Истинные грыжи слабых зон диафрагмы
ПАРАСТеРнАЛЬНЫЕ ГРыжИ.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.
Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко, они составляют от 2 до
6% всех диафрагмальных грыж.
Большая группа авторов называет их грыжей Морганьи, который впервые описал
ее в 1761 г. У больного, которого наблюдал Морганьи, грыжа выходила через
правую грудино-реберную щель. Не меньшее распространение получило название
“грыжа Ларрея” в честь выдающегося французского хирурга, который в 1824 г.
использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и описал этот
подход в 1829 г.
Вопрос о приоритете описания этого вида диафрагмальных грыж до сих пор
остается спорным. Поэтому для обозначения истинных диафрагмальных грыж,
развивающихся около грудины, более обоснованным является термин
“парастернальные грыжи диафрагмы”. Парастернальные грыжи, в зависимости от
точной локализации грыжевых ворот, подразделяются на ретрокостостернальные и
ретростернальные.
К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость
через грудино-реберный треугольник. При этой патологии имеется грыжевой мешок,
выступающий в плевральную полость соответствующей стороны и состоящий из
брюшины и плевры с более или менее выраженной прослойкой соединительной и
жировой ткани между ними. Ретрокостостернальные грыжи обычно располагаются
справа от грудины. По данным Б.В. Петровского и соавторов (1965)
правосторонняя грыжа встречается чаще в 10-12 раз, чем левосторонняя.
Преобладание правосторонних парастернальных грыж может быть объяснено
неодинаковым отношением перикарда и сердца к правому и левому грудино-
реберному треугольникам. В то время как большая часть левого грудино-
реберного треугольника прикрыта сердцем, расположенным больше влево от
срединной линии, правый треугольник остается менее “защищенным” им, благодаря
чему присасывающее действие грудной полости в этом отделе диафрагмы более
выражено.
К парастернальным грыжам, наряду с ретрокостостернальными, выходящими через
грудино-реберный треугольник, мы относим и ретростернальные грыжи,
развитие которых связано с врожденным отсутствием или недоразвитием мышечного
слоя грудинной части диафpaгмы. Они представляют собой истинные грыжи с мешком,
расположенным в переднем средостении непосредственно за грудиной спереди от
перикарда. При значительных размерах грыжи мешок обычно смещается в сторону от
средней линии, выпячиваясь в плевральную полость, чаще правую.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Клинические проявления парастернальных грыж зависят в первую очередь от
характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их
сдавления в грыжевых воротах. Кроме того, при значительных размерах грыжи
возникают симптомы, связанные со сдавлением и смещением органов грудной
клетки. В то же время нередки наблюдения, когда грыжа, даже весьма
значительная по рамерам, остается абсолютно бессимптомной и случайно
обнаруживается при рентгенологическом исследовании.
Иногда под влиянием тяжелого физического труда, травмы, беременности и родов
или значительной прибавки в весе, т.е. при самых разнообразных состояниях,
ведущих к повышению внутрибрюшного давления, грыжа, длительное время не
дававшая никаких симптомов, начинает вызывать ряд неприятных ощущений.
В литературе имеются указания, что в 10—15% случаев они могут давать ущемление.
При развития ущемления возникают симптомы, характерные для странгуляционной
кишечной непроходимости, по поводу которой большинство больных подвергается
экстренной лапаротомии, причем правильный диагноз устанавливают только во
время операции.
Клиническая диагностика парастернальных грыж представляет значительные
трудности, поскольку жалобы больных не являются характерными только для этого
заболевания, а данные, полученные при объективном обследовании, чаще всего
скудны.
Рентгенодиагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж
сравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа брюшной
полости.
При простой обзорной рентгенографии обнаруживается округлая или овальная
ячеистая с отдельными просветлениями тень в области правого
кардио-диафрагмального угла. Ее интенсивность несколько меньше, чем
интенсивность тени прилежавших к ней печени и сердца, причем величина и число
просветлений могут меняться в зависимости от степени наполнения кишечника
(“симптом изменчивости” рентгенологической картины). В отдельных случаях в этой
области можно видеть и более крупные скопления газа над диафрагмой и типичную
для толстого кишечника гаустрацию.
В боковой проекции ячеистое затемнение располагается сразу кзади от
передней грудной стенки и обычно накладывается на тень сердца.
Контрастное исследование желудка в ряде случаев позволяет установить,
что в наддиафрагмальное пространство переместилась часть желудка, который при
профильном исследовании в отличие от грыжи пищеводного отверстия расположен не
в заднем, а в переднем средостении непосредственно за грудиной.
При исследовании через 24 часа после приема контраста внутрь (или при
ирригоскопии) при грыжах, содержащих петлю толстой кишки, последняя видна в
наддиафрагмальном пространстве справа от грудины, причем обычно отмечается
отчетливое сдавление обоих ее колен соответственно месту прохождения через
диафрагму (“симптом сдавления” или “обтекания”).
