Хирургия и анатомия грыж

Заболеваемость грыжами составляет около 50 случаев на 10 тыс. населения. В России по поводу грыж производится почти 600 тыс. операций в год, в Англии более 80 тыс., в США — 700 тыс., в Европе — 1 млн [1, 2].

В последние годы в классификацию гигантских грыж было внесено такое понятие, как грыжа c потерей домена (loss of domain) — определяется, когда грыжевой мешок занимает более 25% от объема брюшной полости. Существенная потеря домена при любой герниопластике может приводить к развитию абдоминального компартмент-синдрома [3, 4]. Применяемые хирургические методики часто соответствуют не столько современным достижениям герниологии, сколько «установкам» конкретной клиники. В настоящее время не существует универсальной методики герниопластики, а операции, выполняемые по поводу больших и гигантских грыж, остаются технически сложными и высоко травматичными. Рецидив заболевания при данной форме грыж встречается в 70—80% случаев [5—7], как в России, так и в Европе.

Несмотря на доступность квалифицированной хирургической помощи, еще встречаются крайне запущенные случаи гигантских грыж, от оперативного лечения которых отказываются даже в крупных лечебных заведениях.

Операции по поводу паховых грыж выполняются практически в любом медицинском учреждении, имеющем в своем составе отделение общей хирургии [8, 9]. Но, как указывалось ранее, гигантские паховые грыжи, особенно с потерей домена, являются «табу» даже для многих московских клиник. Пациенты с запущенными грыжами месяцами ищут клинику, в которой выполняются подобные операции. К сожалению, не существует единого реестра подобных клиник, а сама операция, несмотря на сложность и дороговизну, не входит в разряд высокотехнологичной медицинской помощи [10, 11].

Представлены 2 клинических наблюдения и результаты хирургического лечения пациентов с гигантскими пахово-мошоночной и послеоперационной вентральной грыжами. Оба пациенты проживают в Московской области.

Пациент Д., 61 год, обратился в КБ№ 85 ФМБА России в марте 2011 г. с жалобами на опухолевидное образование в левой паховой области, значительное увеличение в размерах мошонки. Из анамнеза заболевания известно, что опухолевидное образование, возникающее после физической нагрузки, впервые выявлено в 1997 г., диагностирована левосторонняя паховая грыжа. Эпизодов ущемления не было. Постепенно грыжа увеличилась в размерах, опустилась в мошонку, достигнув гигантских размеров. В течение последнего года качество жизни пациента существенно снизилось, он перестал самостоятельно передвигаться, был не в состоянии себя обслуживать. Обращался в районную и областную клиники, в хирургическом лечении было отказано. Пациент обратился в КБ № 85 ФМБА России за консультацией, был госпитализирован для дальнейшего обследования и оперативного лечения.

При поступлении в стационар состояние пациента средней тяжести. Температура тела 37,0 °С. Кожные покровы бледные. Пациент гиподинамичен, самостоятельно не встает, не ходит, с трудом садится в кровати. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 72 уд/мин. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В локальном статусе обращали внимание значительное увеличение мошонки диаметром до 50 см за счет грыжевого и жидкостного содержимого (водянка мошонки), выраженные трофические нарушения кожи мошонки — трофическая язва размерами 4×5 см (рис. 1). Рис. 1. Внешний вид грыжи. а — в горизонтальном положении пациента; б — в положении пациента сидя.

В клиническом анализе крови отмечена анемия с уровнем гемоглобина 68 г/л; умеренный лейкоцитоз 10,3∙109/л; повышение СОЭ до 69 мм/час. В биохимических показателях — снижение содержания железа до 3,7 мкмоль/л при ОЖСС 47,9 мкмоль/л; гипокалиемия — 3,9 ммоль/л. Пациенту была выполнена компьютерная томография (КТ) органов малого таза, при которой выявлена левосторонняя пахово-мошоночная грыжа с размерами грыжевого мешка 400×330×306 мм. Размер грыжевых ворот 9×8×7см. В грыжевом мешке определялись петли и брыжейка тонкой кишки, неоднородная жидкость, объемом до 14,7 л (рис. 2). Рис. 2. КТ-сканирование органов малого таза. а — фронтальный срез; б — сагиттальный срез (А — грыжевые ворота).

По результатам объективного осмотра и данным КТ-сканирования было принято решение о необходимости пункции и дренирования мошонки, при выполнении которых было эвакуировано около 15 литров прозрачной серозной жидкости.

Анамнез пациента был отягощен наличием сопутствующей патологии: эрозивный гастрит, острые язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (по данным эзофагогастроскопии), желчнокаменная болезнь (по данным ультразвукового исследования брюшной полости), дивертикулез ободочной кишки, полип сигмовидной кишки (по данным колоноскопии).

