История болезни по хирургии левосторонняя паховая грыжа

Скачать бесплатно историю болезни:
«Левосторонняя паховая грыжа»

Данные расспроса больного.

Общие сведения о больном ( паспортная часть ):
1. Ф.И.О.
2. Возраст:
3. Занимаемая должность:
4. Место постоянного жительства:
5. Дата поступления в клинику:
6. Диагноз направившего учреждения: Левосторонняя паховая грыжа

Жалобы при поступлении в больницу:
На наличие в левой паховой области грыжевидного выпячивания, боли тянущего характера.
История заболевания.
Считает себя больным в течении 1 месяца, когда впервые заметил наличие грыжевидного выпячивания в левой паховой области. Обратился в поликлинику к хирургу. Рекомендовано оперативное лечение.
Перенесенные заболевания.
В детстве перенес ветряную оспу, эпидемический паротит, ангины.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. В 1990 году была проведена операция по поводу синдрома WPW. В настоящее время на диспансерном учете у кардиолога в ЦОКБ.
Данные о наследственности.
Родители умерли. Мать страдала гипертонической болезнью. Отец – перенес острое нарушение мозгового кровообращения. Туберкулезом, алкоголизмом, венерическими заболеваниями, психическими заболеваниями родственники не болеют.
Аллергологический диагноз.
Отмечается непереносимость лекарственных средств:
новокаин
антибиотики группы пенициллинов, сульфаниламиды, левомецитин
пыльца растений
Трансфузионный анамнез.
Был донором в 1993 году.
Гемотрансфузий не было.
История жизни.
Родился в Самарканде. Материально-бытовые условия в детстве были плохими. С 7 лет начал ходить в школу, окончил 10 классов. Получил высшее техническое образование. Во время учебы в институте занимался тяжелой атлетикой, но после операции в 1990 году по поводу синдрома WPW , прекратил. Работать начал с 22 лет. Женат, имеет здоровую дочь 4-х лет. В настоящее время материально-бытовые условия хорошие. Питание хорошее, регулярное. Не курит, алкоголь не употребляет.

Объективное исследование.
Общее состояние – удовлетворительное
Положение больного – активное
Сознание ясное. Выражение лица обычное.
Телосложение правильное, среднее, вес соответствует росту.
Рост 182 см, вес 87 кг. ИМТ=26,3
Кожные покровы телесного цвета, эластичны, умеренной влажности. Сыпи, рубцы, варикозное расширение вен не отмечается.
Слизистые глаз, носа, губ, полости рта – розового цвета, чистые. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно, отеки не выявляются.
Лимфатические узлы подчелюстные, подмышечные, паховые – величиной 3-6 мм, округлой формы, мягко-эластичной консистенции, не спаянные с окружающей клетчаткой, безболезненны при пальпации.
Мышцы развиты, умерено, среднего тонуса, безболезненны при пальпации.
Кости без деформации, безболезненны при пальпации.
Суставы без деформации, безболезненны при пассивных и активных движениях, в полном объеме.

Исследование нервной системы.
Обоняние: вкус, зрение, слух – без выраженных изменений. Речь, координация движений не нарушены.

Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка правильной нормостенической формы: над – и – подключичные рамки выражены средне. Лопатки умеренно прилегают. Реберно-диафрагмальный угол 90 . Патологическое искривление позвоночника не определяется. Дыхание брюшного типа, ритмичное. Число дыханий не превышает 18 в мин. При дыхании движения лопаток, правой и левой половины грудной клетки – симметричные.
При пальпации – грудная кленка эластична, безболезненна, трение плевры не определяется. Голосовое дрожание одинаково симметрично.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук над легочными полями – легочный, симметричный.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
по линиям правого легкого левого легкого
парастернальные V ребро IV ребро
срединно-ключичные VI ребро VI ребро
передние подмышечные VII ребро VII ребро
задние подмышечные VIII ребро VIII ребро
лопаточные IX ребро IX ребро
паравертебральные
( околопозвонковые) X ребро X ребро

Подвижность нижних границ легких по задней подмышечной линии по задней подмышечной линии при форсировании дыхания справа – 6 см, слева – 6 см.
При аускультации дыхание везикулярное. Крепитация, хрипы, шум трения плевры не прослушивается. Бронхофония выражена средне, симметрична.

