Хирургия грыжи и осложнения
Осложнения грыж
К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, воспаление.
Ущемленная грыжа. Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.).
При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.
Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, и то и другое одновременно.
При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюшных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления.
При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки состоит из жидких масс с примесью газов, реже – из твердых. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу.
Патологические изменения в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом.
При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стенки на месте сдавления. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки значительно растягивается, питание его стенки нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в результате чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стенки, так и в просвет кишки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и затрудняет циркуляцию крови.
Сильнее, чем в приводящем отделе, выражены изменения в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более податливых вен образуется венозный стаз, и кишка принимает синюшную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотевает плазма, увеличивая объем петли. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брыжейки усиливается, полностью нарушая питание кишечной стенки, которая омертвевает. Сосуды брыжейки в это время могут быть тромбированы на значительном протяжении.
Чаще всего ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, в исключительных случаях оно может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыж. При ущемлении грыжи появляется сильная боль, в некоторых случаях она вызывает шок. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного характера.
При объективном осмотре анатомического расположения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода.
Наиболее трудно диагностировать пристеночные ущемления, так как они могут не нарушать продвижения содержимого по кишечнику, к тому же пристеночное ущемление иногда не дает большого грыжевого выпячивания.
Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты:
1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую;
2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство;
3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость;
4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке.
Во всех этих вариантах грыжевого выпячивания не наблюдается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются.
Необходимо иметь в виду и ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной.
Больных с ущемленными наружными грыжами живота следует срочно оперировать.
При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия:
1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные внутренности без ревизии могут легко ускользнуть в брюшную полость;
2) при подозрении на возможность омертвения ущемленных участков кишечника необходимо проводить ревизию данных участков путем обратного их выведения из брюшной полости;
3) при невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана лапаротомия, при которой одновременно выясняется и наличие ретроградного ущемления;
4) особое внимание необходимо уделять рассечению ущемляющего кольца и точно представлять себе расположение прилегающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке.
Если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, затем проводят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные границы резецируемой нежизнеспособной тонкой кишки: 40 см приводящей петли и 20 см – отводящей.
После операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим врачом. При этом учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и характер оперативного вмешательства.
Копростаз. При невправимых грыжах в кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, наблюдается копростаз (каловый застой).
Воспаление грыжи возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка. Лечение – срочная операция.
При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Закончив операцию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных кишок, а флегмону дренируют.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Похожие главы из других книг:
38. Наиболее типичные места возникновения грыж
Апоневроз наружной косой мышцы живота имеет сетчатое строение и состоит из мощных продольных (продолжающих направление мышцы) и более тонких поперечных волокон. Между пучками продольных волокон образуются щели,
Редкие формы грыж
К редким формам грыж следует отнести грыжу мечевидного отростка, боковую грыжу живота, поясничную, запирательную, седалищную и промежностную грыжи и др.Грыжа мечевидного отростка встречается редко. Основные симптомы – боль в области мечевидного
25. Диагностика и лечение грыж собственно диафрагмы
Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование позволяет выявить симптомы, типичные для диафрагмальной грыжи: смещение средостения; наличие ячеистых полостей, обусловленных перемещенными в
27. Лечение осложненных истинных грыж собственно диафрагмы
При остром течении или ущемлении истинной грыжи собственно диафрагмы показана срочная операция. Предоперационная подготовка минимальна.Ребенка младшего возраста согревают после транспортировки, вводят
33. Лечение ущемленных паховых грыж
Наличие ущемленной паховой грыжи является показанием к срочной операции.У новорожденных и детей первых месяцев жизни неотложная операция абсолютно показана:1) в случаях, когда неизвестен анамнез или с момента ущемления прошло больше
Осложнения грыж
Ущемление как основная опасность грыженосительства. Типы ущемления, отличия в механизме и времени развития. Патогенез и быстрота развития необратимых изменений ущемленной кишки. Морфологические признаки ущемления. Флегмона грыжевого мешка — результат
Профилактика грыж поясничного отдела позвоночника
Остановлюсь на контроле за подвижностью суставов позвоночника, связанной с поддержанием эластичности мышечно-связочного аппарата. Я говорю об упражнениях на гибкость.Есть среди них такое — «складной нож».
