Хирургия грыж живота эвентраций

Эвентрация — относительно редко встречающееся, но тяжелое осложнение лапаротомии. Среди общего числа послеоперационных осложнений частота эвентрации составляет 16,8% (К.Д. Тоскин и соавт., 1980; В.К. Гостишев и соавт., 1990).

Причина эвентрации — замедленная регенерация тканей и недостаточность (расхождение) швов передней брюшной стенки. Различают местные и общие факторы, влияющие на регенераторные процессы в тканях. Среди местных факторов наиболее важны нагноительные процессы, которые могут распространяться из глубины наружу и наоборот.



Главная причина эвентрации — это несоответствие разрывной прочности зашитой раны брюшной стенки воздействующим на нее нагрузкам. К общим факторам, замедляющим процессы регенерации в организме, относятся состояния, сопровождающиеся нарушениями гомеостаза, как правило, это общий дефицит сывороточного белка, интоксикация, подавление функции костного мозга, недостаток фибрина, нарушение образования коллагена в ране, т.е. нарушение регенераторных (сепаративных) процессов. К этим факторам относятся анемия, гипо- и диспротеинемия, цирроз печени, тяжелая форма сахарного диабета, кахексия, ожирение, авитаминозы, нарушение клеточных и гуморальных факторов естественного иммунитета, сопутствующие заболевания жизненно важных органов, атеросклероз и др.

К местным факторам относятся: погрешности в технике наложения швов (слишком редкие или слишком частые и тугие швы, применение рассасывающегося шовного материала, плохая адаптация тканей), образование гематом, сером и тальковых гранулем в ране, выраженность тканевой реакции на шовный материал, нагноение раны и гнойное расплавление тканей, недостаток фибрина, фибринолиз в ране, нарушение опорной функции брюшной стенки у больных с ожирением, быстро потерявших вес, и больных старческого возраста, у которых развиваются дегенеративные изменения в коллагеновых волокнах, их истончение и разрежение; а также рыхлость и тонкость фасциальных листков, анатомо-физиологические особенности доступа, чрезмерные нагрузки при легочных осложнениях, вызывающие длительный кашель, выраженный парез кишечника, метеоризм, рвота, дефекация, стягивание с усилием краев раны при большом дефекте брюшной стенки.

Эвентрации чаще наблюдаются при сочетании воспалительного процесса в брюшной полости с гнойным поражением тканей в области послеоперационной раны.

Особое место среди причин эвентрации занимают неполноценность обшей подготовки больного, подготовки кишечника, нарушение принципов асептики и антисептики во время операции и в послеоперационном периоде, недостаточная санация и нерациональное дренирование брюшной полости и раны. Значительно чаще возникают эвентрации после релапаротомий, произведенных с опозданием и осуществляемых в условиях нагноившихся ран, перитонита, гангрене кишечника, непроходимости. Не меньшее значение имеют и такие факторы, как неполноценность дренирования ЖКТ после операции, нарушения гомсостаза.

Однако ведущими причинами эвентрации бывают нагноительные процессы в ране с деструкцией тканей. Способствующими факторами эвентрации являются сильный кашлевой толчок, резкие движения, напряжения во время акта дефекации и др., т.е. все те факторы, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления.

Частота эвентрации увеличивается в сроки, соответствующие разгару гнойно-воспалительного и некротического процесса в ране.

Эвентрации относительно часто возникают после экстренных хирургических вмешательств, после операций по поводу злокачественных новообразований (В.И. Петров и соавт., 1986; В.Н. Буценко и соавт, 1990).

Подавляющее большинство больных, у которых послеоперационный период осложняется эвентрацией, составляют больные с запушенными заболеваниями органов брюшной полости, приводящими к разного рода гнойно-воспалительным осложнениям.

Эвентрация может наблюдаться в любой срок, до 20-х суток послеоперационного периода и даже позднее. Однако наиболее часто она развивается на 10-14-й день после первой операции (Л. Литтман, 1985).

После экстренных операций на желудке и кишечнике эвентрации наблюдаются в 10 раз чаще (В.Н. Климов, 1980).

Особенно часто эвентрации наблюдаются после вмешательства по поводу гнойного перитонита (В.К. Гостите в, 1983).

Различают эвентрацию подкожную (I степень), частичную (II степень), полную (III степень) и истинную (IVстепень).

