Экстрасистолия при грыже диафрагмы

Источник

Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы называют также диафрагмальной грыжей. Она подразумевает смещение анатомических структур. Грыжа может протекать бессимптомно либо выражаться яркими клиническими признаками. В лечении используют и консервативные, и хирургические методы. 

Общая характеристика патологии

Формирование грыжи происходит на фоне смещения в грудную полость абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, кишечных петель. В норме такие структуры должны располагать под диафрагмой.

Диафрагма является разделительной перегородкой между грудной и брюшной полостью. Анатомически она представлена мышцами, а удерживает ее позвоночный столб и ребра. Центральная часть диафрагмы представлена по большей части соединительной тканью. В норме она имеет куполообразную форму.

Отверстие диафрагмы располагается со стороны позвоночника. Оно необходимо для пищевода, но через него могут выпячиваться внутренние органы, что и является грыжей.

Если грыжа формируется выпячиванием части желудка, то работа пищеводного клапана может нарушиться. При этом кислое желудочное содержимое будет попадать в пищевод, что чревато повреждением его слизистой оболочки и развитием различных осложнений.

Классификация

Диафрагмальные грыжи классифицируют по нескольким признакам. Одним из них являются анатомические особенности патологии. По такому принципу выделяют следующие формы болезни:

• Скользящая. Такую грыжу называют также осевой или аксиальной. В этом случае абдоминальная часть пищевода, кардия и дно желудка могут свободно проникать в грудную полость посредством пищеводного отверстия и самостоятельно возвращаться в исходное положение, например, при изменении положения тела. Именно такой тип грыжи диагностируют у большинства пациентов.
• Параэзофагеальная. В этом случае дистальная часть пищевода и кардия расположены под диафрагмой, но часть желудка смещается в грудную полость и находится параэзофагеально – над диафрагмой около грудного отдела пищеводы.
• Смешанная. Такая форма грыжи совмещает предыдущие ее разновидности.
• Короткий пищевод. Данная патология считается аномалией развития и редко выступает в качестве самостоятельного заболевания. Часто короткий пищевод сочетается со скользящей грыжей.

Скользящая грыжа также предполагает несколько разновидностей. Ее классификация основана на смещаемом участке и подразумевает следующие формы:

• кардиальная;
• кардиофундальная;
• субтотальная;
• тотальножелудочная.

Параэзофагеальная грыжа может быть фундальной или антральной. Выделяют также ее врожденную и приобретенную форму.

Диафрагмальные грыжи разделяют также на травматические и нетравматические. Первые могут быть истинными или ложными. Нетравматические грыжи бывают ложными врожденными, истинными слабых зон диафрагмы или атипичной локализации и естественных отверстий диафрагмы.

В зависимости от тяжести течения выделяют три степени диафрагмальной грыжи:

1. I – проникновение абдоминального отдела пищевода в грудную клетку и плотное примыкание желудка к диафрагме.
2. II – нахождение желудка и диафрагмы на одном уровне.
3. II – в грыжевом мешке находится нижний сегмент пищевода и часть желудка.

Причины

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является распространенным диагнозом в гастроэнтерологии. Риск такого заболевания возрастает пропорционально возрасту – если до 40 лет патология встречается у каждого 10 пациента, то после 70 лет этот диагноз ставится более чем в 60% случаев. Наиболее подвержены такому заболеванию женщины.

Возможных причин развития диафрагмальной грыжи очень много:

1. Заболевания, сопровождающиеся слабостью соединительной ткани, в том числе:
   • дивертикулез кишечника;
   • синдром Марфана;
   • варикозное расширение вен.
2. Систематическое или внезапное повышение внутрибрюшного давления до критических показателей:
   • неукротимая рвота;
   • хронический запор;
   • асцит;
   • метеоризм;
   • высокие физические нагрузки;
   • ожирение тяжелой степени;
   • тупые травмы живота;
   • резкие наклоны;
   • беременность (обычно повторная);
   • затяжной и сильный кашель на фоне легочных заболеваний.
3. Нарушенная моторика пищеварительного тракта и гипермоторная дискинезия пищевода:
   • язва желудка и 12-перстной кишки;
   • хронический гастродуоденит;
   • калькулезный холецистит;
   • хронический панкреатит.
4. Рубцово-воспалительная деформация пищевода с последующим его продольным укорочением:
   • рефлюкс-эзофагит;
   • эзофагеальная пептическая язва;
   • ожог – химический, термический.

