Хирургия аппендицит паховая грыжа
Острое воспаление червеобразного отростка в грыжевом мешке паховой грыжи впервые описано Клавдием Амиандом в 1735 г. [7]. Подобные наблюдения встречаются редко и описываются в литературе как единичные случаи [2, 8—10, 12—14]. При этом интраоперационно локализация червеобразного отростка в грыжевом мешке встречается у 2—4% больных паховой грыжей [1, 3, 4—6, 11]. По данным литературы, дооперационный диагноз острого аппендицита в грыжевом мешке не был установлен ни разу. Во всех опубликованных наблюдениях диагноз был поставлен интраоперационно [8, 9]. Мы представляем клиническое наблюдение деструктивного аппендицита в невправимой паховой грыже у пациента 85 лет.
Больной П., 85 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на колющую боль в области грыжевого выпячивания справа, повышение температуры тела до 38,5 °С.
Со слов пациента, за 17 сут до поступления отметил повышение температуры тела до 39 °C. Амбулаторно терапевтом поликлиники назначена антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия. За 7 сут до поступления появилась боль в области грыжевого выпячивания справа, с течением времени интенсивность боли нарастала, сохранялась субфебрильная температура, в связи с этим пациент обратился за медицинской помощью в стационар и был госпитализирован. Грыжа наблюдается в течение 3 лет. В течение последнего года грыжевое выпячивание увеличилось в размерах, стало плотным, перестало вправляться в брюшную полость. Состояние при поступлении средней тяжести, температура тела 38,5 °С. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс 80 в 1 мин, АД 130/80 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий во всех отделах, несколько болезненный в подвздошно-паховой области справа, перитонеальной симптоматики нет, перистальтика сохранена, стул регулярный. Дизурии нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. В правой пахово-мошоночной области определяется грыжевое выпячивание размером 12×8×8 см, плотноэластической консистенции, болезненное при пальпации, не вправимое в брюшную полость, кожные покровы над выпячиванием не изменены, симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо не определяется. В левой паховой области также имеется грыжевое выпячивание размером 5×3 см, мягкоэластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость. Диаметр наружного пахового кольца расширен до 2 см. При поступлении лейкоциты 18,4·109/л, палочкоядерные нейтрофилы 26%, лимфоциты 4%; СОЭ 72 мм/ч.
При УЗИ эхо-признаков свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, в полости малого таза отмечено наличие объемного жидкостного образования размером 5,1×3,1 см. При исследовании области грыжевого выпячивания справа отмечены наличие жидкости со взвесью до 2,0 см, фрагменты жировой ткани (рис. 1). При рентгенографии брюшной полости выявлены единичные пневматизированные тонкокишечные петли в мезогастральной области слева на уровне LII-IV с нечеткими уровнями в просвете, газ и плотное содержимое по ходу толстой кишки в умеренном количестве на всем протяжении. Установлен диагноз: невправимая правосторонняя пахово-мошоночная грыжа, инфильтрат брюшной полости. Показаний к экстренному оперативному вмешательству нет. Больной госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения и дообследования. Через 12 ч после поступления у пациента сохранялись боль в правой подвздошно-паховой области, температура 38 °C, грыжевое выпячивание не вправлялось. В анализе крови сохранялся лейкоцитоз и умеренный палочкоядерный сдвиг. При контрольном УЗИ свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, в правой подвздошной области по-прежнему определяется отграниченное жидкостное скопление размером 5,5×3,7 см, исходящее из слепой кишки и переходящее в паховый канал справа. В полости малого таза лоцируется мочевой пузырь, оттесненный и деформированный влево описанным инфильтратом. Установлен диагноз: абсцедирующий инфильтрат брюшной полости. В связи с наличием невправимой паховой грыжи выполнение пункции абсцесса под ультразвуковым контролем невозможно. Пациенту показана лапаротомия.
Рис. 1. Объемное жидкостное образование в полости малого таза размером 5,1�3,1 см.
