Эдуард гуляев грыжа пищевода

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа) – это патологическое состояние, характеризующееся смещением в грудную полость через отверстие в диафрагме определенных внутренних органов из брюшной полости – верхней части желудка, нижнего (абдоминального) отдела пищевода, желчного пузыря, кардии желудка и петель тонкого кишечника.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это нередко встречаемая болезнь, с которой тесно взаимосвязано другое заболевание — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Обе эти патологии являются достаточно распространенными заболеваниями.

В среднем, диафрагмальная грыжа встречаются у 5% всего населения нашей страны. При том факте, что данные заболевания могут приводить к серьезным осложнениям, а также довольно значимо снижают качество жизни пациентов, в аспектах его диагностики еще остаются нерешенные вопросы, особенно в нашей стране, где у врачей нередко бывает ограничен арсенал диагностических методик.

Актуальность проблемы подчеркивает, то что оперативному лечению диафрагмальной грыжи и ГЭРБ посвящен отдельный раздел, называемый антирефлюксной хирургией. Однако и консервативные методы лечения на сегодняшний день изучены достаточно подробно и тоже имеют место в лечении этих болезней. Актуальным вопросом является определение того момента, когда консервативное лечение неэффективно и заболевание следует лечить хирургически. Врачам амбулаторного звена важно осознавать, как вести таких пациентов без операции и после операции.

Чаще всего это связано с ослаблением френо-эзофагеальной связи из-за истончения эластичных волокон и повышения внутрибрюшного давления

Гастроэзофагеальная болезнь и стойких рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод) связан с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера и высокая частота и/или длительность заброса содержимого желудка в пищевод. Все это происходит во время переходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера при которых антирефлюксный барьер между пищеводом и желудком исчезает на 10-15 секунд.

Это связано с высоким градиентом давления между желудком и пищеводом:

• у части больных из-за нарушения эвакуации из желудка;
• у другой части – из-за повышения внутрибрюшного давления.

Виды диафрагмальных грыж

Это заболевание чаще имеет приобретенный характер, но часто обусловлено наследственной предрасположенностью.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы составляет 98% всех диафрагмальных грыж и занимает 2-3 место среди всех гастроэнтерологических болезней.

Врожденные грыжи обусловлены различными пороками внутриутробного развития плода, сопровождаются врожденным укорочением пищевода и достаточно часто сочетаются с эмбриональными пороками других органов и систем. Этот вид грыжи диагностируется сразу после рождения, и требуют незамедлительного хирургического вмешательства.

Приобретенная грыжа пищеводного отверстия развивается в связи с прогрессирующей слабостью, потерей эластичности, атрофией или дистрофическими изменениями связочного аппарата диафрагмы в области пищеводного отверстия.

Исходя из анатомических особенностей, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяют:

• Скользящие.
• Параэзофагеальные.
• Смешанные.

В патологиях этого типа совмещаются проявления двух механизмов: параэзофагеального и аксиального.

Причины развития

Главной причиной формирования диафрагмальной грыжи являются инволютивные изменения связок пищеводного отверстия диафрагмы, поэтому чаще эта патология развивается у лиц пожилого возраста (от 50 до 70% у пациентов старше 65 лет), а также при патологиях с внезапным критическим и/или систематическим повышением внутрибрюшного давления:

• при тяжелом физическом труде с резкими наклонами или подъеме тяжестей;
• при патологиях ЖКТ (хронических запорах, метеоризме, хронических запорах), а также при заболеваниях, которые сопровождаются различными нарушениями моторики (гипермоторных дискинезиях, хроническом гастродуодените, язвенной болезни желудка);
• при беременности;
• при патологиях с выраженным хроническим кашлем (бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезни, эмфиземе легких);
• при ожирении.