Значительно более трудна диагностика правосторонних ретрокостостернальных
грыж, содержащих только один сальник. Косвенным признаком, позволяющим
заподозрить наличие сальниковой ретрокостостернальной грыжи, является перегиб
средней части поперечной ободочной кишки в виде буквы “л”, причем вершина ее
направлена в сторону гомогенной округлой тени, расположенной над диафрагмой.
Наиболее ценным диагностическим методом является пневмоперитонеум, при
котором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, расположенный над
диафрагмой, причем на фоне газа в ряде случаев можно отметить более
контрастную тень сальника. Меньшее диагностическое значение имеет
пневмоперитонеум при обширных сращениях сальника с грыжевыми воротами, когда
воздух не проникает в грыжевой мешок. Но и в этих случаях на фоне воздуха
может выявляться тень сальника, подходящего к грыжевым воротам.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Показания к операции.
По данным Б.В. Петровского большинство современных хирургов являются
сторонниками оперативного лечения парастернальных грыж, содержащих органы
брюшной полости.
Риск вмешательства по поводу неосложненной грыжи при современном уровне
развития хирургии ничтожен, в то же время он резко возрастает при
возникновении ущемления. Само собой разумеется, что окончательно вопрос об
операции решается только после всестороннего клинического обследования
больных, позволяющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству.
Выбор доступа.
Вопрос о выборе доступа при операциях по поводу парастернальных грыж
дискутируется до настоящего времени.
При уверенности в диагнозе парастернальной грыжи предпочтительно пользоваться
а6доминальным доступом. Трансабдоминальный подход является не только менее
травматичным, но и значительно более удобным доступом. Грыжевые ворота
оказываются расположенными непосредственно у верхнего края срединного
лапаротомного разреза. При этом создаются лучшие условия для осмотра области
как правого, так и левого грудино-реберных треугольников, что имеет большое
практическое значение в связи с возможностью двусторонней локализации грыжи.
Трансторакальный же подход может быть рекомендован лишь в следующих редких
случаях:
1) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов
грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется возможность
выполнить оба вмешательства из одного доступа);
2) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа;
3) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии
выраженных сращений в грыжевом мешке.
Поскольку при ущемлении парастернальной грыжи возникают признаки острого
живота (кишечной непроходимости), подавляющее большинство этих больных
подвергается экстренной лапаротомии, при которой, как правило, после
рассечения грыжевых ворот удается низвести ущемленные органы в брюшную
полость.
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту:
Источник
Оглавление:
- Общие сведения
- Причины заболевания
- Симптомы
- Диагностика
- Осложнения
- Лечение
Общие сведения
Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение органов из брюшной полости в грудную через естественное или патологическое отверстие в диафрагме. Диафрагма – это мышечная пластина, которая располагается между брюшной и грудной полостями тела. Функция диафрагмы с одной стороны заключается в разграничении названных полостей, с другой – диафрагма является дыхательной мышцей, играющей активную роль в процессе дыхания.
Диафрагмальные грыжи представляют собой целую группу заболеваний. Различные ее виды существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу.
Диафрагмальные грыжи разделают на травматические и нетравматические. Травматические грыжи связаны с повреждением диафрагмы, которые могут произойти в результате ранения, падения с высоты или сдавления живота при автодорожных и иных травмах. В большинстве случаев травматические грыжи сочетаются с повреждениями нескольких органов. Лечение только оперативное, проводится по неотложным показаниям.
Среди нетравматических грыж выделяют следующие разновидности:
- грыжи естественных отверстий диафрагмы, т.е. отверстий через которые в норме из одной полости в другую проникает пищевод, аорта, а также другие сосуды и нервы;
- ложные врожденные грыжи (пороки развития, при которых происходит незаращение существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и, брюшной полостями, такие грыжи обнаруживаются как правило в грудном возрасте и требуют оперативного вмешательства);
- истинные грыжи слабых зон диафрагмы (местом возникновения этих грыж являются так называемые «слабые пространства» диафрагмы, т.е. места в которых диафрагма тоньше и менее прочная).
Наиболее распространенными из всех перечисленных заболеваний являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний органов пищеварения занимают 3-е место по частоте после язвенной и желчнокаменной болезней. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.
Причины заболевания
Факторы, которые приводят к развитию диафрагмальных грыж можно разделить на предрасполагающие и производящие.
К предрасполагающим факторам относятся: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, травматические повреждения диафрагмы, дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата и др.
Производящими (реализующими) факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи и регулярное переедание.
Симптомы
Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. Симптомы зависят от того какие органы были вовлечены в патологический процесс.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмыбольные жалуются на изжогу, отрыжку, боли в верхней части живота, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приема пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. У некоторых больных после еды возникает рвота, приносящая облегчение. Характерными симптомами являются ощущаемые больными звуки «бульканья и урчания» в грудной клетке.
