Холодноплазменное удаление межпозвоночной грыжи

Зачастую люди, страдающие болями в позвоночнике, обращаются за медицинской помощью лишь тогда, когда уже сформируется какое-то необратимое состояние — например, грыжа межпозвоночного диска — простая или секвестрированная.

Тогда медикаментозная терапия становится малоэффективной, и приходится применять оперативное вмешательство.

Один из современных эффективных видов подобного лечения — «холодноплазменная нуклеопластика». Метод непрерывно совершенствуется, позволяя минимизировать возможные осложнения, сократить послеоперационный период.

Что это такое? ↑

Этим термином называют группу оперативных вмешательств, при которых быстро, с минимальной травматичностью, удаляется часть вещества межпозвоночного диска, имеющее название «пульпозное ядро» (по латыни этот участок называется «нуклеус», отсюда и часть термина – «нуклео – пластика»).

Слово «холодноплазменная» означает, что производиться пластика пульпозного ядра будет с помощью холодной плазмы.

Также данная группа оперативных вмешательств называется «коблация» (это – компиляция двух английских слов «cold» и «ablation», что означает «разрушение с помощью холода»).

Разработали метод два американских ученых — Хира Таплийял и Фил Эггерс в еще 1980 году. С тех пор данный вид лечения очень широко применяется в клиниках США, Израиля, Западной Европы.

Суть метода ↑

Нуклеопластика, или коблация, используется для того, чтобы, удалив часть разрушенного пульпозного ядра, уменьшить давление межпозвоночного диска на окружающие ткани.

Так перестают страдать нервные корешки, выходящие из отверстий между поперечными отростками позвонков, купируется болевой синдром.

Сам метод заключается в следующем: диск разрушается биполярным электродом, который генерирует холодноплазменную энергию в процессе коблации.

Фото: генератор холодной плазмы

Проще говоря:

• к ядру подводится два конца электрода;
• между ними пропускается электрический ток;
• разность потенциалов между двумя электродами вызывает ионизацию жидкости, которая находится под ними, то есть возникает отделение ионов калия и натрия, значительное их ускорение. Одновременно образуется много свободных радикалов;
• в итоге образуется слой ионизированного вещества, который и называется холодной плазмой;
• такая плазма может разрушать органические молекулы в пределах одной ткани.

Толщина холодной ионизированной жидкости фиксированная, зависит от размеров и формы концов электрода.

За пределами зоны их действия электрическое поле уменьшается, там происходит обратное образование активных компонентов с синтезом CO2 и H2O. Если внести какую-то материю в зону действия электродов, ее атакуют и активные ионы, и кислородные радикалы, в результате она распадается на воду и углекислый газ.

В результате указанного физического воздействия при температуре 45-55° C происходит объемное удаление ткани только лишь пульпозного ядра, фиброзное же кольцо, окружающее его, остается интактным.

Этот процесс распада можно контролировать с помощью зрения: его граница видна в виде облака, цвет которого зависит от того, какая соль использовалась для приготовления рабочего раствора — натриевая соль будет светиться оранжевым, а калиевая – голубым светом.

С помощью такого воздействия хирург выполняет несколько «ходов», расходящихся сетью в разные стороны. При этом ткань не разогревается, а вещество межпозвоночного диска частично испаряется, всасываясь в полую иглу.

Внутридисковое давление уменьшается, и сдавливание нервного корешка ослабевает, со временем такая грыжа «втягивается» назад.

Преимущества и эффективность метода ↑

Коблация межпозвонковой грыжи имеет огромный ряд преимуществ:

• Не требует проведения общего наркоза.
• Нет необходимости вскрывать костные структуры.
• Не будут образовываться рубцы и спайки в позвоночном канале, поэтому послеоперационная компрессия спинного мозга со всеми вытекающими последствиями невозможна.
• Можно применять на нескольких сегментах сразу.
• Повреждение нервных структур практически невозможно, так как пациент может сообщить оперирующему хирургу о возникновении болевых ощущений.
• Окружающие операционную зону ткани не получают ожога.
• Минимальная кровопотеря.
• Не остается большого рубца на теле.