Сидя на
Глава II
Этиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки
Вопросы этиологии и патогенеза грыж брюшной стенки являются актуальными как теоретически, так и практически. Причины развития грыж брюшной стенки разделяются на две основные группы: местные и общие. На
Глава IV
Осложнения грыж брюшной стенки
НЕВПРАВИМЫЕ ГРЫЖИОдним из этапов обследования больных с грыжами является выяснение вправимости грыжевого содержимого в брюшную полость или невправимости его (полной или частичной). Содержимое грыжевого мешка обычно
Глава V
Оперативное лечение грыж брюшной стенки
«Вы, может быть, надеялись получить из авторитетных уст стандартизацию вопроса, но этого быть не может . . . Операция грыжи должна быть субъективной и индивидуальной».
Г. И. ТУРНЕР
(из заключительного слова на XVIII съезде
Глава VII
Рецидивы грыж брюшной стенки
«. . .К сожалению, процент рецидивов после операций грыжесечения еще велик и анализ этого вопроса становится актуальным».
А. П. К Р Ы М О В (1950)
«Все способы операций хороши, хирург должен владеть уменьем применять наиболее
Глава VIII
Консервативные способы лечения паховых грыж
Инъекционный способВ конце XIX столетия для лечения паховых грыж, как косых, так и прямых, начал применяться консервативный инъекционный метод, имевший своей целью облитерацию грыжевого мешка. Данный способ получил
Сомнения медиков в целесообразности удаления грыж диска
Таким образом, механизм возникновения болевых синдромов при патологии позвоночника имеет множество причин. Поэтому возникают большие сомнения в целесообразности их оперативного лечения, в частности удаления
ДИАГНОСТИКА ДИСКОВЫХ ГРЫЖ
Поясничная грыжаДиагноз возможен на основании факторов, полученных из истории настоящего заболевания, из которых особое внимание следует обратить на длительные физические нагрузки, наличие травм, характерное течение заболевания, когда одни
ЛЕЧЕНИЕ ДИСКОВЫХ ГРЫЖ
Общие принципы терапииКак и при большинстве травматологических и ортопедических заболеваний, лечебные мероприятия при дисковых грыжах можно разделить на консервативные и хирургические. Следует отметить, что специфика лечения будет определяться
ЛЕЧЕНИЕ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ГРЫЖ
В начале – слово, затем – лекарство и только потом – нож. Этот древний канон медицинской науки как нельзя более применим к той области врачевания, где успех лечения зависит от самостоятельных усилий больного. И еще от выполнения наших
Источник
- Невправимые грыжи
При длительном существовании грыжи, узких грыжевых воротах, частом выходе внутренних органов в грыжевой мешок создаются условия для травматизации и асептического воспаления выходящих органов.
В результате происходит сращение внутренней поверхности грыжевого мешка с петлями кишечника и сальника, а также сращение грыжевого содержимого между собой.
Среди невправимых грыж на первом месте бедренные, затем идут пупочные и паховые. Клинические проявления; грыжа не вправляется ни самопроизвольно, ни при помощи рук; нередки запоры, связанные с нарушением двигательной функции петель кишечника, находящихся в грыжевом мешке. У ряда больных наблюдается нарушение мочеиспускания. Происходит постоянная травматиэация невправимой грыжи, что ведет к дальнейшему спайкообразованию. Невправимость может привести и к копростазу. Лечение — только оперативное. Трудности операции связаны с разделением спаявшихся органов.
- Копростаз
Клинически проявляется болями в животе, в области грыжи, вздутием петель кишечника, задержкой газов и, прежде всего, кала. У больных может быть тошнота, рвота.
Копросгазу способствует узость грыжевых ворог, что препятствует свободному пассажу кишечного содержимого из петель, находящихся в грыжевом мешке. Кишечник переполняется каловыми массами, которые уплотняются и мешают свободному продвижению содержимого кишечника. Копростаз может переходить в каловое ущемление.
- Воспаление грыжи
Происходит вследствие проникновения инфекции в грыжевой мешок
при:
воспалительном процессе в органах, находящихся в брюшной полости кнелиты, перитифлит и т.д.);
- воспалительном процессе в самом грыжевом мешке (редко); воспалительном процессе, развивающемся по соседству (орхит, лимфаденит, кожные заболевания).
- Воспалительный процесс захватывает грыжевой мешок или его содержимое (или все вместе). В клинике воспаления можно отметить увеличение грыжи, болезненность, покраснение кожных покровов, нарушение функции кишечника (вздутие живота, задержка газов и стула, тошнота, рвота). При нарастании воспаления (отсутствие эффекта от общей и местной противовоспалительной терапии) показана экстренная операция — вскрытие гнойника.
- При стихании воспаления образуются спайки, что в дальнейшем может привести к нсвправимости грыжи.