Для подкожной эвентрации характерно расхождение слоев раны с сохранением кожного рубца. При частичной эвентрации в дне раны видны стенки кишки, сальник. При полной эвентрации дно полностью разошедшейся раны представляют толстая и тонкая кишка, сальник. При истинной эвентрации кишка и сальник выпадают на поверхность брюшной стенки.

Выделяют также полную и неполную (подкожную) эвентрации (В.П. Петров, 1986).

Диагностика эвентрации не представляет трудности. Наиболее ранний признак начинающейся эвентрации — промокание сухой марлевой наклейки небольшим количеством серозного и сукровичного отделяемого, говорящее о том, что глубокие слои уже разошлись и только кожа удерживает кишечник от выпадения. Одним из симптомов подкожной эвентрации может быть появление эмфиземы вокруг раны (В.В. Крестовский, 1992), боли в ней.

Больной при этом отмечает, что «рана разошлась», как будто что-то «прорвалось», лопнуло в ране. Больной старается не двигаться, дыхание поверхностное. Кишечные петли под повязкой сине-багрового цвета из-за затруднения венозного оттока (Ю.Г. Шапошников и соавт, 1986]. При расхождении неинфицированной раны полного выпадения кишки, как правило, не происходит, так как вследствие воспаления кишка и париетальная брюшина склеены между собой фибрином (И. Литтман, 1985). При возникновении эвентрации почти все больные жалуются на прекращение или затруднение отхождения газов, появление или усиление чувства вздутия живота.

Подкожная и частичная эвентрация развиваются постепенно.

У преобладающего большинства больных появляются или нарастают симптомы частичной или полной кишечной непроходимости, обостряются или появляются симптомы перитонита, интоксикации.

Окончательный диагноз ставится во время перевязки. При этом отмечается усиление промокания повязки и выбухание или западение области швов. Пальпаторно определяется симптом «проваливания» пальцев или выпячивание мягкой консистенции, урчащее при надавливании. При перкуссии этого выпячивания тимпанический звук более звонкий по сравнению с остальными частями живота. Нередко при перкуссии определяется шум плеска.

Аускультация живота выявляет снижение или исчезновение перистальтической активности кишечника. Это особенно четко обнаруживается при электроэнтерографических исследованиях (В.М. Удод, 1983(, производимых в динамике послеоперационного наблюдения за больным. При обследовании, как правило, обнаруживается гиперемия, инфильтрация, отечность краев раны, а через просвет раны и шовные отверстия при надавливании на края появляется отделяемое. При снятии швов в ране видны гнойно-некротические массы, после удаления которых обнаруживается свободно лежащая или частично ущемленная в апоневротическом дефекте петля кишки.

Частичная эвентрация иногда диагностируется на перевязке. В таких случаях эвентрации предшествует появление около швов серозно-геморрагической жидкости, выделяющейся из брюшной полости. Этот признак может служить поводом для повторного чревосечения до выхода петель кишечника наружу.

Эвентрация возникает как через основную рану, так и через дополнительные разрезы в связи с развившимися послеоперационными осложнениями (непроходимость, межкишечные, подпеченочные, поддиафрагмальные абсцессы, флегмона брюшной стенки, вторичные кровотечения, кишечные свищи).

Особенно тяжело и неблагоприятно в плане прогноза протекают повторные эвентрации после релапаротомии.

Для предотвращения эвентрации рекомендуют в технике зашивания ран особое значение придавать тщательному обеспечению нормального кровоснабжения тканей, по возможности избегать оставления чужеродного материала в ране (множества лигатур, талька с перчатки) (Ю.Г. Шапошников и соавт., 1986).

В профилактике эвентрации большое значение имеет тщательная предоперационная подготовка и рациональное ведение послеоперационного периода. Наиболее эффективными мероприятиями в профилактике эвентрации являются: 1) предупреждение нагноения операционной раны, борьба с перитонитом; 2) своевременная и эффективная коррекция нарушений гомеостаза, главным образом ликвидация анемии и гипопротеинемии; 3) профилактика и лечение легочных осложнений и пареза кишечника после операции.

Существенное значение имеет обшивание живота или применение специального бандажа сразу после операции у больных с повышенным риском эвентрации.