Фото: чрескожная холодноплазменная нуклеопластика

Такая операция не требует госпитализации, не требуется специальных восстановительных процедур в послеоперационном периоде.

Длительность вмешательства – менее часа. Эффективность метода — около 80%.

Показания и противопоказания ↑

Холодноплазменная нуклеопластика применяется в таких случаях:

• Грыжа диска между позвонками.
• Протрузия диска.
• Болевой синдром в области одного из отделов позвоночника.
• Корешковый синдром, при котором боли отдают в нижние конечности.
• Если медикаментозное лечение всех вышеуказанных состояний, проводящееся в течение 3 недель, эффекта не принесло.

Нельзя проводить коблацию в таких ситуациях:

• узкий спинномозговой канал;
• секвестрация (разделение на фрагменты) диска;
• диск занимает более трети продольного диаметр позвоночного канала;
• разрыв фиброзного кольца – той хрящеподобной ткани, которая окружает пульпозное ядро;
• повреждение корешков спинномозговых нервов;
• опухоль позвоночника, спинного мозга, нервных корешков;
• высота диска снижена более чем вдвое;
• инфекция: как местная, на коже или в области оболочек спинного мозга или мышечного корсета спины, так и общий инфекционный процесс в организме;
• симптомы, которые указывают на прогрессирующее сдавливание спинного мозга. В этом случае требуется проведение открытой операции;
• нарушение свертывающей системы крови;
• ухудшение общего состояния больного.

Как проводится? ↑

До проведения вмешательства пациенту нельзя в течение 8-10 часов принимать еду и пищу.

Пациента проводят в предоперационную комнату, где нужно будет полностью раздеться и облачиться в специальный стерильный халат, в котором он доходит до операционной. Там ему помогают снять халат, после чего он ложится на операционный стол на спину.

Далее пациенту в вену ставят специальный венозный катетер, который позволит вводить ему седативные средства для того, чтобы легче переносить оперативное вмешательство.

Анестезиолог измеряет давление, пульс, насыщение периферической крови кислородом, накладывает электроды для регистрации интраоперационной электрокардиограммы.

После пациенту помогают повернуться на правый бок, накрывают стерильным бельем, оставляя открытым небольшой участок – операционное поле. Его обрабатывают антисептиками.

В кожу и подлежащие ткани между позвонками послойно вводят местный анестетик.

Далее к пульпозному ядру под визуальным рентген-контролем вводят иглу. Через нее проводится биполярный электрод. Этим электродом хирург совершает несколько движений, чтобы вещество ядра было расплавлено в разных направлениях.

Обычно это совершенно не ощущается.

Длится такое вмешательство 15-30 минут. Через 1,5-3 часа пациента могут выписать, при условии, что у него не отмечается каких-либо осложнений, и он не будет добираться домой на собственном транспорте.

Возможные осложнения ↑

Осложнения очень редкие, встречаются у 1 человека на 1000 проведенных операций.

К ним относятся:

• Корешковые боли, которые длятся более 14 ней (до этого срока они встречаются почти у всех пациентов, осложнением не считаются).
• Медиаторные боли.
• Симпатическая дистрофия: жгучая боль при отсутствии признаков поражения нервных корешков. Она возникает не сразу, а через несколько дней после операции, усиливается при движениях, стрессах, температурном воздействии.
• Гематома, развивающаяся в области поясничных мышц или нервного поясничного сплетения.

Особенности периода реабилитации ↑

В большинстве случаев в первые 2 недели после операции в области спины и конечностей наблюдается усиление болевого синдрома.

Это не говорит о том, что вмешательство было выполнено неправильно или имеют место какие-то осложнения. Объясняется такой болевой синдром тем, что уменьшение компрессии между позвонками – довольно медленный процесс.

Судить об эффективности оперативного вмешательства можно только по истечении 16 дней, когда человек должен прийти на осмотр врача-нейрохирурга, произвести рентген-контроль состояния межпозвоночного диска.

Окончательный анализ эффективности терапии проводится на 8-16 неделе после проведения коблации межпозвоночной грыжи.

