Холодноплазменная нуклеопластика для лечения грыжи

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Нуклеопластика – это малоинвазивная операция при межпозвоночных грыжах, заключающаяся в непосредственном воздействии на ядро диска.

Межпозвоночный диск – это круглая хрящевая прокладка между позвонками, выполняющая роль рессоры или амортизатора для нашего позвоночного столба. Диск состоит из эластичного фиброзного кольца, внутри него находится желеобразное студенистое ядро.

При снижении эластичности, микротрещинках фиброзного кольца оно сдавливается, уплощается, давление внутри диска повышается, ядро в той или иной степени выходит из своего места в центре диска, выпячивая диск, продольную связку. Такое состояние и называется грыжей диска.

Это выпячивание диска может механически сдавливать нервные корешки, выходящие из спинного мозга или сам спинной мозг. В этом случае возникают боли и симптомы сдавления корешков, выпадения рефлексов вплоть до недержания мочи и кала или паралича некоторых мышц конечностей.

Принципы лечения межпозвоночных грыж

Этиотропного лечения дегенерации хрящевой ткани нет. Все консервативные методы лечения болей в спине – это в основном симптоматическое и патогенетическое воздействие (обезболивание, снятие мышечного спазма, снятие отека и реактивного воспаления).

Консервативное лечение в большинстве случаев достаточно эффективно, но оно не устраняет основную причину – выпячивание диска.

С середины прошлого века стали применяться операции на межпозвоночных дисках – дискэктомия, ламинэктомия. Операции на позвоночнике очень сложны, требуют длительной реабилитации, не всегда эффективны. После удаления диска нарушается биомеханика позвоночника, из-за повышенной нагрузки на соседние диски грыжи могут возникнуть вновь уже в другом месте.

В связи с этим довольно привлекательными становятся малоинвазивные вмешательства на позвоночных дисках – минидискэктомия, эндоскопическая дискэктомия и перкутанная дискэктомия (нуклеопластика).

Суть операции нуклеопластики

Нуклеопластика – это воздействие непосредственно на ядро диска (nucleus-ядро, plastika – изменение). Операция проводится без разрезов, под местной анестезией. Основная задача операции нуклеопластики – это разрушение и удаление части или всего пульпозного ядра различными физическими воздействиями.

Если ядро разрушить, уменьшится внутридисковое давление, фиброзное кольцо за счет своих эластичных свойств «втянется» в прежнее положение, грыжа устраняется.

Разрушение ядра можно провести различными способами. Но метод доставки всех воздействий к ядру одинаков во всех случаях: делается чрезкожный прокол специальной длинной иглой. Игла под контролем рентгенологической установки проводится параллельно замыкательным пластинам позвонков прямо к ядру межпозвоночного диска. Далее через иглу вводится проводник энергии для разрушения вещества ядра.

Преимущества нуклеопластики перед другими операциями на дисках:

• Нет необходимости в общем наркозе, операция может проводиться под местной анестезией.
• Нет необходимости в длительной госпитализации, пациент может идти домой через несколько часов.
• Почти нет ограничений активности в послеоперационном периоде.
• После операции не нарушается биомеханика позвоночника, так как сам диск не резецируется, костный и связочный аппарат остается интактным.
• Возможно вмешательство на нескольких дисках за одну операцию.
• Нет кровопотери.
• Почти полное отсутствие послеоперационных осложнений.
• Может быть проведена лицам, которым противопоказана «большая» операция.

Показания к нуклеопластике

Не надо думать, что нуклеопластика – это «чудо-процедура», которая всех избавит от болей в спине. К нуклеопластике существуют строгие показания и строгие ограничения для ее проведения.

Показания к операции нуклеопластики:

1. Протрузия диска, которая подтверждена МРТ-исследованием.
2. Дискогенный болевой синдром в шейном или поясничном отделах позвоночника.
3. Корешковый дискогенный синдром при наличии протрузии диска.
4. Нет ответа на консервативную терапию в течение 3-х месяцев.

Однако не все межпозвоночные грыжи могут быть устранены с помощью этого метода.