У лиц с реальными предпосылками к эвентрации рекомендуют проводить превентивные меры: удвоение фасциальных листков с помощью У- или П-образных швов; укрепление апоневроза гомогенными материалами; накладывание в дополнение к послойному ушиванию раны четырех-шести «удерживающих» швов, которые снимают на 12-14-е сутки (К.Д. Тоскин и соавт., 1982; В.П. Петров и соавт., 1986).

Некоторые авторы (О.С. Кочнев и соавт., 1985; Н.Н. Каншин и соавт., 1986) для профилактики осложнений со стороны раны брюшной стенки (особенно при перитоните с большим загрязнением раны) применяют съемные швы. Нити при этом удаляются на 21-й день после операции. Выведенные на переднюю брюшную стенку съемные швы, по мнению авторов, играют роль выпускников раневого отделяемого.

У больных с перитонитом Н.Н. Каншин (1977) применяет зашивание мышечно-апоневротического слоя аутодермальной полоской, подкожная жировая клетчатка при этом дренируется трубкой Шассиняка с последующим аспирационно-промывным лечением. Преимуществом этой методики автор считает механическую прочность и биологическую совместимость аутодермальной полоски, отсутствие лигатур и наличие гомогенного коллагена в ране.

Полная и истинная эвентрация требует экстренного оперативного вмешательства, при котором проводится полное раскрытие раны и расширенная ревизия ее и брюшной полости. У 89,6% больных при этом обнаруживаются выраженные признаки гнойно-деструктивного процесса в тканях по линии шва. Следовательно, это обстоятельство свидетельствует о том, что основной причиной эвентрации является гнойное поражение тканей брюшной стенки, а факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, следует считать не причинами, а провоцирующими моментами.

Оперативное вмешательство при эвентрации должно выполняться под эндотрахеальным наркозом с мышечной релаксацией. Раскрытие раны с одновременным туалетом ее антисептическими растворами и тщательным осмотром петли кишки и отверстия в апоневрозе дает возможность составить план дальнейших действий.

Ревизия брюшной полости при эвентрации показана во всех случаях, особенно при наличии признаков перитонита, так как только при ревизии можно диагностировать несостоятельность швов анастомоза, перфорацию, спаечную НК, которые являются причиной данного осложнения.

Если состояние больного тяжелое, то операция ограничивается снятием отдельных швов с апоневроза (для ликвидации или предупреждения ущемления кишки, брыжейки), туалетом, мобилизацией краев, дренированием раны с помощью множества контрапертур.

Лишь при подкожной и ограниченной эвентрации отдельные хирурги используют как консервативное, так и оперативное лечение (стягивание пластырем, бинтование живота) либо применяют довольно сомнительную тактику — оперировать эвентрацию в плановом порядке через 8-10 дней после подготовки больного. После такого лечения, как правило, образуются послеоперационные вентральные грыжи.

Более трудная задача — лечение эвентрации при нагноении раны и очень тяжелая — при сочетании эвентрации с распространенным послеоперационным перитонитом. О зашивании инфицированной раны при этом не может быть и речи, а выпадение кишки можно предотвратить введением в рану марлевого тампона и стягиванием краев раны лейкопластырем. Через несколько дней тампон меняют. Когда петли кишки покрываются толстым слоем грануляций, при чистой ране и хорошем состоянии больного стягивают края раны ситуационными швами (И. Литтман, 1985).

Другие авторы (Б.И. Никифоров и соавт., 1982; В.П. Петров и соавт., 1986) считают, что ушивать рану при эвентрации не следует лишь в запушенных, поздно диагностированных случаях, при наличии сращений петель кишечника с париетальной брюшиной, во всех остальных случаях оперативное лечение дает лучшие результаты.

Края раны стягивают швами из синтетического шовного материала со спаренными пуговицами или на марлевом жгуте. Если общее состояние больного позволяет, а изменения в ране не выраженные, ушивают рану брюшной стенки 8-образными или матрацными швами с применением резиновых прокладок или марлевых шариков.

Исключение должны составлять лишь случаи поздно диагностированной эвентрации и к тому же в инфицированной ране, когда дном ее являются прочно фиксированные стенки кишки (В.И. Петров и соавт., 1986). Хирургическое лечение при этом заключается в сшивании краев раны через все слои передней брюшной стенки до брюшины толстой синтетической нитью на резиновых трубках, расположенных перпендикулярно к краям раны.

