История болезни по хирургии грыжа диафрагмы
Ïðîâåäåíèå ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè è òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè. Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà è ñîñóäîâ ïàöèåíòà. Îáñëåäîâàíèå ïîëîñòè ðòà è æèâîòà. Ñóòü áèîõèìè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïðè ãðûæå ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ «ÀËÒÀÉÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÀ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ»
Êàôåäðà Îáùåé õèðóðãèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû.ÃÝÐÁ: Äèñòàëüíûé õðîíè÷åñêèé ðåôëþêñ-ýçîôàãèò.
Êóðàòîð:
Ëóêîâà Ò.Ñ.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Ô¸äîðîâ Â.Â.
Áàðíàóë 2015 ã
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î.: Í
Ïîë: Æ Âîçðàñò: 54 ãîäà
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì; 2 äåòåé
Ìåñòî ðàáîòû: ïðîäàâåö â ìàãàçèíå.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó:24.02.15. ã.
Äàòà êóðàöèè: ñ 27.02.15 ïî 13.03.2015
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ï. Ìàëèíîâîå-Îçåðî.
Êåì íàïðàâëåí: Äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð, Àëòàéñêîãî êðàÿ
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû.
Ïðè ïîñòóïëåíèè
ÆÀËÎÁÛ
Ïðè ïîñòóïëåíèè: Íà áîëè çà ãðóäèííîé, èððàäèèðóþùèå â ìåæëîïàòî÷íóþ îáëàñòü; äàâÿùèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïèùè, òÿæåñòü â æèâîòå, îùóùåíèå ïåðåïîëíåíèÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè, òîøíîòó, îòðûæêó âîçäóõîì, ïðèâêóñ êèñëîãî âî ðòó, ñðûãèâàíèå ïðè íàêëîíàõ, ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü â íî÷íîå âðåìÿ ñóòîê.
Íà äåíü êóðàöèè
æàëîáû ñîõðàíåíû.
ANAÅMNESISMORBI
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ îêòÿáðÿ ìåñÿöà 2014ãîäà. Ñíà÷àëà ïîÿâèëàñü áîëü çà ãðóäèíîé äàâÿùåãî õàðàêòåðà ñ èððàäèàöèåé â ìåæëîïàòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî, áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïèùè,. Ïî ïîâîäó äàííûõ æàëîá îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå áûëî íàçíà÷åíî ðåíãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êîòîðîå ïîêàçàëî çàòåìíåíèå â ëåãî÷íîé òêàíèíà íà îñíîâàíèå ÷åãî áûë âûñòàâëåí äèàãíîç ïíåâìîíèÿ, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå. Óëó÷øåíèé íà ôîíå ëå÷åíèÿ íå íàáëþäàëîñü. Áîëüíàÿ áûëà íàïðàâëåíà â Äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð ã. Áàðíàóë íà äèàãíîñòèêó, ãäå è áûë ïîñòàâëåí äàííûé äèàãíîç.
ANAEMNESIS VITAE
Ñîöèàëüíûé àíàìíåç: ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.
Äåòñòâî: ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ â ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: Ðàáîòàåò ïðîäàâöîì â ìàãàçèíå, èíîãäà ïîäíèìàåò òÿæåñòè ïðè ðàçãðóçêå òîâàðà.
Áûòîâîé àíàìíåç: æèâåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå.
Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íà÷àëî ìåíñòðóàöèè â 15 ëåò, ðåãóëÿðíûå, áåçáîëåçíåííûå. Òðè áåðåìåííîñòè: äâîå ðîäîâ, îäèí ìèêðîàáîðò. Êëèìàêñ ñ 45 ëåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.
Ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: òðàíñôóçèè îòðèöàåò.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: êóðåíèå, àëêîãîëü, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí, íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ, ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: íå èìååò, âåíåðè÷åñêèå è ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç è áîëåçíü Áîòêèíà – îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.
Statuspraesenscommunis
Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå: ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
Òåëîñëîæåíèå: ïðîïîðöèîíàëüíîå
Êîíñòèòóöèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
Ïèòàíèå: íîðìàëüíîå.
Ðîñò: 159 Âåñ: 70 ÈÌÒ:22.7
Îñàíêà: ïðÿìàÿ
Èññëåäîâàíèå îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà
Êîæíûå ïîêðîâû
Öâåò: òåëåñíûé
Ýëàñòè÷íîñòü êîæè: ñîõðàíåíà
Èñòîí÷åíèå èëè óïëîòíåíèå êîæè íå îáíàðóæåíî.
Âëàæíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ: óìåðåííàÿ
Ñûïè, ðàñ÷åñîâ, êðîâîïîäòåêîâ íå îáíàðóæåíî.
Íîãòè
Ôîðìà: íîðìàëüíàÿ
Ëîìêîñòü, ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü íå îáíàðóæåíî
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà
Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ:óìåðåííîå (2ñì ïîä ëîïàòêîé)
Îòåêè: îòñóòñòâóþò
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóåìûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åííû
Ïîäêîæíûå âåíû: ìàëîçàìåòíû
Ãîëîâà
Ôîðìà: îâàëüíàÿ
Ðàçìåðû: íîðìîöåôàëèÿ
Ïîëîæåíèå ãîëîâû: ïðÿìîå
Äðîæàíèå è êà÷àíèå (ñèìïòîì Ìþññå): îòðèöàòåëüíûé
Øåÿ
Èñêðèâëåíèå: íå âûÿâëåíî
Ïàëüïàöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû: áåçáîëåçííàÿ
Ëèöî
Âûðàæåíèå ëèöà: æèâîå
Ãëàçíàÿ ùåëü: íå èçìåíåíà
Âåêè: òåëåñíîé îêðàñêè
Ãëàçíîå ÿáëîêî: íîðìàëüíîå
Êîíúþíêòèâà: áëåäíàÿ
Ñêëåðû: áåëûå
Çðà÷êè: ôîðìà-êðóãëàÿ, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ
Íîñ: ôîðìà íîðìàëüíàÿ, èçúÿçâëåíèå êîí÷èêà íîñà îòñóòñòâóåò, êðûëüÿ íîñà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò
Ãóáû: ñèììåòðè÷íû, öâåò ðîçîâûé, âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò, òðåùèíû îòñóòñòâóþò. ñåðäöå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ãðûæà ïèùåâîäíûé
Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò
Îñìîòð
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ: íîðìàëüíàÿ, ïðèïóõëîñòåé, äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî.
Îêðàñêà êîæè íàä ñóñòàâàìè: íå èçìåíåíà
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû: óìåðåííàÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ
Òåìïåðàòóðà íàä ïîâåðõíîñòüþ ñóñòàâà íå èçìåíåíà.
Ñóñòàâíûå øóìû: îòñóòñòâóþò.
Ïåðêóññèÿ
Áåçáîëåçíåííàÿ ïåðêóññèÿ êîñòåé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ
Àñèììåòðèÿ îòñóòñòâóåò
Ýêñêóðñèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíàÿ
Òèï äûõàíèÿ: ñìåøàííûé
×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â îäíó ìèíóòó, ðèòì äûõàíèÿ: 18 â ìèíóòó, ïðàâèëüíûé, óìåðåííîé
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
Ýëàñòè÷íîñòü: õîðîøàÿ
Áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå: íå èçìåíåíî
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ: ñïðàâà – 3 ñì, ñëåâà – 4 ñì.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ñïðàâà – 6 ñì, ñëåâà – 6 ñì.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî âñåì âåðòèêàëüíûì ëèíèÿì ñ îáåèõ ñòîðîí:
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò, áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà è ñîñóäîâ
Ñåðäå÷íûé ãîðá íå îáíàðóæåí, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí, ñèñòîëè÷åñêîå âòÿæåíèå, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ñëåâà íà 2 ñì ëàòåðàëüíåå ãðóäèíû â V ìåæðåáåðüå
Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòðèöàòåëüíûé
Ïóëüñ: íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåííûé, ïîëíûé, áîëüøîé.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ ãðàíèöà: â IV ìåæðåáåðüå, íà 1,5 ñì ëàòåðàëüíåå ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Ëåâàÿ ãðàíèöà: â V ìåæðåáåðüå íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì ìåäèàëüíåå îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà: íà III ðåáðå ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè
Òîíû è èõ õàðàêòåðèñòèêà:
Ñèëà: ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè íå íàðóøåíî,
Òåìáð: íå èçìåíåí,
×àñòîòà: íîðìîêàðäèÿ,
Ðèòì: ïðàâèëüíûé,
Êîëè÷åñòâî òîíîâ: íå èçìåíåíî.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Îñìîòð
 ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèå, ïðèïóõëîñòü, îòåê êîæè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ â íàäëîáêîâîé îáëàñòè: áåçáîëåçíåííà, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî: îòðèöàòåëüíûé.