Выяснение причины возникновения диафрагмальной грыжи является одним из основных моментов при ее диагностике и необходимо для выбора лечебной тактики.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Примерно у половины пациентов наблюдается бессимптомное течение патологии. В трети случаев причиной обращения к врачу выступают признаки сердечных болезней, которые являются осложнением грыжи. Еще у 5% пациентов такая патология диагностируется при инструментальной диагностике по поводу жалоб на расстройство желудка.

Одним из характерных симптомов диафрагмальной грыжи является боль. Местом ее локализации обычно бывает эпигастрий. Болезненные ощущения распространяются по ходу пищевода, могут отдаваться в спине и области между лопатками. В некоторых случаях наблюдаются опоясывающие боли, что придает клинической картине схожесть с панкреатитом.

Нередко диафрагмальная грыжа сопровождается загрудинными болями, вызывающими подозрения на инфаркт миокарда или стенокардию. Примерно в трети случаев нарушается сердечный ритм (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия). Такие проявления болезни нередко принимаются за сердечную патологию, что чревато безуспешным лечением у кардиолога.

К более специфичным признакам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относятся такие:

• боли, возникающие после приема пищи, на фоне физических нагрузок, кашля, метеоризма;
• болезненные ощущения стихают или уходят, если глубоко вдохнуть, отрыгнуть, сменить положение тела, выпить воду, после рвоты;
• боль усиливается, если наклониться вперед;
• ущемление грыжевого мешка сопровождается интенсивными схваткообразными загрудинными болями, которые могут отдаваться в лопатки, сопровождаться тошнотой, рвотой с кровью, одышкой, цианозом, гипотонией, тахикардией.

На фоне диафрагмальной грыжи обычно развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Это подразумевает нарушение пищеварения, сопровождающееся следующими симптомами:

• отрыжка желчью или содержимым желудка;
• горечь во рту;
• отрыжка воздухом;
• срыгивание после недавнего приема пищи;
• регургитация в горизонтальном положении (преимущественно в ночные часы).

При выпячивании в диафрагмальное отверстие верхней части желудка наблюдается следующая клиническая картина:

• изжога после еды, наклона вперед, резкой перемены положения тела;
• болезненные ощущения в нижней трети грудины, подреберье;
• болезненные ощущения в области сердца с иррадиацией в левую лопатку и плечо.

Нельзя игнорировать любые симптомы, которые являются отклонением от нормы. Даже незначительные проявления могут свидетельствовать о серьезных нарушениях в организме. От своевременности их выявления во многом зависит прогноз болезни.

Диагностика

Часто диафрагмальную грыжу выявляют случайно во время обследования по другому поводу. Диагностика основана на инструментальных и лабораторных методах:

• рентген;
• эзофагоскопия;
• эзофагеальная маноскопия;
• гастроскопия;
• pH-метрия – внутрижелудочная, внутрипищеводная;
• анализ кала на скрытую кровь;
• гастрокардиомониторинг;
• эндоскопическая биопсия с последующим исследованием биоптата;
• импедансометрия.

На рентгене о диафрагмальной грыже свидетельствуют следующие признаки:

• пищеводный сфинктер расположен высоко;
• кардия находится над диафрагмой;
• поддиафрагмальный отдел пищевода отсутствует;
• пищевое отверстие диафрагмы расширено в диаметре;
• при исследовании с контрастом в грыже задерживается бариевая взвесь.

Эзофагеальная биопсия необходима для оценки состояния кардиального и глоточно-пищеводного сфинктера, двигательной функции пищевода, эффективности консервативной терапии.

К эндоскопической биопсии прибегают в целях дифференциальной диагностики.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В лечении заболевания выделяют два основных направления – консервативное и хирургическое. Консервативный подход заключается в медикаментозной терапии, соблюдении диеты, физиотерапевтических процедурах.

Медикаментозная терапия

Различные медикаменты применяются при диафрагмальной грыже преимущественно для симптоматического лечения и снижения риска осложнений. С такими целями назначают следующие препараты:

• Антациды. Препараты этой группы применяют для нейтрализации избыточной секреции желудочного сока. Это гидроксид алюминия, магния, карбонат магния, Маалокс, Гелусил.
• H2-блокаторы гистаминовых рецепторов: Ранитидин.
• Холинолитики. Такие препараты назначаются для снижения секреции желудочного сока. Применяют Атропин, Платифиллин.
• Ингибиторы протонного насоса: Пантопразол, Омепразол, Эзопразол. Благодаря этим препаратам снижается выработка соляной кислоты, которая является агрессивной составляющей желудочного сока.
• Спазмолитики: Дротаверин, Папаверин. С помощью таких препаратов устраняют мышечный гипертонус желудка и кишечника, сокращают болевой синдром.
• Обволакивающие средства. Препараты типа Де-Нола или Викаира защищают клетки пищевода и желудка от разрушающего действия соляной кислоты.