Органы кровообращения.
При осмотре: область сердца без деформаций. Отмечается умеренная левожелудочковая пульсация в V межреберье (м/р.) по левой срединно-ключичной линии.
При пальпации: левожелудочковый толчок в V м/р по срединно-ключичной линии несколько усилен, шириной 4 см, положительный. Правожелудочковый толчок, патологическая пульсация, сердечное дрожание, ощущение трения перикарда не определяется.
Границы относительной сердечной тупости: правая – 1.0 см вправо от грудины в IV м/р, верхняя – III м/р, левая – 0.5 см влево от левой срединно-ключичной линии в V м/р. Ширина сосудистого пучка – 6 см во II м/р.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая – левый край грудины, верхняя – IV ребро, левая – 1 см вправо от левой границы относительной сердечной тупости.
При ортоперкуссии по Курлову: конфигурация сердца приближается к аортальной, талия подчеркнута. Кардио-диагфрагмальные углы не сглажены.
При аускультации: тоны сердца средней громкости. На верхушке I тон ослаблен, акцент II тона во II м/р справа от грудины,. В положении лежа на левом боку на высоте выдоха над верхушкой сердца прослушивается неотчетливый III тон и тихий нежный протосистолический шум. Во II м/р справа прослушивается тихий, но грубый систолический шум, проводящийся на сонные артерии.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 78 ударов в мин., удовлетворительного наполнения, несколько напряжен, обычный по форме. АД на левом предплечье – 180/100 мм рт.ст., на правом – 170/95 мм рт.ст. АД левой подколенной артерии – 190/110 мм рт.ст. Стенки периферических артерий мягко-эластической консистенции, гладкие, безболезненные.

Органы пищеварения
Язык чистый, влажный. Имеются кариозные зубы, санированы. Глотание не нарушено. Живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики не отмечается.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При сравнительной пальпации: мышцы умеренного тонуса, симметричны. Симптом Менделя, Щеткина – Блюмберга.
При глубокой пальпации: пальпируется сигмовидная; слепая кишка; восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2-3,5 см. тело и пилорический желудка отдел не пальпируется.
Перкуторный звук тимпанический, свободная жидкость не определяется.
При аускультации: перистальтика умеренная, тихая.

Гепатолиенальная система
Печень, селезенка не пальпируются. Правая акромиальная лопаточная точки безболезненны. Френикус-симптом – отрицательный. Размеры печени по данным перкуссии по Курлову: lin – 9 см, II – 8см, III – 7 см.
Размеры селезенки: длинник по 10 ребру – 6 см, поперечник- 4 см. Стул регулярный, без посторонних примесей.

Органы мочевыделения
Область почек без деформаций. Почки, в положении больного лежа, стоя не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Болезненность при поколачивании области почек (симптом Пастернацкого) не выявляется. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется. В левой паховой области определяется патологическое выпячивание размерами 4*9 см, мягко-элстической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, расположено медиально от семенного канатика, наружное паховое кольцо умеренно расширено (до2 см).

Эндокринная система
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется. Патологические глазные симптомы не выявляются. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Status lokalis.
В левой паховой области грыжевидное выпячивание размером 4*9 см. при изменении положения тела (в положении лежа) исчезает (погружается в брюшную область). В брюшной стенке после этого определяется свободное паховое кольцо.
Предварительный диагноз
Левосторонняя паховая грыжа.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови: на АЛТ, АСТ, мочевину, холестерин, общ. белок, билирубин, сахар крови.
4. Микроскопия осадка
5. ЭКГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ:
Ритм синусовый, правильный, отклонение ЭОС влево, ЧСС 60 в мин., признаки гипертрофии левого желудочка. в увеличение зубца R в I, aVL, V5, V6 отведениях, нарастание величины зубца R в отведениях от V4 к V6. Увеличение зубца S и уменьшение зубца R в отведениях: III, V1, V2.

Биохимический анализ:

Показатель Норма Полученные результаты
Билирубин общ. 3,4-22,2 мкмоль/л 18 мкмоль/л
Билирубин непрямой 17,1 мкмоль/л 12 мкмоль/л
Билирубин прямой 0-5,1 мкмоль/л 6 мкмоль/л
АЛТ 1,7-11,3 МЕ/л 0,1МЕ/л
Холестерин Менее 5,2 ммоль/л 4,3 ммоль/л
АСТ 1,7-7,5 МЕ/л 0,1 МЕ/л
Сахар 3,8-6,7 ммоль/л 4,7 ммоль/л
Мочевина 2,5-8,32 ммоль/л 4,3 ммоль/л
Протеин 65-85 г/л 73 г/л

ОАК:

Показатель Норма Полученные результаты
Эритроциты 4,5-5,5*1012/л 4,05*1012/л
Гемоглобин 132-164г/л 144г/л
Цветной показатель 0,85-1,05 1,0
Базофилы 0-1% 1%
Лейкоциты 3,8-9,8*109/л 6,8*109/л
Эозинофилы 0,5-5% 3%
Н. палочкоядерные 1-6% 2%
Н. сегментоядерные 47-72% 65%
Лимфоциты 18-37% 28%
Моноциты 3-11% 4%
СОЭ 1-10мм/ч 4мм/ч
Тромбоциты 180-320*109/л 253*109/л

ОАМ:

Показатель Норма Полученные результаты
Относительная плотность 1,008-1,026 1,021
рН 4,5-8,0 4,7
Эритроциты 0-2 –
Лейкоциты 0-6 2
Цвет мочи Соломенно-желтая Светло-желтый
Общий белок 65-85 г/л 0г/л
Цилиндры – –
Эпителий плоский – 1
Слизь – 1

Клинический диагноз:
левосторонняя паховая грыжа.