Status localis:
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Îñìîòð ïîëîñòè ðòà: ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå.
ßçûê âëàæíûé áåç òðåùèí, ñ íåáîëüøèì áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êîâûé ñëîé íå èçìåí¸í.
Îñìîòð æèâîòà: ïëîñêèé, áåç ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé è ðóáöîâ.
Ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïåðèñòàëüòèêà è àíòèïåðèñòàëüòèêà íå âèäíû, ïîäêîæíûå âåíîçíûå àíàñòàìîçû («ãîëîâà ìåäóçû») íå âèäíû.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ:
Áåçáîëåçíåííàÿ, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ, ðàñõîæäåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îáíàðóæåíî. Áðþøíàÿ ñòåíêà íå íàïðÿæåíà.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, áåçáîëåçíåííà, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ äèàìåòðîì îêîëî 2 ñì, ïåðèñòàëüòèêà óìåðåíà. Íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà – ãëàäêàÿ, ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íûé òÿæ äèàìåòðîì îêîëî 2 ñì, ïîäâèæíàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà áåçáîëåçíåííà, ðàñïîëîæåíà â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå óïðóãîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 4 ñì, ñìåùàåòñÿ â ïðåäåëàõ 2-3 ñì. Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïëîòíîãî, ãëàäêîãî, ýëàñòè÷íîãî, áåçáîëåçíåííîãî òÿæà äèàìåòðîì îêîëî 2 ñì, ïîäâèæíàÿ. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïîïåðå÷íî ðàñïîëîæåííîãî öèëèíäðà, óìåðåííî ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè äèàìåòðîì îêîëî 3,5 ñì, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, íå óð÷àùåãî. Æåëóäîê ïàëüïèðóåòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé è ñðåäíåé ìåçîãàñòðàëüíîé îáëàñòè.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì êà÷åëåé îòðèöàòåëüíûé. Æåë÷íûé ïóçûðü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Îðòåðà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ìþññè îòðèöàòåëüíûé.
Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 9 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì.
Ñåëåçåíêà – â ïîëîæåíèè íà ñïèíå (ïî Îáðàçöîâû-Ñòðàæåñêî) è íà ïðàâîì áîêó (ïî Ñàëè) íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Äîïîëíèòåëüíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.
Ïåêóòîðíî: ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòðèöàòåëüíûé. Ãàçà â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.
Àóñêóëüòàòèâíî: øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
4. Ñóòî÷íàÿ ðÍ-ìåòðèÿ.
5. ÓÇÈ
6. Ýíäîñêîïèÿ
7. Ðåíãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Паспортная часть
ФИО: Андрющенко Валентина Алексеевна
Возраст: 5.03. 1950г
Пол: женский
Место работы: пенсионерка
Диагноз направившего учреждения: Гастрит с повышенной кислотообразующей функцией. ГЭРБ.
Дата поступления в больницу:17.04.13
Диагноз при поступлении: Гастрит с повышенной кислотообразующей функцией. ГЭРБ.
Клинический диагноз: Фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводногоотверстия диафрагмы 2 ст. Рефлюкс-эзофагит.
Дата операции:18.04.13
Название операции: Крурорафия, фундопликация по Ниссену.
Исход заболевания:
Жалобы
При поступлении больная предъявляет жалобы на постоянную отрыжку воздухом, чаще в покое, изжогу возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа, дискомфорт в области эпигастрии, чувство голода.История заболевания
Считает себя больной около года когда появились частая отрыжка воздухом и изжога после еды, к врачу не обращалась. Спустя некоторое время отрыжка воздухом беспокоила постоянно, изжога возникала как после еды, так и натощак, присоединились чувство дискомфорта в эпигастрии, спазмы в области желудка, больная обратилась в больницу. После проведенного обследования (ФЭГДС ) былпоставлен диагноз Гастрит с повышенной кислотообразующей функцией. ГЭРБ. Лечилась у гастроэнтеролога больницы Радиоприбор без эффекта.
Больная была направлена в больницу № 7 г. Запорожья с целью обследования, уточнения диагноза и лечения.
История жизни
Родилась 5.03.1950г. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Жилищно-бытовые условия хорошие.
В школу пошла в 7 лет, получила среднее испециальное образование. Трудовую деятельность начала с 22 лет. Рабочий день был нормирован, работа не была связана с какими-либо профессиональными вредностями.