В первые четыре недели после операции рекомендуется полностью исключить физические нагрузки, не заниматься спортом, и даже не садиться за руль (в таком положении создаются неблагоприятные условия для заживления прооперированного межпозвоночного диска).

Выполнять работу, наклоняясь, также нельзя в течение этого же времени.

Сидеть первые четыре недели можно только по 2 часа, постепенно расширяя свой график нахождения в сидячем положении.

Также в первый месяц после проведения холодноплазенной нуклеопластики необходимой мерой купирования болевого синдрома и уменьшения воспалительных изменений является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Людям с отсутствием гастрита и язвенной болезни назначают:

• «Нимесулид» («Нимесил», «Найз»);
• «Ибупрофен» («Ибупром», «Нурофен»);
• «Мелоксикам» («Мовалис»);
• «Индометацин»;
• «Кетанов»;
• «Диклофенак».

Если есть такие проблемы, оптимальными препаратами является группа коксибов:«Целебрекс», «Рофекоксиб» и другие.

В течение четырех недель необходимо будет воздержаться от различных тепловых процедур на оперированном позвоночнике.

Так, запрещены:

• бальнеотерапия;
• массаж;
• электропроцедуры (электрофорез).

Напротив, лазеротерапия и магнитные волны оказывают благоприятное воздействие на позвоночник.

Каких-либо специальных реабилитационно-восстановительных мероприятий в послеоперационном периоде не требуется.

В дальнейшем, через 1-2 месяца после окончания операции врач рекомендует пересмотреть свой образ жизни и учесть такие моменты:

• Контроль массы тела. Лишний вес не только увеличивает нагрузку на позвоночник, но и вызывает перераспределение кровообращения таким образом, что к межпозвонковым дискам крови доставляется меньше.
• Плавание – очень полезное для позвоночника занятие, когда проводится работа мышц в условиях со сниженным и более равномерным распределением силы тяжести. Рекомендуется такой ритм занятий в бассейне: по часу, не менее 2-3 раз в неделю. Каким стилем вы будете плавать, важно только в том случае, если были проблемы с шейным отделом позвоночника, когда не рекомендуются стили с поворотами шеи. Для людей с имевшимися межпозвоночными грыжами в шейном отделе желательно плавать на спине.
• Ежедневное выполнение упражнений. Помогает укрепить мышечный корсет. А это, в свою очередь, способствует переносу основной нагрузки с позвоночника на поперечнополосатую мускулатуру.

Стоимость лечения ↑

Цена процедуры имеет разные цифры в клиниках различных стран.

Ее разброс – от 90 до 750 тысяч рублей.

Таким образом, холодноплазменная нуклеопластика – очень эффективный метод лечения, применяющийся, в основном, для лечения грыж межпозвонковых дисков, а также состояний, при которых выраженная боль в спине, связанная с дегенеративными процессами в диске, не купируется медикаментозно.

Преимуществами операции являются ее малая инвазивность, минимальное количество осложнений, возможность применения местной анестезии, отсутствие вероятности спаечного процесса в спинномозговом канале.

Также плюсом метода является небольшая длительность вмешательства, возможность ее проведения в амбулаторных условиях.

К недостаткам можно отнести только высокую стоимость, и не очень большое количество клиник, где делают эту операцию.

Видео: холодноплазменная нуклеопластика

Отзывы ↑

Ирина, 39 лет:

Решилась на удаление грыжи в поясничном отделе методом коблации – лучше бы сразу на операцию пошла. Сама по себе процедура очень болезненная, хотя делали местную анестезию. Такие ощущения возникают, будто раскаленным гвоздем по ногам водят, лежишь как на пытке. Самое интересное, что стало только хуже. Грыжа не то что не уменьшилась, а даже секвестировалась. Теперь только на операцию.