Предрасполагающими факторами при формировании диафрагмальной грыжи считаются:

• наследственная слабость связочного аппарата, предрасположенность к формированию грыж (бедренной, белой линии живота, паховых, пупочных);
• заболевания, связанные со слабостью соединительной ткани;
• избыточная масса тела;
• возраст более 50 лет;
• деформации грудной клетки;
• никотиновая зависимость;
• прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
• травмы брюшной полости.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия

У 50% пациентов протекает бессимптомно. Часто эту патологию неожиданно диагностируют при проведении эндоскопических обследований или рентгенографии органов грудной клетки.

Симптомы проявляются при присоединении гастроэзофагеального рефлюкса:

• пищеводные;
• внепищеводные.

Реже симптомы связаны с самой грыжей:

• кардиореспираторные – одышка, тахикардия, нарушения дыхания, цианоз в связи со смещением средостения, чаще после еды;
• схваткообразные боли в эпигастрии или за грудиной из-за повышения внутрибрюшного давления;
• признаки непроходимости кишечника.

Пищеводные симптомы:

• жжение и боль за грудиной, в эпигастрии (верхней части живота) или левом подреберье;
• изжога;
• отрыжка кислым или воздухом, может провоцировать кашель.

Признаки усиливаются после еды, в положении лежа или при наклонах.

Реже возникает чувство затруднения глотания (дисфагия).

Внепищеводные симптомы:

1. Бронхолегочной синдром – хронический кашель, ухудшение течения бронхиальной астмы, легочной фиброз.
2. Отоларингологический синдром – хронический рефлюкс-ларингит, першение в горле, осиплость/потеря голоса, сухой кашель, фарингит, синусит, рецидивирующий отит.
3. Стоматологический – кариес, дентальные эрозии, реже афтозный стоматит.

Лечение диафрагмальной грыжи зависит от размера и течения заболевания – преимущественно используются консервативные методы лечения, но при осложненном течении грыжи и больших размерах используют хирургические методы.

Диагностика

Приоритетными методами диагностики при грыже пищеводного отверстия диафрагмы считаются:

• эзофагогастродуоденоскопия;
• рентгенография пищевода и желудка.

Также при необходимости применяют:

• манометрию пищевода;
• рН-импеданс-метрию;
• компьютерную томографию.

Длительная рН-импеданс-метрию – это “золотой стандарт” выявления патологического гастро-эзофагеального рефлюкса и регистрирует не только заброс кислого содержимого, но и любой жидкости или воздуха.

Осложнения

Основным осложнением ГПОД является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки, которые могут быть выражены в различной степени.

Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

При первых проявлениях ГПОД лечение начинают с консервативных мероприятий. Чаще всего в клинике ГПОД на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита.

По этой причине показано консервативное лечение, направленное в первую очередь на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональный режим питания и диета, дополненная медикаментозной терапией.

Немедикаментозное лечение:

1. Отказ от курения.
2. Снижение массы тела.
3. Избегать переедания.
4. Прекращать прием пищи за 2 часа до сна.
5. Приподнять изголовье кровати.
6. Избегать повышения внутрибрюшного давления.
7. Индивидуальные диетические рекомендации, особенно избегать продуктов, провоцирующих изжогу.
8. Избегать препаратов, снижающих тонус сфинктера пищеводного отверстия.

Лекарственные препараты:

• антациды — блокируют соляную кислоту в желудочном соке;
• H2-антигистаминовые средства — уменьшают количество вырабатываемой соляной кислоты;
• ингибиторы протонного насоса — также снижают выработку соляной кислоты («Омез», «Омепразол», «Гастрозол», «Ранитидин», «Пантопразол»);
• прокинетики — улучшают состояние слизистой желудка и пищевода, оптимизируют их моторику, избавляют от болевых ощущений и тошноты («Мотилак», «Мотилиум», «Метоклопрамид», «Ганатон», «Итомед», «Тримебутин»).
• витамины группы В — ускоряют регенерацию тканей желудка.

Однако единственным радикальным и самым эффективным лечением, устраняющим причины и проявления ГПОД, является хирургическое лечение.

Операция показана и при отсутствии результата или при малой эффективности от проведённой консервативной лекарственной терапии более года.