Обоснование диагноза
Диагноз левосторонняя паховая грыжа поставлен на основании:
-жалоб: на наличие в левой паховой области грыжевидного выпячивания, болей тянущего характера
-анамнеза: занятия тяжелой атлетикой
-факторов риска: большие физические нагрузки на работе
-объективных данных: размеры грыжевидного выпячивания 4*9 см. при изменении положения тела (в положении лежа) исчезает (погружается в брюшную полость). В брюшной стенке после этого определяется свободное паховое кольцо.

Предоперационный эпикриз.
На операцию на 11.04.05 был направлен больной Рогов И.А. 30 лет, с диагнозом: левосторонняя паховая грыжа.
Диагноз поставлен на основании:
• Жалоб больного на боли в паховой области и на появлении здесь же при малейшей физической нагрузке, в покое выпячивание исчезает;
• Данных анамнеза: впервые выпячивание появилось 1 месяц назад, после тяжелой физической работы.
• Данных объективного исследования: в левой паховой области определяется выпячивание размерами 4*9 см, мягко-элстической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, расположено медиально от семенного канатика, наружное паховое кольцо умеренно расширено (до2 см).
Поставленный диагноз является относительным показателем к операции. Необходимо выполнение плановой операции. Планируется под местной анестезией с элементами нейролептаналгезии выполнить радикальную операцию левосторонней паховой грыжи с пластикой передней и укреплением задней стенки пахового канала.
Степень риска операции и анестезии – II.
Группа крови О (I) Rh (+) положительный.
Согласие больного получено.
Оперируют: хирург –.
Лечащий врач:.

Наличие у больного левосторонней паховой грыжи является показанием для операции – грыжесечения. Согласие на операцию от больного получено. Обследовался в поликлинике и при этом противопоказаний для планового грыжесечения под наркозом не выявлено. О возможных осложнениях во время и после операции больной предупрежден.

Протокол операции:
Дата проведения операции: 11.04.05
Начало:1100
Конец:1150
Хирург: Юдин Н.А.
Обезболивание.
9:20 с целью премедикации в/м назначен Sol. Promedoli 2%-1,0
В/в на столе -атропин 0,7 mg
Dimedroli 1%-0,5мл.
ТВА с НЛА пронофол 600 mg.
Аналгезия – фентанил 0,2mg.
Дыхание воздухом 20 в мин.
ЧСС – 100 в мин.
АД – 130/80 мм.рт.ст.
Длительность анестезии 1 час
Продолжительность операции 40 минут.
Описание операции.
Положение больного на спине. Выполняют разрез кожи длинной 10-12 см. параллельно и на 2 см. выше паховой складки от точки на границе латеральной и средней ее третей до лонного бугорка.
Рассечением подкожно-жировой клетчатки, глубокого листка поверхностной фасции, обнажается апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо .
Через поверхностное паховое кольцо в паховой канал введен желобоватый зонд и по нему вдоль волокон рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота.
Общая влагалищная оболочка семенного канатика с мышечными волокнами m.Cremaster, расположенными поверхнестнее, рассечена вдоль и среди элементов канатика выделена стенка грыжевого мешка.
Найденный участок стенки грыжевого мешка захвачен зажимами и туго, и частью остро выделен весь грыжевой мешок. Выделенный на всем протяжении грыжевой мешок вскрыт между двумя пинцетами ближе ко дну, а затем удлиняем разрез вдоль мешка под контролем зрения.
Внутренности, находящиеся в мешке, вправлены в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом, перевязывают с двух сторон и отсекают. Семенной канатик уложен на место. Производят пластику пахового канала. Рана обрабатывается. Накладывают швы на рану. Наложена асептическая повязка.

Назначения:
На ночь 10.04.05. мезакам 2 табл. Однократно.
Режим палатный
Стол №15
Перевязка
Дыхательная гимнастика
Препараты: Sol.Analgini 50% – 2.0 в/м * 2р.
Sol.Dimedroli 2% – 1.0 мл в день.

Послеоперационный эпикриз.
Больной Рогов Игорь Александрович поступил 10.04.05 с диагнозом левосторонняя паховая грыжа. После проведенного обследования 11.04.05 была проведена операция грыжесечения с пластикой пахового канала.