Чтобы нейтрализовать желудочный сок, часто прибегают к Алмагелю. Этот препарат является антацидом. Его необходимо пить натощак примерно за полчаса до еды. Прием этого лекарства позволяет снизить риск некоторых осложнений за счет нейтрализации негативного воздействия желудочного сока.

Лекарственные препараты должен назначать лечащий врач. Только специалист может определить, какие медикаменты наиболее эффективны в конкретном случае.

Врач сможет подобрать правильную комбинацию препаратов, определить оптимальную дозировку и схему приема, рассчитать продолжительность терапии. Нередко во время лечения необходимы некоторые коррективы.

Общие рекомендации и диета

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы необходимо скорректировать свой образ жизни и питание. Важно придерживаться следующих рекомендаций:

• нормализовать при необходимости свой вес;
• исключить резкие перемены положения тела, стараться не наклоняться вперед;
• правильно организовать спальное место – изголовье надо приподнять примерно на 15 см;
• исключить физические нагрузки, но придерживаться рекомендованных специалистом упражнений ЛФК;
• нормализовать стул;
• питаться дробно – 6 раз в день;
• последний прием пищи минимум за 3 часа до сна;
• исключить продукты, которые раздражают кишечник;
• перед едой и после нее полезно пить нерафинированное растительное масло – достаточно чайной ложки на прием.

Сократить неприятные проявления болезни и риск осложнений помогает правильное питание. При диафрагмальной грыже из рациона должны быть исключены следующие продукты:

• алкоголь;
• кофе, крепкий чай, газированные напитки;
• соки из кислых фруктов и ягод;
• маринады, копчености, острые приправы;
• жареная, соленая, кислая пища;
• выпечка и свежий хлеб;
• кисломолочная продукция;
• бобовые культуры.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы важно правильно построить свой рацион. Он должен отвечать следующим принципам:

• питание надо основать на быстроусвояемой и обогащенной белками пище, чтобы она не перегружала желудок;
• обязательно механически и термически обрабатывать все продукты;
• пища должна быть жидкой, иметь однородную консистенцию;
• обеспечить достаточный питьевой режим – в день необходимо выпивать 7-8 стаканов воды;
• исключить голодание;
• организовать приемы пищи в одно и то же время и соблюдать равные интервалы между ними;
• порции должны быть небольшими;
• в качестве термической обработки допускается варка, приготовление на пару;
• обязательно употреблять курятину или говядину, рыбу в отварном виде.

При диафрагмальной грыже разрешаются все крупы, но следует исключить рис. Каши должны быть мягкими и разваренными – для этого необходимо увеличить привычное количество воды для их приготовления в 1,5 раза.

Мясо лучше употреблять в виде котлет, тефтелей, из рыбы делать суфле. Некислые фрукты следует запекать и очищать от кожуры.

Диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы может быть скорректирована в соответствии с ее причиной, прочими заболеваниями и индивидуальными особенностями пациента. Некоторые разрешенные диетой продукты могут усугублять изжогу и другие неприятные симптомы, поэтому необходимо их также исключить из питания.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при грыже пищеводного отверстия диафрагмы требуется, если консервативное лечение оказалось неэффективным либо заболевание приобрело осложненную форму. Показанием к операции являются также диспластические изменения слизистой пищевода.

Хирургическое вмешательство требуется примерно каждому десятому человеку с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Удаление грыжи показано в следующих случаях:

• грыжа слишком большого размера, а ее давление отрицательно отражается на сердечной деятельности и функции легких;
• на фоне диафрагмальной грыжи развилась анемия (такое состояние часто является следствием внутреннего кровотечения);
• невозможность коррекции проявлений заболевания с помощью лекарственных препаратов и диеты;
• развитие на фоне грыжи язвенной болезни, эзофагита.

Удаление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть выполнено с помощью лапаротомии или торакотомии. Обе методики позволяют избавиться от грыжи и восстановить функциональность кардия.

Лапаротомия подразумевает трансабдоминальный доступ (через брюшинный проход). В случае торакотомии доступ выполняется со стороны грудной клетки. Такой вариант необходим, когда на фоне диафрагмальной грыжи была поражена сердечная или дыхательная система.