28.03.15, через 13 ч после поступления, произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости патологического выпота нет. Петли кишечника активно перистальтируют, их серозная оболочка блестящая. В правой пахово-подвздошной области определяется рыхлый инфильтрат размером 15×10×7 см, включающий купол слепой кишки, петлю подвздошной кишки, брюшную стенку. Тупым путем произведено разделение сращений, при этом вскрылся абсцесс, содержащий 30 мл гноя. При ревизии выявлено, что в куполе слепой кишки, на месте основания червеобразного отростка, имеется перфоративное отверстие диаметром 2—3 мм с инфильтрированными краями. Инфильтрация распространяется на купол слепой кишки. Выделить червеобразный отросток из инфильтрата, уходящего в полость пахового канала, из абдоминального доступа не представляется возможным (рис. 2 и далее). Перфоративное отверстие в слепой кишке ушито отдельными узловыми швами и погружено в стенку слепой кишки вторым рядом серо-серозных швов. Инфильтрированая брюшина в области внутреннего пахового канала ушита отдельными узловыми швами (рис. 3). К области вскрывшегося абсцесса и зоне ушитого отверстия в стенке слепой кишки установлен двухпросветный дренаж, выведенный через контрапертуру в правой подвздошной области. Второй двухпросветный дренаж установлен через контрапертуру в полость малого таза. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо.
Рис. 2. Вскрывшаяся полость абсцесса. а — стенка слепой кишки; б — париетальная брюшина; в — внутреннее кольцо пахового канала с основанием самоампутировавшегося червеобразного отростка.
Рис. 3. Ушитая стенка слепой кишки (а) и внутреннее паховое кольцо (б).
Произведен разрез кожи над грыжевым выпячиванием параллельно правой паховой складке. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота. В паховом канале обнаружен инфильтрат размером 8×6×7 см, состоящий из грыжевого мешка, элементов семенного канатика и деструктивно измененного червеобразного отростка (рис. 4). Выделен семенной канатик, а инфильтрат, состоящий из грыжевого мешка и червеобразного отростка, удален. Зона инфильтрата дренирована двухпросветным дренажем, выведенным через контрапертуру в правой паховой области. Произведена пластика передней стенки пахового канала дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы живота. Наложены редкие швы на кожу.
Рис. 4. Расплавившийся червеобразный отросток (а) в грыжевом мешке (б).
Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде в течение 10 дней проводилась антибактериальная терапия (метрогил 1,5 г/сут, ципрофлоксацин 1,5 г/сут). Дренажи удалены поэтапно на 5—7-е сутки. Раны зажили первичным натяжением. Гистологическое исследование: стенка грыжевого мешка с признаками расстройства кровообращения, флегмонозный аппендицит, периаппендикулярный инфильтрат.
Через полгода после оперативного вмешательства рецидива правосторонней паховой грыжи у пациента не выявлено.
Таким образом, развитие аппендикулярного инфильтрата в паховой грыже, ампутацию червеобразного отростка с формированием парацекального периаппендикулярного абсцесса брюшной полости следует отнести к редким наблюдениям.
Комбинированное оперативное вмешательство с абдоминальным и герниатомическим доступом позволило выполнить радикальную операцию и избежать тяжелых послеоперационных осложнений. Диагноз был установлен на основании клинического наблюдения и динамического ультразвукового мониторинга.
Источник
Жизненно важно вовремя определить, где болит аппендицит, а где паховая грыжа. Правильная диагностика аппендицита, проведенная дома, необходима для дальнейших действий. Если не предпринять необходимые меры, воспаленный аппендикс может лопнуть и разнести по всему организму свое содержимое. Оперативное вмешательство в данном случае срочное и безотлагательное.
Несмотря на то, что воспаление аппендикса – явление довольно таки частое, далеко не каждый человек знает характер боли при аппендиците. Точная диагностика аппендицита может быть проведена только в клинике после осмотра врача и обследования УЗИ.
Согласно мировой статистике каждый 300-й житель планеты подвергается серьезному воспалению аппендикса ежегодно. Как диагностировать первые признаки аппендицита? Для начала рассмотрим, что представляет собой аппендикс?