При исследовании функции внешнего дыхания было выявлено умеренно выраженное снижение вентиляционной функции легких по обструктивному типу. По заключению консилиума пациенту было показано оперативное лечение после предоперационной подготовки. Через 2 нед с момента поступления пациент был оперирован.

Первым этапом нами была выполнена герниотомия слева. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы (рис. 3, а). Рис. 3. Этапы операции. а — оперативный доступ: рассечена кожа, подкожная клетчатка в проекции пахового канала; б — содержимое грыжевого мешка: петли тонкой кишки с брыжейкой, поперечная ободочная кишка с большим сальником, часть нисходящей кишки; в — грыжевой мешок выделен до шейки; г — содержимое грыжевого мешка вправлено в брюшную полость (размер грыжевых ворот 9×8 см).Рис. 3. Этапы операции. (окончание) д — восстановлены целости внутренней косой мышцы живота и поперечной фасции, имплантат размещен в подапоневротическом пространстве; е — имплантат фиксирован к структурам пахового канала; ж — резекция кожи левой половины мошонки; з — дренирование полости мошонки, операционной раны (вид после завершения операции).

Грыжевой мешок был выделен, вскрыт. Размеры грыжевого мешка составляли 40×30 см. В грыжевом мешке было выявлено до 1 литра прозрачной серозной жидкости. Содержимым грыжевого мешка являлись: тонкая кишка с брыжейкой практически на всем своем протяжении, поперечно-ободочная кишка с большим сальником, часть нисходящей кишки (см. рис. 3, б, в).

Была выполнена резекция большого сальника, после чего содержимое грыжевого мешка было вправлено в брюшную полость (см. рис. 3, г).

При дальнейшей ревизии были выявлены рубцовые изменения стенки грыжевого мешка и оболочек семенного канатика. Для последующего выполнения эффективной герниопластики морфофункционально несостоятельные ткани и структуры было решено удалить — резецировать левый семенной канатик и удалить левое яичко вместе с грыжевым мешком, что и было выполнено. Следующим этапом непрерывным швом нитью «Викрил» была восстановлена целостность внутренней косой мышцы живота и поперечной фасции, создано ложе для размещения имплантата (см. рис. 3, д).

Пластика задней стенки пахового канала была выполнена по методике Лихтенштейна. В качестве алломатериала мы использовали сетчатый полипропиленовый имплантат Parietene, размерами 20×20 см. Имплантат фиксировали узловыми швами к Куперовой связке в области лонного бугорка, краю внутренней косой мышцы живота, пупартовой связке. Далее над имплантатом край в край восстановлена целостность апоневроза наружной косой мышцы живота (см. рис. 3, е).

Учитывая трофические изменения и наличие инфильтрации кожи левой половины мошонки, последняя была резецирована (см. рис. 3, ж).

Следующим этапом была выполнена пластика мошонки. Операция завершена дренированием полости мошонки и подкожной клетчатки в области операционной раны (см. рис. 3, з).

В послеоперационном периоде была продолжена инфузионная терапия, антибактериальная терапия, обезболивание с применением нестероидных противовоспалительных препаратов. Проводились занятия по дыхательной гимнастике, лечебной физкультуре, активизация пациента в пределах постели. На 4-е сутки послеоперационного периода пациент начал самостоятельно вставать, передвигался по палате и отделению. Операционная рана зажила первичным натяжением, швы были сняты на 9-е сутки. Обезболивание проводилось до 5-х суток послеоперационного периода. Осложнений в послеоперационном периоде зафиксировано не было. Локально имелся умеренно выраженный отек кожи мошонки. На 10-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара под амбулаторное наблюдение (рис. 4, а). Рис. 4. Результаты операции. а — 6-е сутки после операции; б — вид области операции через 4 мес.

Для динамического контроля пациент был вызван в клинику через 4 мес после операции. При контрольном осмотре и обследовании выявлено: состояние удовлетворительное; жалоб нет; передвигается самостоятельно; снижение массы тела на 10 кг; сохраняется одышка до 20—22 в минуту; в клиническом анализе крови патологических изменений не выявлено; локально — наружное паховое кольцо с трудом пропускает палец, подвижность задней стенки пахового канала при кашлевом толчке практически отсутствует (см. рис. 4, б).