Александр, 42 года:

У меня было 3 грыжи в пояснице, беспокоили постоянные ноющие боли в правой ноге. Консервативное лечение только деньги забирало, а результата никакого не принесло. Узнал о методе холодноплазменной нуклеопластики и решился съездить разузнать, что и как. Через 2 дня попал на операцию, во время которой ничего не ощущал, а вечером уже поехал домой. Боли больше нет! Сейчас прохожу курс реабилитации (точнее просто отдыхаю) и в скором времени собираюсь вернуться к нормальной жизни.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Нуклеопластика – это малоинвазивная операция при межпозвоночных грыжах, заключающаяся в непосредственном воздействии на ядро диска.

Межпозвоночный диск – это круглая хрящевая прокладка между позвонками, выполняющая роль рессоры или амортизатора для нашего позвоночного столба. Диск состоит из эластичного фиброзного кольца, внутри него находится желеобразное студенистое ядро.

При снижении эластичности, микротрещинках фиброзного кольца оно сдавливается, уплощается, давление внутри диска повышается, ядро в той или иной степени выходит из своего места в центре диска, выпячивая диск, продольную связку. Такое состояние и называется грыжей диска.

Это выпячивание диска может механически сдавливать нервные корешки, выходящие из спинного мозга или сам спинной мозг. В этом случае возникают боли и симптомы сдавления корешков, выпадения рефлексов вплоть до недержания мочи и кала или паралича некоторых мышц конечностей.

Принципы лечения межпозвоночных грыж

Этиотропного лечения дегенерации хрящевой ткани нет. Все консервативные методы лечения болей в спине – это в основном симптоматическое и патогенетическое воздействие (обезболивание, снятие мышечного спазма, снятие отека и реактивного воспаления).

Консервативное лечение в большинстве случаев достаточно эффективно, но оно не устраняет основную причину – выпячивание диска.

С середины прошлого века стали применяться операции на межпозвоночных дисках – дискэктомия, ламинэктомия. Операции на позвоночнике очень сложны, требуют длительной реабилитации, не всегда эффективны. После удаления диска нарушается биомеханика позвоночника, из-за повышенной нагрузки на соседние диски грыжи могут возникнуть вновь уже в другом месте.

В связи с этим довольно привлекательными становятся малоинвазивные вмешательства на позвоночных дисках – минидискэктомия, эндоскопическая дискэктомия и перкутанная дискэктомия (нуклеопластика).

Суть операции нуклеопластики

Нуклеопластика – это воздействие непосредственно на ядро диска (nucleus-ядро, plastika – изменение). Операция проводится без разрезов, под местной анестезией. Основная задача операции нуклеопластики – это разрушение и удаление части или всего пульпозного ядра различными физическими воздействиями.

Если ядро разрушить, уменьшится внутридисковое давление, фиброзное кольцо за счет своих эластичных свойств «втянется» в прежнее положение, грыжа устраняется.

Разрушение ядра можно провести различными способами. Но метод доставки всех воздействий к ядру одинаков во всех случаях: делается чрезкожный прокол специальной длинной иглой. Игла под контролем рентгенологической установки проводится параллельно замыкательным пластинам позвонков прямо к ядру межпозвоночного диска. Далее через иглу вводится проводник энергии для разрушения вещества ядра.

Преимущества нуклеопластики перед другими операциями на дисках:

• Нет необходимости в общем наркозе, операция может проводиться под местной анестезией.
• Нет необходимости в длительной госпитализации, пациент может идти домой через несколько часов.
• Почти нет ограничений активности в послеоперационном периоде.
• После операции не нарушается биомеханика позвоночника, так как сам диск не резецируется, костный и связочный аппарат остается интактным.
• Возможно вмешательство на нескольких дисках за одну операцию.
• Нет кровопотери.
• Почти полное отсутствие послеоперационных осложнений.
• Может быть проведена лицам, которым противопоказана «большая» операция.

Показания к нуклеопластике

Не надо думать, что нуклеопластика – это «чудо-процедура», которая всех избавит от болей в спине. К нуклеопластике существуют строгие показания и строгие ограничения для ее проведения.

Показания к операции нуклеопластики:

1. Протрузия диска, которая подтверждена МРТ-исследованием.
2. Дискогенный болевой синдром в шейном или поясничном отделах позвоночника.
3. Корешковый дискогенный синдром при наличии протрузии диска.
4. Нет ответа на консервативную терапию в течение 3-х месяцев.