Больше об аппендиксе
Аппендицит – это воспаление аппендикса. В свою очередь, аппендикс представляет собой небольшой по размерам отросток слепой кишки. Чаще всего аппендикс может проявиться в интервале начиная от 10 до 30 лет. Умирают от воспаления довольно в редких случаях.
Исключительные случаи могут произойти по вине позднего обращения в больницу. Также имеет место быть ошибочно поставленная диагностика и неопытность хирурга. Но в целом бояться нет веских причин.
Симптомы проявления аппендицита
Симптоматика данного заболевания может быть разнообразной. Это зависит от месторасположения отростка на слепой кишке, а также степени осложнения. Даже если вы обучены и хорошо знаете, где находиться каждый орган в организме, воспаление аппендикса можно легко перепутать с любым другим заболеванием. Первые признаки аппендицита довольно сумбурные и непонятные.
Диагностика аппендицита может быть составлена по тому, что больной жалуется на болезненные ощущения в верхней части живота, которые переходят в правую повздошную область. При кашле, чихании, смехе боль усиливается. Больному легче лежать на правом боку. На левом лежать не рекомендуется. Но как болит аппендицит, и какой характер боли при обострении? Об этом речь пойдет дальше.
Поскольку зачастую острая боль появляется неожиданно, необходимо ознакомиться с правилами, как определить аппендицит в домашних условиях. Боли при аппендиците носят длительный и ноющий характер. Боль то ослабевает, то снова усиливается.
Часто присутствует тошнота, иногда рвота. Также обязательным признаком является частое посещение туалета, повышенная температура тела и понос. Состояние и цвет языка также может помочь в процессе диагностики. Обычно при аппендиците он влажный и обложен белым налетом. Больному тяжело ходить и двигаться. Он постоянно держится за правую сторону живота. 
Не стоит успокаиваться, если боль на время затихает, так как это может признаком гангрены червеобразного отростка или чувствительных нервных клеток этого отростка.
Срочная операция необходима при диагнозе «острый аппендицит». Эта операция называется аппендэктомия , то есть удаление отростка слепой кишки. Есть более современные методы этой операции, например лапароскопия, которая представляет собой осуществление нескольких проколов в брюшной полости специнструментами.
Не бойтесь, что вас могут «даром» прооперировать. Любая операция может быть проведена только после точного обследования пациента. Пока специалист не определится с диагнозом, никто не будет начинать оперативное вмешательство, далее если все признаки аппендицита, на первый взгляд, на лицо. Только тщательная диагностика аппендицита и анализы помогут специалисту принять решение по поводу операции.
Паховая грыжа
Зачастую возникает путаница в связи с болями при обострении аппендицита с болями по причине других заболеваний. Одним из таких заболеваний является увеличение паховой грыжи. Сам по себе рост паховой грыжи не сопровождается интенсивными болевыми ощущениями.
Если сама по себе грыжа небольшая, тогда она не должна сильно беспокоить мужчину. Но если же грыжа растет и выпячивается, тогда он чувствует сильные боли внизу живота. При этом часто бывают следующие симптомы:
- Болезненные ощущения в пояснице;
- Запор;
- Вздутие живота, урчание;
- Болезненное мочеиспускание (не во всех случаях).
Но если больного ещё беспокоит как высокая температура, острые колики в животе, тошнота, рвота, запоры или поносы, вполне возможно, что это первые признаки аппендицита. Кроме того, мужчина чувствует общую вялость и слабость. Такого рода обострение может появиться по причине попадания слепой кишки в грыжевой мешок.
Чтобы избежать этого, необходимо провести операцию по удалению паховой грыжи. В противном случае, осложнения чреваты перитонитом. Не стоит чрезмерно опасаться операции по удалению паховой грыжи. Сам процесс удаления длится менее получаса. Эта сравнительно простая операция.