В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный. Беременности две , двое родов . Роды в срок, без особенностей .
Вредных привычек не имеет .
Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , не часто болела ОРЗ . Травм и операцийне было . Гемотрансфузии отрицает . Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли отрицает . В контакте с инфекционными больными не была .
Наследственный анамнез не отягощён .
Аллергические реакции не отмечает .
Настоящее состояние больного (Status praesens objectivus).
Состояние больной удовлетворительное.
Температура тела 36,7oС.
Сознание ясное.
Положение активное.
Выражение лица невыражает каких-либо болезненных процессов.
Рост 156 см , вес 56 кг. Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Эластичность и тургор тканей сохранены. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки в областиугла лопатки около двух сантиметров. Отеков нет.
Лимфатические узлы – затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы развиты умеренно, тонус их сохранен. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.
Кости без патологическихизменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.
Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
Система дыхания
Состояние верхних дыхательных путей
Дыхание свободное, осуществляетсячерез нос, выделений из носа нет. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое. Обе половины грудной…
Источник
Московский Государственный
Медико- Стоматологический Университет
с курсом
эндохирургических технологий
Заведующий кафедрой:
профессор Э.В. Луцевич
Преподаватель:
ассистент А.А. Синьков
История болезни
Куратор:
Дата курации:
25.05.2003
Москва 2003 г.
Паспортные
данные:
Ф.И.О.: | |
Возраст: | 1928 год рождения |
Семейное положение: | замужем |
Образование: | среднее специальное |
Профессия, | Пенсионер |
Место жительства: | |
Поступила в | 10.04.2003 |
Дата операции | 22.04.2003 |
Жалобы при
поступлении:
на боль в левом
эпигастрии и за грудиной, возникающие
после приема пищи, усиливающиеся в
горизонтальном положении и при наклоне
туловища вперед; на изжогу и отрыжку
кислым.
Кроме того,
предъявляла жалобы на боли и ограничение
подвижности в коленных, голеностопных,
плечевых суставах, а так же в мелких
суставах костей рук.
Anamnesis
morbi:
Считает
себя больной более 20 лет, когда стала
отмечать вышеперечисленные жалобы. С
течением времени характер их проявления
нарастал. Тем не менее к врачу по их
поводу не обращалась.
В
феврале 2003 года находилась на стационарном
лечении в терапевтическом отделении
МСЧ №47 по поводу деформирующего
полиостеоартроза, где после проведенного
комплексного обследования была переведена
в I
хирургическое отделение для лечения в
плановом порядке.
Anamnesis
vitae:
Родилась
в 1928 году в семье служащих. В детстве
росла и развивалась правильно, от
сверстников не отставала. Замужем, имеет
2 детей. Отмечает
наличие
генетической предрасположенности к
коронарному атеросклерозу.
Перенесенные
заболевания: ОРВИ, ОРЗ, частые пневмонии.
Вредных привычек не имеет.
Сопутствующие
заболевания: деформирующий полиостеоартроз
с поражением коленных, голеностопных,
плечевых суставов, мелких суставов
костей рук ФН 2-3 ст.; хроническая
железодиффицитная анемия ( в стадию
ремиссии ); артериальная гипертензия 2
ступени 1 степени; ИБС, стенокардия
напряжения 2 функциональный класс, НК-
1 ст.
1986 году перенесла
операцию по поводу катаракты обоих
глаз.
Аллергологический
анамнез не отягощен.
Status
praesens:
Общее
состояние больной удовлетворительное,
сознание ясное, положение активное.
Конституция нормостеническая, осанка
сутуловатая, походка медленная. Рост
174 см. Вес 70 кг. tо
тела 36,6. Кожа и слизистые обычного цвета.
Выявляется деформация коленных,
голеностопных, плечевых суставов, мелких
суставов костей рук.
Дыхательная
система:
Конституция
нормостеническая, межреберные промежутки
сглаженные, грудная клетка симметрична.
Искривления позвоночника нет. Границы
легких не изменены, перкуторный звук
легочный, аускультативно определяется
везикулярное дыхание над всей поверхностью
легких.
Сердечно-
сосудистая система:
Границы
сердца расширены влево. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный. Шумы
отсутствуют. ЧСС= 80 в 1 мин. АД 130/80.