Однако не все межпозвоночные грыжи могут быть устранены с помощью этого метода.

Противопоказания к нуклеопластике:

• Признаки разрыва фиброзного кольца по данным МРТ. Если целостность фиброзного кольца нарушена, смысла в нуклеопластике нет.
• Секвестрированная грыжа диска.
• Большие протрузии, превышающие 1/3 размера спинномозгового канала.
• Снижение высоты диска более 50%.
• Опухоль спинного мозга или костных структур позвоночника.
• Стеноз позвоночного канала.
• Смещение позвонков (спондилолистез), нестабильность сегмента позвоночника.
• Инфекции кожи в области предполагаемого прокола.
• Общие инфекционные заболевания.
• Декомпенсация хронических заболеваний.

Подготовка к нуклеопластике

Как уже было сказано, отбор на нуклеопластику очень строгий. Нейрохирург должен иметь четкое представление о локализации грыжи диска, размерах протрузии, состоянии фиброзного ядра диска, состоянии позвоночного канала и спинного мозга, состоянии межпозвонковых суставов. Наиболее полное представление обо всем этом в настоящее время дает МРТ-исследование.

Поэтому без наличия этого обследования нет смысла идти на консультацию по поводу операции. Для уточнения диагноза могут быть назначены дополнительные исследования – МРТ с контрастированием, миелография, дискография.

Нуклеопластика – хоть и малоинвазивная, но все же операция. Поэтому перед ее проведением хирург должен иметь представление о состоянии основных жизненно важных функций организма. Для этого назначается стандартное обследование (анализы общие, анализ крови биохимический, определение антител к хроническим инфекционным заболеваниям – сифилису, гепатитам, ВИЧ, флюорография легких, электрокардиография, осмотр терапевта).

Виды нуклеопластики

Разрушение пульпозного ядра возможно несколькими способами. В настоящее время применяются:

1. Холодноплазменная нуклеопластика (коблация). Наиболее часто применяемый сейчас способ. Через введенную в диск иглу к ядру подводится электрод холодной плазмы, которую вырабатывает специально разработанный для этих целей аппарат. Применение холодной плазмы в медицине берет начало с 80-х годов прошлого века. Первый аппарат для коблации был создан американской компанией ArthroCare в 1995 году. Применение холодной плазмы имеет ряд преимуществ: диссоциация молекул происходит при низких температурах 45- 60 градусах Цельсия, что исключает обжигающее воздействие на окружающие ткани.
2. Радиочастотная аблация. Воздействие на ядро электромагнитными волнами.
3. Гидропластика – воздействие напорной струей физраствора с последующим отсасываним разрушенного ядра.
4. Интервенционная дискотомия. Ядро в этом случае разрушается механическим способом: к ядру подводится миниатюрный прибор с вращающейся головкой по типу миксера. Разрушенные остатки ядра также отсасываются.
5. Лазерная вапоризация. Через иглу вводится лазерный проводник, под воздействием точечной энергии лазера вещество ядра превращается в пар.

Как проходит операция нуклеопластики

Накануне операции проводится очистительная клизма. Не рекомендуется с утра принимать пищу. За час до начала операции однократно вводится доза антибиотика (обычно это 1г цефазолина). Непосредственно перед операцией проводится премедикация с целью седации и дополнительного обезболивания. Для этого обычно вводят внутримышечно 2 мл раствора диазепама.

Операция обычно проводится под местным обезболиванием, однако не исключается общая или эпидуральная анестезия.

Проводится операция в рентгеноперационной. Положение пациента – на животе или на боку с поджатыми к животу ногами (при поясничной локализации грыжи). Необходимо будет лежать неподвижно в течение 15 – 20 мин. Если пациент не уверен, что он сможет это сделать, предварительно принимается решение об общем внутривенном наркозе.

Операционное поле обрабатывается антисептиками, ограничивается стерильными пеленками. Место прокола инфильтрируется раствором новокаина или лидокаина.