Процесс выздоровления и восстановления проходит быстро. Какие-либо негативные последствия после удаления паховой грыжи — достаточно редкое явление. Операция по удалению паховой грыжи носит название «герниопластика». Она бывает 2 типов:
- Абсолютное удаление паховой грыжи у мужчин с ушиванием пахового отверстия;
- Удаление грыжевого мешка и укрепление зоны, в которой происходит процесс развития и роста паховой грыжи у мужчин. Удаление осуществляется с применением специальной сетки. При этом используется метод эндоскопии. Преимущество такой операции по удалению паховой грыжи у мужчин состоит в том, что таким образом сводятся на «нет» возможные рецидивы.
Правильная диагностика аппендицита и паховой грыжи: подведем итог
Если обострение аппендицита или паховой грыжи застали вас дома, не нужно самому делать какие-то процедуры (грелка, клизма и так далее). Нельзя пить анальгетики или другие спазмолитики, не говоря уже об алкогольных напитках. Таким образом, может смазаться и затушеваться общая картина и врачу будет сложно поставить точный диагноз.
Лучшая помощь — обращение к специалисту. Если вы прочитали, как болит аппендицит и пришли к выводу, что ваши симптомы совпали с указанными выше, тогда немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь. Исходя из возможных осложнений и риска для жизни, просто жизненно важно знать, как определить аппендицит в домашних условиях или же защемление паховой грыжи.
Источник
Содержание
- Паховая грыжа
- Причины паховых грыж
- Классификация паховых грыж
- Симптомы паховой грыжи
- Диагностика паховой грыжи
- Лечение паховой грыжи
- Прогноз и профилактика паховых грыж
Паховая грыжа – выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе. Диагностика паховой грыжи включает осмотр хирурга, проведение герниографии, ирригоскопии; УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря; цистоскопии и цистографии. Лечение паховой грыжи проводится хирургическим путем с помощью грыжесечения (герниопластики).
Паховая грыжа
Паховые грыжи встречаются в оперативной гастроэнтерологии чаще, чем другие виды грыж живота, составляя от них в общей сложности 75-80%. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин. Паховые грыжи могут образовываться даже в детском возрасте.
Причины паховых грыж
По этиологии паховые грыжи могут являться врожденными или приобретенными. Врожденные паховые грыжи образуются при опущении яичка (у мальчиков) или яичника (у девочек) из брюшной полости в мошонку или малый таз. При незаращении влагалищного листка брюшины вслед за гонадами за пределы брюшной полости могут смещаться и внутренние органы.
Приобретенные паховые грыжи появляются при слабости мышечно-сухожильных слоев брюшной стенки в области пахового канала. Предрасполагающими к развитию паховой грыжи факторами выступают возрастная деструкция соединительной ткани; неполноценность мускулатуры, обусловленная системными заболеваниями; повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, ожирении, запорах, беременности, частом подъеме тяжестей и т. д. Все это постепенно приводит к образованию дефекта – грыжевых ворот в паховом канале и образованию паховой грыжи.
Реже приобретенные паховые грыжи развиваются вследствие операций на брюшной полости: резекции желудка и 12-перстной кишки, удаление желчного пузыря, аднексэктомии, гистерэктомии, операции при аппендиците и др.
Классификация паховых грыж
По анатомическим особенностям выделяют косые, прямые и комбинированные паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).
Прямые паховые грыжи всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание.
Также различают вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые – самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. О скользящей паховой грыже говорят в том случае, если грыжевой мешок образован не только париетальной брюшиной, но и ее висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В состав скользящей паховой грыжи может входить стенка мочевого пузыря, слепая кишка, яичники, трубы, матка и т. д.
Если паховая грыжа вновь возобновляется после операции, то ее расценивают как рецидивную. При этом могут встречаться многократно рецидивирующие паховые грыжи, обусловленные неправильным выбором метода герниопластики или техническими погрешностями операции. По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные паховые грыжи.
Симптомы паховой грыжи
Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область.
Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. В случае развития острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия.
При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. У женщин, при попадании в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, развиваются явления альгодисменореи.
При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются копростаз, ишемический орхит, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого.
Диагностика паховой грыжи
Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи.
Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.
Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом.
Лечение паховой грыжи
Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика паховой грыжи собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).
На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Лечение может проводиться лапароскопическим способом.
Прогноз и профилактика паховых грыж
В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.
Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.
Источник