При подобном расположении так называемых удерживающих швов кровоснабжение краев раны нарушается в меньшей степени, чем при размещении параллельно линии разреза (В.Ф. Цхай, 1985). Обычно накладывают четыре-шесть удерживающих швов, которые снимают на 12-16-е сутки после операции. Это позволяет почти вдвое уменьшить количество повторных эвентрации. При эвентрации с нагноением накладывают сближающие швы, прошивая брюшную стенку без захвата брюшины параллельно и отступая на 3-5 см от каждого края раны, захватывая нити на резиновых амортизаторах. Не затянутые до полного соприкосновения краев раны швы обеспечивают отток гноя.

При эвентрации с нагноением применяют гомопластику твердой мозговой оболочкой, обладающей высокой прочностью и стойкостью к инфекции, слабыми антигенными свойствами (КД. Тоскин и соавт, 1982).

При гнойном перитоните с эвентрацией изолируют кишечник, расправляя и укладывая на него большой сальник, и, не зашивая мышечно-апоневротического слоя, накладывают швы на кожу. Подкожная жировая клетчатка дренируется двухпросветной трубкой с последующим аспирационно-промывным лечением. Через 3-4 мес. после выздоровления больных оперируют по поводу послеоперационной грыжи.

Если зашивание брюшины вместе с апоневрозом удается осуществить у всех больных, то зашивание кожи с подкожной клетчаткой у части больных бывает затруднено в связи с ригидностью, кровоточивостью инфильтрированных, отечных тканей. Стягивание таких краев раны нередко приводит к прорезыванию лигатур на операционном столе или спустя 2-3 сут. после операции. Это объясняется тем, что сведение воспаленных краев раны с натяжением усугубляет нарушения кровообращения, способствует дальнейшему развитию гнойно-воспалительного и деструктивных процессов.

У части больных для ликвидации остаточных явлений воспаления, ускорения репаративных процессов и предупреждения келлоидизации рубцов при отсутствии противопоказаний начиная с 7-8-го дня местно применяют ежедневные озокеритовые аппликации при температуре 45-48 °С и продолжительностью 45 мин.

Учитывая, что эвентрации часто наблюдаются у больных с интеркуррентными заболеваниями или сочетанными повреждениями, при лечении требуется дифференцированный подход. Общее и местное лечение при эвентрации видоизменяется в соответствии с изменениями состояния организма и раны. Снижению частоты эвентрации способствуют всестороннее предоперационное обследование и патогенетически обоснованная подготовка больного к плановой операции, атравматично и асептически проведенная операция, правильное ведение послеоперационного периода. Особое значение в предупреждении эвентрации имеют своевременная операция, полноценный туалет и рациональное дренирование брюшной полости, раневого канала и предупреждение неабдоминальных осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Результаты лечения ухудшает поздняя диагностика эвентрации. Методика операции определяется состоянием больного, патологическими изменениями в брюшной полости, степенью эвентрации и характером раны. Кроме операции в лечение эвентрации в гнойной ране необходимо включать местное применение антисептических растворов, протеолитических ферментов, полноценное дренирование раневого канала через дополнительные боковые разрезы, а на заключительном этапе — физиотерапию.

С целью предупреждения эвентрации у истощенных и ослабленных больных проводят комплекс лечебных мероприятий, включающий стимуляцию репаративных процессов (переливание крови, белковых препаратов, введение витаминов), профилактику послеоперационного пареза кишечника и легочных осложнений. При наличии предпосылок к эвентрации рану передней брюшной стенки ушивают с наложением противоэвентрационных швов, предложенных Ю.М. Лубенским.

Послеоперационная эвентрация обычно не является непосредственной причиной смерти больных, но при наличии других отягощающих моментов резко ухудшает течение послеоперационного периода. С учетом нарушений естественного иммунитета у больных с послеоперационным перитонитом и эвентрацией с профилактической целью и у пожилых больных после больших по объему вмешательств наряду с использованием провизорных швов через все слои брюшной стенки применяют иммуностимулирующую и иммунокорригирующую терапию, назначают средства, стимулирующие защитные силы организма (переливание крови, белковых препаратов, анаболические гормоны, пиримидиновые основания).

В профилактике и лечении гнойных осложнений применяют антистафилококковую плазму, анатоксин в сочетании с антифагином, антистафилококковый гамма-глобулин.

Григорян Р.А.

Опубликовал Константин Моканов