Система
органов пищеварения:
Язык
влажный, обложен белесоватым налетом
по всей поверхности. Живот не вздут,
симметричный, равномерно участвует в
акте дыхания; мягкий, болезненный в
эпигастрии. Печень, желчный пузырь и
селезенка не пальпируется. Размеры
печени: 9-9-8 см.
Система
органов мочеотделения:
Дизурических
расстройств нет. Симптом Пастернацкого
отрицателен с обеих сторон.
Предварительный
диагноз:
Скользящая
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
План
обследования:
Общий
анализ кровиОбщий
анализ мочиБиохимический
анализ кровиКоагулограмма
ЭКГ
Рентгеноконтрастное
исследование пищеводно- гастрального
переходаЭзофагогастродуоденоскопия
Консультация
терапевтаRW
ВИЧ
Данные
лабораторных и инструментальных методов
обследования:
Соседние файлы в предмете Хирургия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Äèàôðàãìàëüíûå ãðûæè
Ïîä äèàôðàãìàëüíîé ãðûæåé ïîíèìàþò ïåðåìåùåíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè â ãðóäíóþ ÷åðåç åñòåñòâåííûå èëè ïàòîëîãè÷åñêèå îòâåðñòèÿ èëè ñëàáûå çîíû â ãðóäîáðþøíîé ïðåãðàäå. Äèàôðàãìàëüíûå ãðûæè ÿâëÿþòñÿ èñòèííûìè, åñëè ñîäåðæàò âåñü êîìïëåêñ òàêèõ îáÿçàòåëüíûõ êîìïîíåíòîâ, êàê ãðûæåâûé ìåøîê, ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå è ãðûæåâûå âîðîòà. Ïðè îòñóòñòâèè ãðûæåâîãî ìåøêà èõ íàçûâàþò Ëîæíûìè.
Ïî ïðîèñõîæäåíèþ ãðûæè äèàôðàãìû äåëÿò íà òðàâìàòè÷åñêèå, êîòîðûå âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå îòêðûòîé èëè çàêðûòîé òðàâìû, è íåòðàâìàòè÷åñêèå. Ñðåäè ïîñëåäíèõ âûäåëÿþò ëîæíûå âðîæäåííûå ãðûæè, îáðàçóþùèåñÿ âñëåäñòâèå íåçàðàùåíèÿ ñîîáùåíèé ìåæäó áðþøíîé è ãðóäíîé ïîëîñòÿìè, èñòèííûå ãðûæè ñëàáûõ çîí äèàôðàãìû, ãðûæè åñòåñòâåííûõ îòâåðñòèé äèàôðàãìû è ãðûæè àòèïè÷íîé ëîêàëèçàöèè.
Èñòèííûå ãðûæè ñëàáûõ çîí äèàôðàãìû âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøèííîãî äàâëåíèÿ è âûõîæäåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç ãðóäèííîðåáåðíûé (ãðûæà ËàððåÿÌîðãàíüè) èëè ïîÿñíè÷íîðåáåðíûé (ãðûæà Áîõäàëåêà) òðåóãîëüíèê.  îáëàñòè óêàçàííûõ òðåóãîëüíèêîâ íå èìååòñÿ ìûøö, à äèàôðàãìà ïðåäñòàâëåíà ëèøü ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé ïëàñòèíêîé, ê êîòîðîé ïðèëåãàþò ïëåâðà è áðþøèíà. Ãðûæè ìîãóò âîçíèêàòü â îáëàñòè ñëàáîðàçâèòîãî ãðóäèííîãî îòäåëà äèàôðàãìû (ðåòðîñòåðíàëüíûå ãðûæè).
Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû. Îíè èçëàãàþòñÿ â ðàçäåëå Ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.