Пациент Ж., 46 лет, обратился в КБ№ 85 ФМБА России в сентябре 2011 г. с жалобами на грыжу гигантских размеров на месте послеоперационного рубца после ушивания прободной язвы желудка (рис. 5). Рис. 5. Внешний вид грыжи. а — вид спереди; б — вид сбоку. Из анамнеза заболевания известно, что грыжа возникла сразу после операции около 10 лет назад. Эпизодов ущемления не было. В течение последнего года качество жизни пациента существенно снизилось, пациент не смог выполнять свою работу. Обращался в районную и областную клиники, в хирургическом лечении было отказано. Пациент обратился в КБ № 85 ФМБА России за консультацией, был госпитализирован для дальнейшего обследования и оперативного лечения.

При поступлении в стационар состояние пациента средней тяжести. После стандартной предоперационной подготовки пациент был взят на операцию. Предоперационная тренировка не проводилась.

Под эндотрахеальным наркозом окаймляющим разрезом иссечен старый послеоперационный рубец (рис. 6, а). Рис. 6. Этапы операции. а — иссечение послеоперационного рубца; б — выделение апоневроза; в — вид операционной раны после рассечения влагалищ прямых мышц живота; г — ушивание задней стенки влагалища прямых мышц живота.Рис. 6. Этапы операции. (окончание) д — вид операционной раны после фиксации сетчатого имплантата; е — измерение внутрибрюшного давления; ж — вид операционной раны после фиксации аутокожи; з — вид послеоперационного шва сразу после операции. Без вскрытия грыжевого мешка выделялся апоневроз вокруг всего грыжевого дефекта (см. рис. 6, б).

После выделения апоневроза вплоть до границ грыжевого дефекта и грыжевого мешка было произведено рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота по медиальному краю с выделением задней поверхности прямых мышц (см. рис. 6, в).

Следующим этапом непрерывным швом ушивали края задней стенки влагалищ прямой мышцы. Задняя стенка более мобильна и ее восстановление не приводит к значительному увеличению давления в брюшной полости (см. рис. 6, г).

После восстановления целостности задней стенки влагалища прямых мышц располагали заранее раскроенный сетчатый имплантат под прямые мышцы живота (см. рис. 6, д) с фиксацией отдельными узловыми швами в районе спигелевой линии с некоторым натяжением (операция sublay).

При таких операциях мы стремимся применять наиболее легкие полипропиленовые имплантаты либо полиэстеровые имплантаты из монофиламентного материала. В данной операции использован имплантат фирмы «Cavidien» марки PPL. В настоящее время появились самофиксирующиеся имплантаты ProGrip («Medtronic») и ADHESIX («BARD») большого размера, что значительно упрощает фиксацию имплантата. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы восстанавливали строго под контролем внутрибрюшного давления (см. рис. 6, е).

Если ушивание передней стенки влагалища прямой мышцы живота грозит чрезмерным повышением внутрибрюшного давления и развитием компартмен-синдрома в послеоперационном периоде, то, по нашему мнению, необходимо либо выполнить операцию Ramirez, либо произвести только медиализацию прямых мышц, либо ушить переднюю стенку влагалища с использованием дополнительного материала, которым может быть или собственная кожа больного (предварительно обработанная по Янову), или специально подготовленная свиная кожа. В данном случае мы использовали аутокожу (см. рис. 6, ж).

В дальнейшем рану послойно ушили с иссечением части кожи и дренированием подкожной клетчатки двумя толстыми дренажами по Редону (см. рис. 6, з).

В послеоперационном периоде активизацию больного осуществляли со 2-го дня после операции. Дренажи удалены на 4-е и 6-е сутки. Швы сняты на 10-е сутки. Продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составила 12 дней.

После выписки продолжалось амбулаторное наблюдение больного (рис. 7) Рис. 7. В через 15 дней после операции. в течение 2 мес. Затем пациент перестал являться для осмотра.

Приведенные клинические наблюдения продемонстрировали, что правильно избранная тактика ведения и хирургического лечения пациента с гигантскими грыжами, сочетающая полноценную предоперационную диагностику, подготовку и коррекцию сопутствующей патологии с эффективностью аллогерниопластики, закономерно приводит не только к положительному результату лечения, но и восстановлению качества жизни пациента [7].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Богданов Дмитрий Юрьевич — д.м.н., проф. каф. эндоскопической хирургии

Навид Мария Наимовна — к.м.н., ассистент каф. оперативной хирургии и клинической анатомии им. И.Д. Кирпатовского

Гусейнов Ильгар Ильхам оглы — студент 6-го курса Медицинского института

Контактная информация:

Протасов Андрей Витальевич — д.м.н., проф., зав. каф. оперативной хирургии и клинической анатомии им. И.Д. Кирпатовского; тел.: +7(903)160-7191; e-mail: Andrei.protasov@rambler.ru

https://doi.org/10.17116/operhirurg201712?-?