Хирургическая анатомия косых и прямых паховых грыж

Определение грыжи.

Грыжу определяют, как выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или во внутренние карманы и полости. К важным элементам грыжи относятся грыжевое отверстие и грыжевой мешок. Отверстие представляет собой дефект в самом глубоком апоневротическом слое живота, а мешком служит выпячивание брюшины. Шейка грыжевого мешка соответствует отверстию.

Грыжу считают наружной, если мешок полностью выпячивается через брюшную стенку, и внутренней, если мешок расположен внутри висцеральной полости.

Грыжа может быть вправимой, когда выступающий орган может быть возвращен в брюшную полость, и невправимой при невозможности этой процедуры.

Ущемление грыжи — состояние, которое характеризуется нарушением кровообращения в выпяченном органе. Ущемление развивается в грыжах, имеющих маленькие отверстия и большие мешки. Отмечены невправимые грыжи, которые не сопровождаются нарушением кровообращения в грыжевом мешке.

Грыжа Рихтера (Richter) — это грыжа, при которой содержимое мешка состоит только из одной стороны стенки кишки (всегда без брыжейки).

Паховые грыжи

Паховая область — это естественная слабая зона в брюшной стенке и наиболее частое место образования грыж. Вероятность развития паховой грыжи у мужчин в 25 раз выше, чем у женщин. Грыжи, которые выходят из брюшной полости через паховый канал, относят к паховым, а выходящие из бедренного канала — к бедренным. Различают прямые и косые паховые грыжи. Мешок косой паховой грыжи проходит через внутреннее паховое кольцо, яатерально к нижним эпигастральным сосудам, и в конечном счете в мошонку. Мешок прямой паховой грыжи выпячивается непосредственно через дно пахового канала, медиально к нижним эпигастральным сосудам, и редко опускается в мошонку.

Анатомия паховой грыжи

Мешок косой паховой грыжи — это расширенный
персистирующий влагалищный отросток, который проходит через внутреннее
паховое кольцо и следует в мошонку. У внутреннего кольца мешок располагается
на передне-латеральной поверхности семенного канатика. Предбрюшинный жир
часто путают с мешком косой паховой грыжи и определяют как липому семенного
канатика, хотя этот жир не имеет отношения к опухоли.

Ректоперитонеальные органы, такие как сигмовидная
кишка (точнее, ее ректосигмоидный отдел), слепая кишка и мочеточники могут
скользить в мешок косой паховой грыжи. В результате этого они становятся
частью стенки мешка и могут подвергаться повреждению во время репарации
грыжи. Эти скользящие грыжи часто большие и частично невправимые.

Мешки прямой паховой грыжи берут начало
в основании пахового канала, в так называемом треугольнике Гессельбаха,
выпячиваются прямо и удерживаются от опускания в мошонку благодаря апоневрозу
наружной косой мышцы. Крайне редко очень большие прямые грыжи могут проложить
себе дорогу через наружное паховое кольцо и спуститься в мошонку. Мочевой
пузырь — обычный скользящий компонент мешка прямой паховой грыжи.

У мужчин прохождение яичек через брюшную
стенку во время эмбрионального периода ослабляет и увеличивает мышечно-гребешковое
отверстие, расположенное над паховой связкой, и, следовательно, делает
их уязвимыми к появлению косых и прямых паховых грыж. У женщин увеличение
диаметра истинного таза по сравнению с мужчинами пропорционально расширяет
бедренный канал и, возможно, предрасполагает к образованию бедренных грыж.

Этиология или причины паховой грыжи

Паховые грыжи могут быть врожденными или
приобретенными. Все косые паховые грыжи — врожденные и являются результатом
незаращения влагалищного отростка. Незаращенный влагалищный отросток обнаружен
у 80% новорожденных и у 50% детей, достигших 1 года. Указанную патологию
отмечают у 80% взрослых. Однако предрасположенность к образованию грыжи
не означает ее непременного развития. Должны присутствовать другие факторы,
обусловливающие недостаточную способность поперечной фасции удерживать
висцеральный мешок в мышечно-гребешковом отверстии. Эти факторы включают:
1) прямохождение человека по сравнению с четвероногими животными,
2) неполноценность мускулатуры, 3) деструкцию соединительной
ткани в результате курения, старения или системных заболеваний.

Симптомы и постановка диагноза паховой грыжи

Дискомфорт, вызываемый грыжами, всегда
ухудшается в конце дня и облегчается ночью; когда больной занимает в постели
полусидячее положение, то грыжа уменьшается. Наличие паховой грыжи определяют
визуальным путем. Большинство грыж развиваются скрытно, но появлению некоторых
из них способствует единственный случай, связанный с сильным напряжением
мышц. Обычно грыжевой мешок с содержимым увеличивается и передает толчок,
определяемый при пальпации, когда больной напрягается или кашляет. Во время
обследования больной должен стоять, так как невозможно прощупать уменьшенную
паховую грыжу, если он примет горизонтальное положение. Диафаноскопия выявляет
гидроцеле, но не грыжи. Грыжи, не определяемые посредством физикального
обследования, могут быть обнаружены с помощью УЗИ или КТ. Ущемление вызывает
интенсивную боль в области грыжи и быстрое последующее развитие болезненности
при пальпации живота, обструкцию кишечника и появление признаков или симптомов
сепсиса. Вправление ущемленной грыжи противопоказано при наличии сепсиса
или при предположении врача о гангренозном процессе в грыжевом мешке.