Противопоказания к нуклеопластике:

• Признаки разрыва фиброзного кольца по данным МРТ. Если целостность фиброзного кольца нарушена, смысла в нуклеопластике нет.
• Секвестрированная грыжа диска.
• Большие протрузии, превышающие 1/3 размера спинномозгового канала.
• Снижение высоты диска более 50%.
• Опухоль спинного мозга или костных структур позвоночника.
• Стеноз позвоночного канала.
• Смещение позвонков (спондилолистез), нестабильность сегмента позвоночника.
• Инфекции кожи в области предполагаемого прокола.
• Общие инфекционные заболевания.
• Декомпенсация хронических заболеваний.

Подготовка к нуклеопластике

Как уже было сказано, отбор на нуклеопластику очень строгий. Нейрохирург должен иметь четкое представление о локализации грыжи диска, размерах протрузии, состоянии фиброзного ядра диска, состоянии позвоночного канала и спинного мозга, состоянии межпозвонковых суставов. Наиболее полное представление обо всем этом в настоящее время дает МРТ-исследование.

Поэтому без наличия этого обследования нет смысла идти на консультацию по поводу операции. Для уточнения диагноза могут быть назначены дополнительные исследования – МРТ с контрастированием, миелография, дискография.

Нуклеопластика – хоть и малоинвазивная, но все же операция. Поэтому перед ее проведением хирург должен иметь представление о состоянии основных жизненно важных функций организма. Для этого назначается стандартное обследование (анализы общие, анализ крови биохимический, определение антител к хроническим инфекционным заболеваниям – сифилису, гепатитам, ВИЧ, флюорография легких, электрокардиография, осмотр терапевта).

Виды нуклеопластики

Разрушение пульпозного ядра возможно несколькими способами. В настоящее время применяются:

1. Холодноплазменная нуклеопластика (коблация). Наиболее часто применяемый сейчас способ. Через введенную в диск иглу к ядру подводится электрод холодной плазмы, которую вырабатывает специально разработанный для этих целей аппарат. Применение холодной плазмы в медицине берет начало с 80-х годов прошлого века. Первый аппарат для коблации был создан американской компанией ArthroCare в 1995 году. Применение холодной плазмы имеет ряд преимуществ: диссоциация молекул происходит при низких температурах 45- 60 градусах Цельсия, что исключает обжигающее воздействие на окружающие ткани.
2. Радиочастотная аблация. Воздействие на ядро электромагнитными волнами.
3. Гидропластика – воздействие напорной струей физраствора с последующим отсасываним разрушенного ядра.
4. Интервенционная дискотомия. Ядро в этом случае разрушается механическим способом: к ядру подводится миниатюрный прибор с вращающейся головкой по типу миксера. Разрушенные остатки ядра также отсасываются.
5. Лазерная вапоризация. Через иглу вводится лазерный проводник, под воздействием точечной энергии лазера вещество ядра превращается в пар.

Как проходит операция нуклеопластики

Накануне операции проводится очистительная клизма. Не рекомендуется с утра принимать пищу. За час до начала операции однократно вводится доза антибиотика (обычно это 1г цефазолина). Непосредственно перед операцией проводится премедикация с целью седации и дополнительного обезболивания. Для этого обычно вводят внутримышечно 2 мл раствора диазепама.

Операция обычно проводится под местным обезболиванием, однако не исключается общая или эпидуральная анестезия.

Проводится операция в рентгеноперационной. Положение пациента – на животе или на боку с поджатыми к животу ногами (при поясничной локализации грыжи). Необходимо будет лежать неподвижно в течение 15 – 20 мин. Если пациент не уверен, что он сможет это сделать, предварительно принимается решение об общем внутривенном наркозе.

Операционное поле обрабатывается антисептиками, ограничивается стерильными пеленками. Место прокола инфильтрируется раствором новокаина или лидокаина.

Существуют стандартные способы пункции определенных дисков (способ Де Сеза для дисков L2-L3, L3-L4, L4-L5, способ Эрлахера для L5-S1) или же хирург выбирает место вкола иглы индивидуально для конкретного пациента. Для того, чтобы игла проходила в безопасном промежутке и не задела нервные корешки, не натолкнулась на костные структуры, место ее введения и угол наклона тщательно вымеряют (для этого хирург пользуется линейкой и транспортиром).