Наиболее часто бывает при паховых, бедренных и пупочных грыжах. Ушибы грыжевого выпячивания происходят, как правило, без нарушения целостности кожи. —
Большую опасность при ушибе представляет нарушение целостности органов, входящих в грыжевой мешок. При этом развивается перитонит, возможно кровотечение в брюшную полость. После травм содержимого грыжевого мешка возможно появление кровоизлияний под серозу петель кишечника, сальника с последующим развитием асептического воспаления. Для диагностики повреждения содержимого грыжевого мешка (особенно петель кишки) применяется лапароскопия. При подтверждении диагноза лечение только оперативное.
4.Ущемленная грыжа
Это наиболее опасное осложнение, всегда требующее экстренной операции. Особенно часто ущемляется паховая грыжа (50-58% от всех ущемлений). Среди больных преобладают мужчины (85%). У женщин более часто ущемляются бедренные и пупочные грыжи.
По механизму ущемления различают эластические и каловые. При эластическом ущемлении происходит внезапное напряжение брюшной стенки с растяжением грыжевых ворот, одновременно повышается внутри- брюшное давление с выхождением содержимого брюшной полости в грыжевой мешок. Последующее сокращение грыжевых ворот ведет к ущемлению. При каловом ущемлении вследствие переполнения приводящей петли происходит «придавливание» отводящей петли к грыжевым воротам. Более остро протекает эластическое ущемление; при этом происходит сдавление брыжейки кишечника.
Патологоанатомическне изменения в ущемленном органе:
- наличие странгуляционной борозды кишечника; изменения в ущемленном органе; изменения в приводящей кишке; наличие «грыжевой воды»; i
- ишемический некроз ущемленных органов за счет сдавления брыжейки.
Различают пристеночное (рихтеровское) ущемление, когда ущемлена стенка кишки без нарушения пассажа кишечного содержимого, и ретроградное (или двойное). В последнем случае в грыжевом мешке находятся как минимум 2 петли кишки, а соединяющая их петля располагается в брюшной полости, и в ней происходят наибольшие ишемические нарушения.
Клиническая картина ущемленной грыжи основывается на субъективных и объективных данных. Больные отмечают внезапные боли в месте выхождения грыжи, что связано с ишемией ущемленного органа. В дальнейшем появляются схваткообразные боли в животе (кишечная непроходимость). Одновременно грыжевое выпячивание перестает вправляться и может увеличиваться в объеме. Нередки диспептичоские расстройства — тошнота и рвота, в поздних случаях рвота каловым содержимым. У больных отмечается задержка газов и стула. Из местных признаков ущемления можно отметить наличие болезненности грыжи при пальпации, увеличение ее в объеме, напряженность грьЬкевого выпячивания. В Поздние сроки развивается гиперемия, вызванная развитием каловой флегмоны. При наличии ущемления нельзя ввести палец в соответствующие грыжевые ворота.
Намного труднее распознать ущемление при ранее существовавшей невправимой грыже. Однако значительное усиление болей и увеличение выпячивания, появление плотности и напряжения, а также диспепти- ческих расстройств позволяют заподозрить ущемление. В сомнительных случаях показана экстренная операция.
У некоторых больных при острых заболеваниях органов брюшной полости происходит стенание экссудата в грыжевой мешок, что принято называть ложным ущемлением (грыжа Брока).
Лечение ущемлениях грыж всегда оперативное. Во время операции вначале выделяется и вскрывается грыжевой мешок, затем удерживается ущемленный орган и только после этого рассекается ущемляющее кольцо.
Второй этап — определение жизнеспособности ущемленной кишки. Признаки жизнеспособности кишки: розовый цвет, блеск серозы, перистальтика, пульсация артерий брыжейки и проходимость вен. При нежизнеспособности кишки производят ее резекцию, причем приводящий отдел резецируют на 30-40 см, а отводящий на 10 см от некротизированной петли. В приводящей петле при странгуляционной кишечной непроходимости происходят резкие трофические нарушения: истончение стенок, нарушение питания за счет растяжения и сдавления подслизистых вен.
После резекции кишечника и наложения анастомоза показана интубация кишечника различными способами (с целью профилактики несостоятельности анастомоза). При наличии перитонита показана резекция некротизированной кишки с выведением ее концов на кожу.
При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи показана госпитализация в хирургическое отделение. Целесообразна лапароскопия. При нарастании перитониальных симптомов показана лапаротомия.
При насильственном вправлении ущемленной грыжи возможно так называемое мнимое , или ложное, вправление, когда грыжевое выпячивание вправлено за пределы ущемленного кольца н внешне не определяется, но ущемление остается в рубцово- измененной шейке грыжевого мешка.
Источник