Показания для операции при паховой грыже

Неосложненные паховые грыжи лечатся в плановом порядке.
Осложнённые грыжи лечатся только оперативно, путем срочной госпитализации.
В основном все грыжи должны быть устранены, если местный или системный статус больного предвещает надежный исход. Возможным исключением из этого правила является грыжа, имеющая широкую шейку и мелкий мешок, т. е. признаки, указывающие на возможность медленного увеличения грыжи. Грыжевые бандажи и хирургические ремни успешно используют при лечении небольших грыж в ситуации, когда операция противопоказана, но применение грыжевых бандажей не рекомендуется больным, обладающим бедренными грыжами.

Различия косой и прямой паховой грыжи. Врожденные паховые грыжи

Анатомические различия между прямой и косой паховой грыжей заключаются в следующем. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через срединную паховую-впадину, расположенную кнутри от a. eptgastrica inferior. Об этом нужно помнить во время операции, проводя дифференциальную диагностику прямой и косой паховых грыж. Как отмечено выше, из 5 складок, расположенных на задней поверхности передней брюшной стенки, лишь одна является функционирующей артерией (a. eptgastrica inferior), а остальные складки—это заросшие образования. Во время операции после вскрытия грыжевого мешка хирург имеет возможность ввести палец в брюшную полость и ощупать заднюю поверхность передней брюшной стенки. Если палец определяет пульсацию a. epigastrica inferior кнаружи от шейки грыжевого мешка, то это указывает на наличие прямой паховой грыжи. Если же пульсация a.epigastrica inferior прощупывается кнутрн от шейки грыжевого мешка, то местом выхода грыжи служит наружная паховая впадина или глубокое отверстие пахового канала, т. е. имеется косая паховая грыжа.

Прямая паховая грыжа всегда лежит медиальнее семенного канатика, который изолирован от мешка и только прилежит к нему. Анатомическими слоями прямой паховой грыжи являются кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, поперечная фасция, грыжевой мешок. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже состоит из двух стенок (слоев) — брюшины и поперечной фасции (снаружи). Это также может служить критерием для дифференциальной диагностики прямой и косой паховых грыж.

Анатомическими слоями косой паховой грыжи являются кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота в пределах пахового канала, m. cremaster, внутренняя семенная фасция (продолжение поперечной фасции живота), грыжевой мешок, связанный рыхлой соединительной тканью с элементами семенного канатика. При косой паховой грыже мешок может быть различной толщины, легко выделяется, достаточно плотный, но гладкий, истончается у устья. При длительно существующей грыже в случае ношения бандажа после имевшихся в прошлом ущемлений мешок может быть плотно спаян с элементами семенного канатика, но не на всем протяжении, а лишь местами. Содержимым косой паховой грыжи могут быть все органы брюшной полости за исключением печени. Чаще всего выпавшими в грыжу органами являются сальник и тонкая кишка.

Прямые и косые паховые грыжи различаются и по клиническим признакам. При прямой паховой грыже, мешок имеет шарообразную форму и часто грыжа бывает двусторонней, при косой — мешок вытянутой формы. Косая паховая грыжа может быть врожденной, прямая — никогда и чаще встречается у людей пожилого возраста. Косая грыжа на поздних стадиях развития становится пахово-мошоночной. Мешок прямой паховой грыжи исключительно редко опускается в мошонку. При исследовании больного обнаруживается, что семенной канатик при прямой паховой грыже расположен кнаружи от грыжевого мешка, а при косой — кнутри.

Врожденные паховые грыжи определяются в раннем детском возрасте. В основе развития грыжи лежит незаращение влагалищного отростка брюшины. При этом у ребенка имеется выпячивание брюшины, в которое проникают органы брюшной полости.

В настоящее время при паховых грыжах применяется более 80 способов грыжесечения. Примерно 30 из них содержат новые идеи относительно оперативного лечения. Не касаясь оценки различных способов грыжесечений, остановимся на главных, имеющих значение для хирургической практики.

Способ Кохера. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота. У наружного отверстия пахового канала выделяют грыжевой мешок без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Грыжевой мешок рассекают, выпавшие органы вправляют в брюшную полость. Под контролем пальца, введенного в паховой канал, кнаружи от области глубокого отверстия пахового канала в апоневрозе наружной косой мышцы живота проделывают небольшое отверстие, через которое, тупо раздвигая подлежащие мышцы, вводят изогнутый зажим н захватывают дно грыжевого мешка. Грыжевой мешок тщательно отделяют от элементов семенного канатика и протаскивают вверх и кнаружи через отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы. Потягивая за грыжевой мешок, накладывают 2—3 узловых шва, захватывающих апоневроз с подлежащими мышцами и грыжевой мешок у краев отверстия, сделанного в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Спавшийся мешок помещают на наружную поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота (в направлении пахового канала). Оттесняют семенной канатик книзу и с целью суживания пахового канала накладывают ряд швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы живота вместе с подлежащими мышцами (во всю толщу) и снизу — паховую связку.

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

– Вернуться в оглавление раздела “Неотложная хирургия.”

Оглавление темы “Патология диафрагмы. Грыжи”:

1. Лечение свищей пищевода. Анатомия диафрагмы

2. Лечение грыжи диафрагмы и релаксации. Операции при грыжах диафрагмы и релаксациях

3. Заболевания передней брюшной стенки. Воспалительные болезни передней брюшной стенки

4. Заболевания пупка. Грыжа живота

5. Осложнения грыж живота. Ущемление грыж

6. Клиника грыж живота. Грыжи белой линии живота

7. Лечение грыж белой линии живота. Пупочные грыжи

8. Лечение пупочных грыж. Паховые грыжи

9. Строение – анатомия пахового канала. Строение паховой грыжи

10. Различия косой и прямой паховой грыжи. Врожденные паховые грыжи