Под контролем интраоперационной рентгенустановки иглу вводят до места перехода фиброзного кольца в студенистое ядро. Затем в канюлю иглы вводят соответствующий электрод (холодноплазменный, волновой или лазерный) и проводят саму процедуру аблации (разрушения) пульпозного ядра.

Извлекается электрод, затем сама игла. Место прокола обрабатывается анисептиком и заклеивается пластырем.

Нуклеопластика на шейном уровне

Положение больного – на спине, под шею подкладывается валик, голова максимально запрокинута кзади. Доступ – переднебоковая поверхность шеи, между пищеводом и трахеей с одной стороны и сосудисто-нервным пучком с другой (эти структуры ассистент раздвигает руками). Иглу с мандреном проводят до позвоночника, под контролем рентгена пунктируют нужный диск и проводят аблацию.

После операции

Вся операция длится 20-30 минут. Через 2 часа после операции пациент может вставать. Операция может проводиться амбулаторно, без госпитализации. Но все-же желательно наблюдение в течение 2-3 дней.

В течение 2-х недель после поясничной нуклеопластики рекомендовано ограничение физических нагрузок и ношение поясничного корсета. После операции на шейных дисках в течение 5-7 дней необходима иммобилизация шейным воротником.

Эффект возможен сразу после операции, но в основном улучшение наступает постепенно в течение 1-2 месяцев (время для полного рубцевания диска). В течение этого времени возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Возможные осложнения:

• Спондилоцистит – инфекционное или асептическое воспаление диска.
• Повреждение нервного корешка с соответствующими симптомами.
• Прокол сосуда (на шее – сонной или щитовидной артерии).

При высокой квалификации нейрохирурга и хорошей организации работы операционной осложнения после нуклеопластики встречаются очень редко.

Отзывы

Операция эффективна в 80% случаев. По отзывам пациентов, перенесших эту процедуру:

1. Операция почти безболезненна.
2. Длительно мучающие боли в спине проходят практически сразу после операции или постепенно в течение месяца.
3. Некоторые пациенты отмечали кратковременное усиление болей на 2-3-й день.
4. Практически нет ограничений в послеоперационном периоде, можно даже не брать больничный лист.
5. Затраты на операцию сопоставимы с затратами на консервативное лечение в течение нескольких лет.

Так как осложнения после нуклеопластики встречаются очень редко, основной риск связан с отсутствием эффекта. Все-таки в 20% случаев нуклеопластика не устраняет проблемы, мучающие больного. Основные причины этого:

• Изначально не были учтены ограничения к нуклеопластике (большие размеры грыжи, разрыв фиброзного кольца).
• Причина болей в спине состояла не в межпозвоночной грыже.
• Операция проведена только на одном диске при наличии поражения и в других местах.
• Возраст пациента – также ограничительный фактор для этой операции. У лиц старше 50 -55 лет эластичность фиброзного кольца диска снижается. В этом случае даже при снижении внутридискового давления фиброзное кольцо может не вернуться в первоначальное состояние.

Поэтому отбор пациентов на нуклеопластику – довольно важный момент для оправдания затрат на нее. Некоторые клиники назначают это вмешательство неоправданно часто, конечно предупреждая пациентов, что «100%-й гарантии ни одна операция не дает». Есть смысл проконсультироваться у нескольких врачей, чтобы принять правильное решение.

Стоимость операции

Стоимость нуклеопластики зависит от разряда клиники, квалификации нейрохирурга, применяемого оборудования. Цены колеблются в среднем от 100 до 200 тысяч рублей.

Видео: перкутанная (чрескожная) нуклеопластика при помощи холодной плазмы

Видео: холодноплазменная нуклеопластика

Записаться на прием

Врачи по данной специализации:

• Рувен Гепштейн
• Сергей Сарычев

Грыжа позвоночного диска сопровождается болью в спине и, по данным вертебрологов Ре-Клиник, является самым частым поводом обращения пациентов за медицинской помощью при остеохондрозе. На основании жалоб, оценки неврологического статуса и снимков МРТ определяются локализация грыжи и точный диагноз.

СКАЛЬПЕЛЬ ИЛИ ИГЛА?

Грыжу диска можно убрать двумя способами, оба из которых имеют право на жизнь, конкурируя между собой и являясь альтернативой друг другу. Во-первых, грыжу можно иссечь, то есть отрезать скальпелем. Во-вторых, ее можно сжать вместе с диском, частью которого она является, обработав «холодной плазмой» через иглу.