Хирургическое лечение ГПОД — это низведение желудка в брюшную полость, ликвидация ворот грыжи и выполнение антирефлюксной операции.

От болезней, мучащих годами, россияне могут избавиться совершенно бесплатно и при этом – настолько легко, что начать полноценную жизнь здорового человека можно спустя всего два-три дня. Все, что для этого нужно – оказаться одним из пациентов медицинского центра в Геленджике в руках у ведущих врачей страны.

К постоянной боли в груди, жжению и ежедневной тошноте Галина Федоровская давно привыкла. При ее диагнозе – грыжа в пищеводе – практически вся еда под запретом.

“Все маленькими порциями, переедать нельзя. Мне тяжело наклоняться, я не могу внаклонку ничего делать. Тяжести поднимать, идти быстро не могу”, – рассказала пациентка.

Раньше такой диагноз звучал как приговор – пожизненно соблюдать диету и принимать лекарства или решиться на тяжелую полостную операцию. Но в многопрофильном центре “СОГАЗ” в Геленджике Галине предложили лечение по современной методике, да еще и бесплатно – по полису ОМС. Операцию пациентке провели ведущие российские врачи во время научно-практической конференции.

Операцию проводит бригада опытных хирургов. На все необходимые манипуляции потребуется два часа. За это короткое время врачам удается победить болезнь, которая часто мучит пациентов годами. Сейчас же прогноз – здоровая, полноценная жизнь.

Чтобы избавить от грыжи, врачи делают в животе пациента всего несколько небольших проколов, через них вводят видеокамеру и хирургические инструменты. Основная задача – чтобы вся кислота оставалась в желудке.

“Мы положили несколько швов на это пищеводное отверстие, уменьшили его в размерах, до определенных пределов. После чего перешли к третьему этапу – собственно формированию клапана между пищеводом и желудком с использованием собственных тканей больного”, – объяснил Олег Васнев, врач-хирург, заведующий отделением высокотехнологичной хирургии МКНЦ им. А.С. Логинова.

В особо сложных случаях пациенту ставят искусственный клапан – имплант. За каждым движением хирургов в Геленджике по видеосвязи внимательно наблюдают участники конференции – врачи в Санкт-Петербурге, Москве, Нижнем Новгороде и еще десяти российских городах, Узбекистане и Таджикистане. Среди них – пульмонологи, ЛОРы, терапевты, хирурги – все врачи, которые сталкиваются с разными проявлениями этого заболевания, которое встречается у четверти жителей развитых стран.

“Например, популяция московских жителей предъявляет симптомы рефлюксной болезни до 25 процентов. Питерские жители – до 15%”, – отметил Андрей Обрезан, главный врач ГК “СОГАЗ МЕДИЦИНА”.

Специалисты говорили и о том, как выявлять рефлюксную болезнь. Ведь она часто маскируется под другие проблемы – вызывает боли в сердце, кашель и даже кариес.

“Пациенты эти сложные. Иногда они не находят свой путь сразу к хирургу. Они ходят на консультации между врачами-пульмонологами, кардиологами, гастроэнтерологами, отоларингологами”, – рассказал Евгений Токаренко, заведующий хирургическим отделением ММЦ “СОГАЗ” (Геленджик).

Онлайн-конференции, где врачи со всей России делятся опытом и обучаются на безвозмездной основе, в группе клиник “СОГАЗ МЕДИЦИНА” проводят регулярно. Большинство вмешательств с участием ведущих врачей страны проводится бесплатно для пациентов, то есть по полису ОМС.

“Кроме того, у нас есть федеральные квоты на ряд видов деятельности, в том числе и на общехирургическую. Со всей России к нам приезжают, очень много из Ставропольского края людей сейчас на операции”, – отметил Михаил Шиганов, главный врач ММЦ “СОГАЗ” (Геленджик).

Преимущество современных лапароскопических операций: пациенты быстро возвращаются к нормальной жизни. Уже через два-три дня Галина Федоровская сможет, как давно хотела, прогуляться по набережной Геленджика и поесть любимой черноморской рыбы.