Существуют стандартные способы пункции определенных дисков (способ Де Сеза для дисков L2-L3, L3-L4, L4-L5, способ Эрлахера для L5-S1) или же хирург выбирает место вкола иглы индивидуально для конкретного пациента. Для того, чтобы игла проходила в безопасном промежутке и не задела нервные корешки, не натолкнулась на костные структуры, место ее введения и угол наклона тщательно вымеряют (для этого хирург пользуется линейкой и транспортиром).

Под контролем интраоперационной рентгенустановки иглу вводят до места перехода фиброзного кольца в студенистое ядро. Затем в канюлю иглы вводят соответствующий электрод (холодноплазменный, волновой или лазерный) и проводят саму процедуру аблации (разрушения) пульпозного ядра.

Извлекается электрод, затем сама игла. Место прокола обрабатывается анисептиком и заклеивается пластырем.

Нуклеопластика на шейном уровне

Положение больного – на спине, под шею подкладывается валик, голова максимально запрокинута кзади. Доступ – переднебоковая поверхность шеи, между пищеводом и трахеей с одной стороны и сосудисто-нервным пучком с другой (эти структуры ассистент раздвигает руками). Иглу с мандреном проводят до позвоночника, под контролем рентгена пунктируют нужный диск и проводят аблацию.

После операции

Вся операция длится 20-30 минут. Через 2 часа после операции пациент может вставать. Операция может проводиться амбулаторно, без госпитализации. Но все-же желательно наблюдение в течение 2-3 дней.

В течение 2-х недель после поясничной нуклеопластики рекомендовано ограничение физических нагрузок и ношение поясничного корсета. После операции на шейных дисках в течение 5-7 дней необходима иммобилизация шейным воротником.

Эффект возможен сразу после операции, но в основном улучшение наступает постепенно в течение 1-2 месяцев (время для полного рубцевания диска). В течение этого времени возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Возможные осложнения:

• Спондилоцистит – инфекционное или асептическое воспаление диска.
• Повреждение нервного корешка с соответствующими симптомами.
• Прокол сосуда (на шее – сонной или щитовидной артерии).

При высокой квалификации нейрохирурга и хорошей организации работы операционной осложнения после нуклеопластики встречаются очень редко.

Отзывы

Операция эффективна в 80% случаев. По отзывам пациентов, перенесших эту процедуру:

1. Операция почти безболезненна.
2. Длительно мучающие боли в спине проходят практически сразу после операции или постепенно в течение месяца.
3. Некоторые пациенты отмечали кратковременное усиление болей на 2-3-й день.
4. Практически нет ограничений в послеоперационном периоде, можно даже не брать больничный лист.
5. Затраты на операцию сопоставимы с затратами на консервативное лечение в течение нескольких лет.

Так как осложнения после нуклеопластики встречаются очень редко, основной риск связан с отсутствием эффекта. Все-таки в 20% случаев нуклеопластика не устраняет проблемы, мучающие больного. Основные причины этого:

• Изначально не были учтены ограничения к нуклеопластике (большие размеры грыжи, разрыв фиброзного кольца).
• Причина болей в спине состояла не в межпозвоночной грыже.
• Операция проведена только на одном диске при наличии поражения и в других местах.
• Возраст пациента – также ограничительный фактор для этой операции. У лиц старше 50 -55 лет эластичность фиброзного кольца диска снижается. В этом случае даже при снижении внутридискового давления фиброзное кольцо может не вернуться в первоначальное состояние.

Поэтому отбор пациентов на нуклеопластику – довольно важный момент для оправдания затрат на нее. Некоторые клиники назначают это вмешательство неоправданно часто, конечно предупреждая пациентов, что «100%-й гарантии ни одна операция не дает». Есть смысл проконсультироваться у нескольких врачей, чтобы принять правильное решение.

Стоимость операции

Стоимость нуклеопластики зависит от разряда клиники, квалификации нейрохирурга, применяемого оборудования. Цены колеблются в среднем от 100 до 200 тысяч рублей.

Видео: перкутанная (чрескожная) нуклеопластика при помощи холодной плазмы

Видео: холодноплазменная нуклеопластика