МИКРОДИСКЭКТОМИЯ

Скальпельный вариант удаления грыжи называется микродискэктомией. Это открытая операция с доступом к диску посредством разреза прилежащих тканей. Микродискэктомия – классический общепринятый хирургический способ.

Показаниями к данной операции в Ре-Клиник являются: значительный размер грыжи на МРТ, риск секвестрации – отрыва грыжи от диска, выраженный болевой синдром, нарастание неврологической симптоматики. Грыжа удаляется методом скальпельного иссечения под микроскопом. Время пребывания в стационаре при микродискэктомии от трех до пяти дней. К минусам этого метода относятся длительная нетрудоспособность – до месяца, общий наркоз – несколько часов, разрез тканей с последующим наложение швов, вероятность рецидива – повторного образования грыжи, запрет на сидячее положение – до 2-х недель, необходимость реабилитации.

ХОЛОДНОПЛАЗМЕННАЯ НУКЛЕОПЛАСТИКА

При небольшом размере грыжи на МРТ и не столь выраженной клинической картине – умеренной боли при отсутствии нарастания неврологической симптоматики, – методом выбора удаления грыжи в Ре-Клиник, является холодноплазменная нуклеопластика. Для выполнения этой малоинвазивной процедуры требуется высокотехнологичное электромагнитное оборудование – генератор холодной плазмы ArthroСare Sistem (USA).

В операционной происходит обработка диска «холодной плазмой» посредством микроэлектрода-иглы, введенного в его центр под рентгеновским контролем. При этом грыжа или протрузия хирургически не удаляются, оставаясь в диске на своем месте. Под воздействием плазмы запускается процесс перестройки структуры диска – происходит сжатие и уплотнение его вещества. За счет постепенного уменьшения физических размеров, грыжа/протрузия прекращает давление на нерв, восстанавливается проведение по нему нервных импульсов, исчезает боль. При выполнении процедуры пациент находится в состоянии медикаментозного сна, без общего наркоза. Время пребывания в стационаре – несколько часов, трудоспособность не нарушается, реабилитации не требуется. К минусам этого метода относится растянутый во времени процесс сжатия диска – от одного до нескольких месяцев, в зависимости от возраста пациента и, соответственно, эластичности диска.

ПРЕИМУЩЕСТВА ОБОСНОВАННОГО ВЫБОРА

При наличии классических показаний, нуклеопластика является методом выбора удаления грыжи. Малоинвазивность или, другими словами, малотравматичность технологии позволяет отнести ее к разряду консервативных неоперационных процедур. Ниже приведены очевидные преимущества нуклеопластики в сравнении с микродискэктомией:

• незначительное число общехирургических стандартных противопоказаний
• неглубокая анестезия по типу медикаментозного сна, нет общего наркоза
• не требует разреза тканей – операционный доступ обеспечивается через мини-прокол атравматичной иглой
• полное отсутствие кровопотери
• короткий операционный период – в среднем 15 минут на одну грыжу
• возможность удаления до 4 грыж за одну операционную сессию
• минимальные операционные риски и крайне низкая вероятность послеоперационных осложнений
• минимальный период пребывания в стационаре – несколько часов
• не снижается уровень дооперационной трудоспособности и активности
• высокая эффективность в достижения клинических целей – 70-80% по данным мировой статистики и собственным наблюдениям Ре-Клиник

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА И БЕЗОПАСНОСТЬ МЕТОДА

Холодноплазменная нуклеопластика стала входить в медицинскую практику с 1995 года, когда американская компания ArthroCare разработала первый генератор холодной плазмы. Термин «нуклеопластика» происходит от латинского «nucleos» – ядро, а «пластика» является отражением физического изменения ядра диска под действием плазмы. Операция получила международную регистрацию: DISK Nucleoplasty™ by ArthroCare Corp., Sunnyvale, CА USA.

В клиниках США, Европы и Израиля нуклеопластика применяется более 20 лет. За это время были прооперированы сотни тысяч пациентов и проведено множество клинических исследований, определивших границы применения метода.