Ïðè äèàôðàãìàëüíîé ãðûæå ìîæíî âûäåëèòü òðè ãðóïïû ñèìïòîìîâ, êîòîðûå îáóñëîâëåíû íàðóøåíèåì ôóíêöèè îðãàíîâ äûõàíèÿ èççà ñäàâëåíèÿ ëåãêîãî íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ è ñìåùåíèÿ ñðåäîñòåíèÿ, ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà âñëåäñòâèå ïåðåìåùåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè â ïëåâðàëüíóþ è ðàññòðîéñòâîì äåÿòåëüíîñòè ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû â ðåçóëüòàòå ñìåùåíèÿ ñåðäöà, êðóïíûõ ñîñóäîâ. Íàèáîëåå ÷àñòûìè ñèìïòîìàìè äèàôðàãìàëüíîé ãðûæè ÿâëÿþòñÿ áîëü, ÷óâñòâî òÿæåñòè â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, îäûøêà^ ñåðäöåáèåíèå, êîòîðûå óñèëèâàþòñÿ ïîñëå åäû. Ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ çàâèñÿò îò ñòåïåíè íàïîëíåíèÿ ïåðåìåùåííûõ îðãàíîâ â ãðóäíóþ ïîëîñòü, èõ ïåðåãèáà è ñäàâëåíèÿ, âûðàæåííîñòè êîëëàïñà ëåãêîãî è ñìåùåíèÿ ñðåäîñòåíèÿ, ôîðìû è ðàçìåðîâ ãðûæåâûõ âîðîò. Íåðåäêî â îáëàñòè ãðóäíîé êëåòêè íà ñòîðîíå ãðûæè îïðåäåëÿþòñÿ áóëüêàíüå è óð÷àíèå. Ïîñëå åäû ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ðâîòà, êîòîðàÿ ïðèíîñèò îáëåã÷åíèå. Ðåçêî óõóäøàåòñÿ ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ïðè âîçíèêíîâåíèè óùåìëåíèÿ äèàôðàãìàëüíîé ãðûæè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïîÿâëÿþòñÿ ðåçêèå áîëè â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè è ñîîòâåòñòâóþùåé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Åñëè óùåìëåííûì îðãàíîì ÿâëÿåòñÿ æåëóäîê, íàáëþäàåòñÿ ðâîòà êîôåéíîé ãóùåé. Ïðè îòñóòñòâèè ñâîåâðåìåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà íàñòóïàþò íåêðîç è ïåðôîðàöèÿ ñòåíêè ïîëîãî îðãàíà ñ ðàçâèòèåì ïèîïíåâìîòîðàêñà.
Äèàãíîñòèêà.
Íà âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ äèàôðàãìàëüíîé ãðûæè óêàçûâàþò ïåðåíåñåííàÿ òðàâìà, íàëè÷èå ðóáöîâ â îáëàñòè ãðóäíîé è áðþøíîé ñòåíîê, îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ãðóäíîé êëåòêè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ñãëàæèâàíèå ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ. Ïðè äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèõ ãðüãæàõ ñ áîëüøèì äèàìåòðîì èõ âîðîò îïðåäåëÿåòñÿ çàïàäåíèå æèâîòà â ñâÿçè ñ ïåðåìåùåíèåì â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè áðþøíûõ îðãàíîâ. Âî âðåìÿ ïåðêóññèè íàä ñîîòâåòñòâóþùåé ñòîðîíîé ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåííîòèìïàíè÷åñêèé çâóê, à ïðè àóñêóëüòàöèè íà ôîíå îñëàáëåííîãî äûõàíèÿ (èëè åãî îòñóòñòâèÿ) âûÿâëÿþòñÿ êèøå÷íûå øóìû èëè øóì ïëåñêà.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. Ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîñêîïèè â ñëó÷àå ïåðåìåùåíèÿ æåëóäêà â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü îïðåäåëÿåòñÿ ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü æèäêîñòè ñëåâà, ïîäíèìàþùèéñÿ ïðè ïðèåìå æèäêîñòè. Ïîäîáíóþ êàðòèíó èíîãäà ïóòàþò ñ òàêîâîé ïðè ãèäðîãåìîïèîïíåâìîòîðàêñå è íåîïðàâäàííî ïðîèçâîäÿò ïóíêöèþ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, à èíîãäà è äðåíèðîâàíèå åå. Ïðè âûïàäåíèè ïåòåëü òîíêîãî êèøå÷íèêà íà ôîíå äèôôóçíîãî çàòåìíåíèÿ ëåãî÷íîãî ïîëÿ îòìå÷àþòñÿ îòäåëüíûå çîíû ïðîñâåòëåíèÿ. Î íàëè÷èè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè êèøêè ñâèäåòåëüñòâóåò ãàóñòðàöèÿ. Ïåðåìåùåíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè ñîïðîâîæäàåòñÿ çàòåìíåíèåì ñîîòâåòñòâóþùåãî îòäåëà ëåãî÷íîãî ïîëÿ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîñêîïèè ìîãóò êî èòåðèðîâàòüñÿ êóïîë äèàôðàãìû è ðàñïîëîæåííûå âûøå íåãî îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè. Äëÿ óòî÷íåíèÿ âîçìîæíîñòè ïåðåìåùåíèÿ â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü æåëóäêà ïðîèçâîäÿò åãî çîíäèðîâàíèå, ïðè ýòîì â ñëó÷àå ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà ðåíòãåíîêîíòðàñòíûé çîíä îïðåäåëÿåòñÿ âûøå äèàôðàãìû.
Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíî ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà (ðåíòãåíîñêîïèÿ æåëóäêà, èððèãîñêîïèÿ, èððèãîãðàôèÿ). Îíî ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü îðãàí, êîòîðûé ïåðåìåñòèëñÿ â ãðóäíóþ ïîëîñòü, óòî÷íèòü ëîêàëèçàöèþ è ðàçìåðû ãðûæåâûõ âîðîò. Íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó, ÷òî â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ìîãóò îäíîâðåìåííî íàõîäèòüñÿ ðàçëè÷íûå ïîëûå îðãàíû (æåëóäîê, òîíêèé è òîëñòûé êèøå÷íèê). Ñ ó÷åòîì ýòîãî ïðîâîäèòñÿ ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå.
Âàæíîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò òàêæå ôèáðîýçîôàãîãàñòðîñêîïèÿ ïðè ïåðåìåùåíèè â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü æåëóäêà.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.
Ïðîâîäèòñÿ ñ çàáîëåâàíèÿìè æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà, äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåì. Äèàãíîñòè÷åñêèå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ïðè óùåìëåííûõ äèàôðàãìàëüíûõ ãðûæàõ, òàê êàê ñèìïòîìàòèêà ïðè ýòîì ìîæåò ìàíèôåñòèðîâàòü êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó “îñòðîãî” æèâîòà èëè ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Ñîìíåíèÿ ðàçðåøàåò êâàëèôèöèðîâàííî ïðîâåäåííîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Ëå÷åíèå.
Äèàôðàãìàëüíûå ãðûæè ñëóæàò ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè â ñâÿçè ñ âîçìîæíîñòüþ èõ óùåìëåíèÿ. Âûáîð äîñòóïà çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè ãðûæè, åå ðàçìåðîâ, îñîáåííîñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Âåðõíåñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ ïðèìåíÿåòñÿ ïðè ïàðàñòåðíàëüíûõ ãðûæàõ. Ïðè ãðûæàõ äðóãèõ ëîêàëèçàöèé èñïîëüçóþò òðàíñòîðàêàëüíûé äîñòóï.  òî æå âðåìÿ ïðè ãðûæàõ Áîõäàëåêà äåôåêò äèàôðàãìû ìîæíî óøèòü òðàíñàáäîìèíàëüíî. Âàæíûì ìîìåíòîì îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ òùàòåëüíàÿ ìîáèëèçàöèÿ ïåðåìåùåííûõ îðãàíîâ è íèçâåäåíèå èõ â áðþøíóþ ïîëîñòü. Íà ýòîì ýòàïå ïðèõîäèòñÿ ðàçäåëÿòü ìíîãî÷èñëåííûå ñðàùåíèÿ ìåæäó âûïàâøèìè îðãàíàìè, ãðóäíîé ñòåíêîé, ãðûæåâûìè âîðîòàìè. Ïîñëå ýòîãî íåîáõîäèìî óøèòü äåôåêò äèàôðàãìû, ñòàðàÿñü ïðè âîçìîæíîñòè ñîçäàòü äóáëèêàòóðó. Ïðè áîëüøèõ ðàçìåðàõ äåôåêòà èñïîëüçóþò ïðîòåçû èç êàïðîíà, íåéëîíà, òåôëîíà è äð.
Ïðè óùåìëåííûõ äèàôðàãìàëüíûõ ãðûæàõ ïðèìåíÿþò òðàíñòîðàêàëüíûé äîñòóï. Ðàññåêàþò óùåìëÿþùåå êîëüöî è îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå âûïàâøåãî îðãàíà. Ïðè ñîõðàíåíèè æèçíåñïîñîáíîñòè åãî ïåðåìåùàþò â áðþøíóþ ïîëîñòü, â ñëó÷àå íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé ïðîèçâîäÿò ðåçåêöèþ, à ïðè íåêðîçå æåëóäêà ãàñòðýêòîìèþ. Ïîñëå ýòîãî âîññòàíàâëèâàþò öåëîñòíîñòü äèàôðàãìû.
Источник