Преимущество трансабдоминальной операции заключается в том, что пациенты переносят ее более легко, что особенно важно в пожилом возрасте, на который приходится большинство случаев такой болезни. После такой операции болезненные ощущения минимальны.

Торакотомия подразумевает выполнение трансторакальной операции (через вскрытие грудной клетки), которая показана при рубцевом процессе, на фоне которого пищевод укоротился и был подтянут кверху. Такое хирургическое вмешательство подразумевает продолжительный реабилитационный период, который может сопровождаться сильными болями. Несмотря на такие недостатки, подобная операция бывает необходима.

Хирургическое вмешательство при грыже пищеводного отверстия диафрагмы может подразумевать следующие варианты:

• ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки;
• фундопликация;
• гастрокардиопексия
• резекция пищевода.

При фундопликации верхнюю часть желудка оборачивают и фиксируют вокруг абдомиального отдела пищевода. Такая операция проводится различными методами, в том числе путем лапароскопии или обеспечения открытого доступа. В любом случае лечение обеспечивает восстановление острого угла между абдоминальным отделом пищевода и желудочным дном, а также исключает рефлюкс – частое осложнение грыжи.

В случае гастрокардиопексии пищевод и желудок фиксируют к поддиафрагмальным структурам, восстанавливая клапанный механизм кардиального отдела желудка.

При резекции пищевода удаляют значительную его часть. Такое вмешательство проводят при появлении образований доброкачественного или злокачественного характера.

В случае грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показанием к этой операции является формирование рубцового стеноза.

Народная медицина

Дополнительно к консервативному лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяют народную медицину. Эффективны следующие ее рецепты:

• Взять в равных пропорциях перечную мяту, мать-и-мачеху и одуванчик в листьях, гусиную лапчатку и обыкновенную шанту (трава) и корень дягиля. Залить столовую ложку сбора полулитром воды и варить 5 минут. После процедить и принимать дважды в день по стакану, делая небольшие глотки. Курс лечения – месяц. После делают перерыв в полмесяца, затем терапию можно повторить.
• Составить сбор из корней алтея и горечавки, пажитника, льняного семени и плодов аниса в равных частях. Измельчить эту смесь в кофемолке и принимать трижды в день по чайной ложке, добавляя мед.
• Для следующего сбора необходим вереск, медицинская примула и акация в цветках, корень дягиля, подорожник, перечная мята и орех в листьях. Запарить столовую ложку сбора стаканом кипятка, оставить под крышкой на 5 минут, после процедить. Принимать в течение дня перед едой. Лечение продолжать минимум 2 недели.
• Измельчить тмин в ступке. Столовую ложку порошка заварить в стакане кипятка и настаивать под крышкой 5 минут. Пить вместо чая трижды в день. Такой напиток хорошо помогает при тошноте, отрыжке и расстройстве пищеварения.
• По такому же рецепту готовят чай из семян аниса, но на стакан кипятка нужно чайную ложку средства. Этот напиток избавляет не только от тошноты и отрыжки, но и снимает спастические боли.
• Измельчить на терке сырую картошку и отжать через марлю сок. Принимать такое средство по трети стакана дважды в день в течение полумесяца.

У народных средств имеются противопоказания, возможна также индивидуальная непереносимость и побочные реакции. Перед применением народных рецептов следует проконсультироваться с лечащим врачом.

Прогноз, осложнения

Прогноз при грыже пищеводного отверстия диафрагмы зависит от ее формы, тяжести, своевременности обнаружения и адекватности лечения. Значение имеют также возраст пациента, сопутствующие заболевания и осложнения.

Диафрагмальная грыжа может спровоцировать следующие осложнения:

• рефлюкс-эзофагит – язвенный, эрозивный, катаральный;
• пептическая язва пищевода;
• желудочное или пищеводное кровотечение;
• рубцовый стеноз пищевода;
• перфорация пищевода;
• ущемление грыжи;
• рефлекторная стенокардия;
• трахеобронхит;
• аспирационная пневмония;
• бронхиальная астма;
• рак пищевода.

В случае хирургического лечения диафрагмальной грыжи риск рецидива болезни минимален.

Профилактика

Специфической профилактики диафрагмальной грыжи нет. В общих профилактических целях необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• правильное питание;
• отсутствие вредных привычек;
• укрепление иммунитета;
• умеренная физиче