В 2011 году метод был включен Минздравом России в «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи» со следующим описанием целей и технологии операции: «восстановление формы и функции межпозвонкового диска путем пункционной декомпрессионной нуклеопластики». Данный метод официально признан и разрешен к применению в лечебной практике на территории РФ в качестве безопасного и эффективного способа лечения межпозвонкового диска с целью восстановления его формы и функции.

В ортопедическом Центре Ре-Клиник нуклеопластика для лечения грыж и протрузий начала применяться с момента открытия клиники в 2011 году. У истоков применения метода в Ре-Клиник стоял заведующий отделением спинальной патологии медицинского Центра Герцлия профессор Тель-Авивского университета Рувен Гепштейн (Израиль) .

Холодная плазма с успехом пришла на смену лазеру, лечение которым было связано с риском перегрева диска. При нуклеопластике температура плазменного облачка на конце иглы близка к температуре тела и не повреждает диск, отсюда название метода «холодная плазма». Отсутствие нежелательных явлений в отдаленном периоде позволило признать метод лечения холодной плазмой безопасным для пациентов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ

Холодноплазменная нуклеопластика практикуется уже более 15-ти лет – у нее заслуженная репутация, прозрачная статистика и стабильно воспроизводимая положительная эффективность, равная 80%. Это значит, что 8 из 10-ти человек после процедуры забывают про диск, про то, что была протрузия или грыжа диска. И это – безопасный метод.

На другом, увы, отрицательном полюсе находится метод мини-хирургии, «снятый с производства» европейской медициной, но применяемый еще у нас. Имеющий тонкую грань между лечебным эффектом и развитием осложнений. Это – нуклеопластика с использованием лазера. И это – небезопасный метод.

Много новых и перспективных методов лечения приходят сегодня в Россию из-за рубежа. С прекрасными сопроводительными характеристиками. Для получения реалистичной картины степени их безопасности требуется, как минимум, 5 лет. Доказательная, то есть воспроизводимая в разных клиниках, статистика эффективности, накопленная в этот период и ясное представление практикующих врачей о преимуществах и рисках нового метода, только через 5 лет от начала его применения позволят ответить на вопрос – есть ли у данной инновации будущее в арсенале малоинвазивной хирургии?

Победные фанфары, сопровождающие «эксклюзивное выведение на российский рынок медицинских услуг» очередного неапробированного метода, звучат, как правило, преждевременно, опережая события на все те же 5 лет… Только по прошествии 5-ти лет новый метод сможет покинуть область повышенного риска. И сменить «желтый мигающий» на зеленый свет безопасного применения.

Поэтому мы предлагаем и призываем наших читателей быть осмотрительными и консервативными в выборе операционного метода лечения. Для принятия решения необходимо иметь полное представление о своем диагнозе и всех возможных вариантах медицинской помощи. Доверьте свое здоровье врачу, если с ним установлена эмоциональная связь. Лечащий врач должен уметь простым и понятным языком объяснить картину заболевания и технологию операции. Сравнить альтернативные методы, показать их преимущества и недостатки. Вместе с вами в прямом диалоге найти оптимальное решение медицинской проблемы, сделать единственно правильный вывод. Такое решение будет для вас психологически осознанным и внутренне принятым. И это очень важно в столь ответственный период вашей жизни, когда предстоит пусть мини, но операция, открывающая дверь в мир активной жизни.

НАШИ НАБЛЮДЕНИЯ

Результаты совместной работы израильских и российских (Сергей Сарычев, Re-Clinic) вертебрологов, показали, что период обратного развития грыжи после процедуры занимает от 2-х до 6-ти месяцев, увеличиваясь с возрастом. Для протрузий этот срок короче в 1,5-2 раза. Постепенное сжатие и уплотнение грыжевого субстрата требует времени. Постепенно ослабевает и прекращается давление на нерв. Воздействие холодной плазмы изменяет физические свойства тканей диска, что ведет к их уплотнению и препятствует рецидиву грыжи. Программа реабилитации, которую мы рекомендуем пациентам, способствует сохранению функциональной активности позвоночника. Нуклеопластика позволила большинству пациентов, прошедших данную процедуру, исключить впоследствие необходимость микродискэктомии на уровне пролеченного диска.

• Боль в спине: терпеть нельзя, лечить!
• Если диагноз грыжа диска: информация, мысли, выводы
• Спросите у вертебролога: ответы и советы

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