Диагностика
Заподозрить наличие у пациента диафрагмальной грыжи может врач-терапевт на основании расспроса и осмотра. Для уточнения диагноза проводят рентгеноконтрастное исследование (перед исследованием пациенту предлагают выпить безвредное для организма контрастное вещество – бариевую взвесь) и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).
Осложнения
Скользящие грыжи пищеводного отверстия чаще всего осложняются рефлюкс-эзофагитом и воспалительными заболеваниями пищевода (эзофагит, язва пищевода), связанными с постоянным воздействием на его слизистую оболочку кислого содержимого желудка.
Наиболее опасным осложнением диафрагмальных грыж является ущемление. Причиной его развития может явиться любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, кашель, переедание). При ущемлении внезапно возникают боли в верхней части живота и в левой половине груди, может быть рвота, задержка стула и др. При ущемлении диафрагмальной грыжи оперативное вмешательство носит неотложный характер.
Лечение
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не подвержены ущемлению и в большинстве случаев на требуют оперативного вмешательства. Назначается механически и химически щадящая диета с дробным питанием небольшими порциями, препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого. Пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы противопоказаны тяжелая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрюшное давление.
Остальные виды диафрагмальных грыж, как правило, являются показанием к оперативному лечению.
Источник
Общие сведения
Диафрагма — это мышечная пластина, которая располагается между брюшной и грудной полостями тела. Функция диафрагмы с одной стороны заключается в разграничении названных полостей, с другой — диафрагма является дыхательной мышцей, играющей активную роль в процессе дыхания.
Диафрагмальные грыжи представляют собой целую группу заболеваний. Различные ее виды существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу.
Диафрагмальные грыжи разделают на травматические и нетравматические. Травматические грыжи связаны с повреждением диафрагмы, которые могут произойти в результате ранения, падения с высоты или сдавления живота при автодорожных и иных травмах. В большинстве случаев травматические грыжи сочетаются с повреждениями нескольких органов. Лечение только оперативное, проводится по неотложным показаниям.
Среди нетравматических грыж выделяют следующие разновидности:
- грыжи естественных отверстий диафрагмы, т.е. отверстий через которые в норме из одной полости в другую проникает пищевод, аорта, а также другие сосуды и нервы;
- ложные врожденные грыжи (пороки развития, при которых происходит незаращение существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и, брюшной полостями, такие грыжи обнаруживаются как правило в грудном возрасте и требуют оперативного вмешательства);
- истинные грыжи слабых зон диафрагмы (местом возникновения этих грыж являются так называемые «слабые пространства» диафрагмы, т.е. места в которых диафрагма тоньше и менее прочная).
Наиболее распространенными из всех перечисленных заболеваний являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний органов пищеварения занимают 3-е место по частоте после язвенной и желчнокаменной болезней.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.
Причины заболевания
Факторы, которые приводят к развитию диафрагмальных грыж можно разделить на предрасполагающие и производящие.
К предрасполагающим факторам относятся: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, травматические повреждения диафрагмы, дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата и др.
Производящими (реализующими) факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи и регулярное переедание.
Симптомы
Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. Симптомы зависят от того какие органы были вовлечены в патологический процесс.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы больные жалуются на изжогу, отрыжку, боли в верхней части живота, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приема пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. У некоторых больных после еды возникает рвота, приносящая облегчение. Характерными симптомами являются ощущаемые больными звуки «бульканья и урчания» в грудной клетке.
Диагностика
Заподозрить наличие у пациента диафрагмальной грыжи может врач-терапевт на основании расспроса и осмотра. Для уточнения диагноза проводят рентгеноконтрастное исследование (перед исследованием пациенту предлагают выпить безвредное для организма контрастное вещество бариевую взвесь) и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).
Осложнения
Скользящие грыжи пищеводного отверстия чаще всего осложняются рефлюкс-эзофагитом и воспалительными заболеваниями пищевода (эзофагит, язва пищевода), связанными с постоянным воздействием на его слизистую оболочку кислого содержимого желудка.
Наиболее опасным осложнением диафрагмальных грыж является ущемление. Причиной его развития может явиться любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, кашель, переедание). При ущемлении внезапно возникают боли в верхней части живота и в левой половине груди, может быть рвота, задержка стула и др. При ущемлении диафрагмальной грыжи оперативное вмешательство носит неотложный характер.
Лечение
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не подвержены ущемлению и в большинстве случаев не требуют оперативного вмешательства. Назначается механически и химически щадящая диета с дробным питанием небольшими порциями, препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого. Пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы противопоказаны тяжелая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрюшное давление.
Остальные виды диафрагмальных грыж, как правило, являются показанием к оперативному лечению.
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Источник