные с врачом-анестезиологом решают, какое именно будет использоваться обезболивание. Но многие пациенты хотят сами разобраться, что такое перидуральная и эпидуральная анестезия. В чем разница между этими методами, не получится выяснить. Ведь это два названия одного и того же способа обезболивания, при котором анестетик подается в организм постепенно через катетер.

Врач должен знать нюансы проведения пункции. Например, для осуществления эпидуральной анестезии игла должна пройти через желтую связку. Для этого удаляется мандрен и присоединяется шприц, в котором находится раствор хлорида натрия, так, чтобы оставался пузырек воздуха. Как только игла войдет в связку, пузырек воздуха будет выглядеть сдавленным. Но он расправляется сразу, как острие выходит в эпидуральную область.

Также анестезиолог должен помнить и о других методах проверки того, правильно ли расположена игла. О том, что все нормально, свидетельствует отсутствие цереброспинальной жидкости в игле после того, как ее проходимость была проверена мандреном. Также следят за тем, чтобы введенное небольшое количество физраствора не вытекало обратно через иглу после того, как шприц будет отсоединен. Но это не полный список методов проверки. Врач должен осуществить комплексную диагностику для того, чтобы убедиться в правильном расположении иглы.

Эпидуральная анестезия предусматривает необходимость использования катетера. Введение его, как правило, не представляет никаких сложностей. После подбора и проверки на проходимость его продвигают через иглу в эпидуральное пространство. После этого игла постепенно удаляется, а катетер фиксируют, закрыв место его выхода бактерицидным пластырем или стерильной повязкой.

Используемые медикаменты

Чтобы свести к минимуму возможные осложнения при перидуральной анестезии, важно правильно подобрать дозу анестетика и грамотно осуществить саму процедуру проведения пункции. Для проведения обезболивания используют очищенные растворы анестетиков, которые не содержат консервантов.
В некоторых случаях для перидуральной анестезии применяется средство «Лидокаин». Но также используют такие препараты, как «Ропивакаин», «Бупивакаин». Под контролем высококвалифицированного опытного врача и при наличии показаний к ним могут быть добавлены медикаменты, относящиеся к опиатам. Это могут быть такие медикаменты как «Морфин», «Промедол». Но дозировка этих средств минимальна. Ее даже нельзя сравнить с той, которая используется при общем наркозе.

При введении анестетика в эпидуральную область последний распространяется по ней в различных направлениях. Он проходит вверх, вниз и в паравертебральную клетчатку через межпозвоночные боковые отверстия. При этом, выясняя, какая должна быть кон для перидуральной анестезии, надо помнить, что зона обезболивания будет зависеть от количества раствора, интенсивности введения и дозировки. Помимо названного, также могут использовать средства «Ксикаин», «Тримекаин», «Маркаин». Для полного обезболивания могут использовать порядка 25-30 мл растворов указанных анестетиков. Но это количество считается максимальным.

Возможные проблемы

Но не стоит забывать, что не всегда безболезненно и без последствий проходит эпидуральная анестезия. Противопоказания, осложнения, которые бывают, надо выяснять перед тем, как ложиться на операционный стол.
Надо понимать, что техника выполнения такой анестезии сложна, поэтому квалификация врача имеет решающее значение. Наиболее опасным считается возникновение глубокого коллапса после проведения спинномозгового или эпидурального обезболивания. Чаще всего это состояние возникает при повреждении твердой мозговой оболочки. Из-за этого наступает блокада симпатической иннервации, как следствие, уменьшается тонус сосудов, развивается тяжелая гипотензия. Однако это состояние может развиться и при правильном выполнении анестезии в тех случаях, когда вводят большую долю анестетика, рассчитывая на обезболивание широкой области.

Но проблемы могут развиться и в послеоперационном периоде. К ним относят:

— начало воспалительного гнойного процесса в канале спинного мозга (причиной, как правило, становится нарушение правил антисептики);

— головная боль и дискомфорт в районе спины;

— парез нижних конечностей, тазовых органов (может развиться из-за повреждения иглой корешков спинного мозга).

Если пациентам делают анестезию с использованием «Морфина», то за ними надо следить более внимательно. Ведь иногда к депрессии дыхания приводит такая эпидуральная анестезия. Противопоказания для использования этого метода отдельно не выделяют. Но стоит помнить, что риск угнетения дыхательной функции увеличивается при повышении дозы морфина.

Осложнения

Осложнения, которые можно наблюдать при анестезии, одинаковы в обоих случаях. Различается вероятность их возникновения. Какие осложнения и как часто можно наблюдать при спинальной анестезии или эпидуральной анестезии?

1. Неэффективность обезболивания. Сохранение болевых ощущений при спинальной анестезии наблюдается у 1% пациентов. При эпидуральной это число несколько выше и достигает 5%.
2. Наиболее частое осложнение — это головная боль, носящая достаточно выраженный характер. Механизм возникновения головной боли заключается в излитии спинномозговой жидкости через пункционное отверстие. При спинальной анестезии это осложнение можно наблюдать в 10% случаев. Так как эпидуральная анестезия не затрагивает пространство с ликвором, головная боль в этом случае возникает крайне редко — у 1% пациентов.
3. Крайне редко возникают осложнения неврологического характера — частота их составляет 0,04%. Они заключаются в нарушении двигательной и чувствительной функции спинномозговых нервов. Появляется такое осложнение вследствие скопления крови в оболочечных пространствах.
4. Прекращение сердечной деятельности. Такое осложнение встречается еще реже, чем предыдущее. Большинство случаев заканчивается благополучно, восстановлением нормального ритма.

Особенности проведения спинномозгового обезболивания

Несмотря на схожесть, между эпидуральной и спинальной анестезией есть существенные различия. Например, положение иглы после прокола желтой связки не так важно. Как только игла проходит твердую мозговую оболочку, врач ощущает чувство провала иглы. Катетер при этом виде обезболивания не устанавливается.
При осуществлении прокола необходимо следить за тем, чтобы игла не зашла слишком далеко и не повредила корешки спинного мозга. Подтвердить тот факт, что острие уже вошло в субарахноидальное пространство, можно, если удалить мандрен. При этом из иглы начнет выделяться цереброспинальная жидкость. Если она поступает прерывисто или в недостаточном количестве, то надо немного изменить ее положение путем вращения. После правильной установки иглы приступают к введению анельгизирующих средств. Их дозировка меньше, чем при эпидуральной анестезии.

Главные различия

Несмотря на кажущуюся схожесть этих двух видов анестезии, имеются весьма заметные различия, среди которых можно перечислить следующее:

• Различаются полости в позвоночнике для введения анестетика – это может быть или субарахноидальное или эпидуральное пространство.
• Анестетик воздействует разными путями – в одном случае происходит блокада спинного мозга, в другом – блокируются конечные участки нервов.
• Иглы для прокола отличаются по толщине.
• Имеется разница в быстроте исчезновения болевой и тактильной чувствительности после введения препарата.
• Зафиксирован немного разный процент риска развития осложнений.