Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ppt

1. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Тема:
Подготовил: Интерн 707-группы
Мамырбек Е.
Проверил: Каниев Шокан А
Алматы 2018

2. Нормальная рентген-анатомия пищевода

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕН-АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА
Пищевод – мышечная трубка длиной 25-30
см, диаметром 1,5-2 см.
Располагается в заднем средостении.
Подразделяется на отделы: 1. шейный; 2.
грудной;
3.
абдоминальный
(ниже
диафрагмы).
Форма: в виде лентовидной прямолинейной
тени.
Физиологические сужения: 1. глоточное (на
уровне CVI); 2. аортальное (на уровне дуги
аорты); 3. бронхиальное (на уровне
бифуркации трахеи); 4. диафрагмальное (в
месте перехода через диафрагму); 5.
кардиальное (область перехода пищевода в
желудок).
Контуры пищевода: ровные.
Складки слизистой оболочки: продольные
в количестве 2-3.
Стенки
эластичные,
видны
перистальтические волны, за счет чего
диаметр пищевода меняется в процессе
исследования.

3. Диафрагма

ДИАФРАГМА
Мышечно-сухожильная
перегородка между грудной и
брюшной полостями, в которой
имеются три отверстия:
аортальное,
пищеводное,
отверстие нижней полой вены.
Грыжа образуется в результате
врожденной или приобретенной
мышечной слабости в области
пищеводного
отверстия
диафрагмы, которое расширяется
более 15 мм.

4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
ДИАФРАГМЫ
Грыжа образуется при смещении в грудную полость анатомических
структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой
– абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель
кишечника.

5.

Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы образуется при
смещении в грудную полость
анатомических структур, которые
в нормальном положении
размещаются под диафрагмой –
абдоминального отрезка
пищевода, кардиального отдела
желудка, петель кишечника.
При диафрагмальных грыжах
отмечается загрудинная боль,
изжога, регургитация, дисфагия,
икота, аритмия.

6. Причины:

ПРИЧИНЫ:
Грыжи может носить врожденный или
приобретенный характер. Грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы у детей, как правило, связана с
эмбриональным пороком – укорочением пищевода и
требует хирургического вмешательства уже в раннем
возрасте.
• Слабость соединительнотканных структур,
укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы;
• повышение внутрибрюшного давления;
• тракция пищевода кверху при дискинезиях
(нарушение моторики) пищеварительного тракта и
заболеваниях пищевода.

7.

служат обстоятельства, сопровождающиеся
систематическим или внезапное критическим
повышением внутрибрюшного давления: хронические
запоры, неукротимая рвота, метеоризм, асцит, тяжелый
физический труд, одномоментный подъем тяжелого груза,
резкие наклоны, тупая травма живота, тяжелая
степень ожирения. По имеющимся данным, около 18 %
женщин с повторной беременностью страдают
диафрагмальной грыжей. Подъему внутрибрюшного
давления может способствовать сильный и длительный
кашель при хроническом обструктивном
бронхите, бронхиальной астме и других неспецифических
заболеваниях легких.

8.

9. Типы:

ТИПЫ:
1. Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа. Она
характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода,
кардия и фундальная часть желудка могут через
расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно
проникать в грудную полость и возвращаться обратно в
брюшную полость (при перемене положения больного).
2. Параэзофагеальная грыжа. При таком варианте
конечная часть пищевода и кардия остаются под
диафрагмой, но часть фундального отдела желудка
проникает в грудную полость и располагагается рядом с
грудным отделом пищевода (параэзофагеально).
3. Смешанный вариант грыжи. При смешанном варианте
грыжи наблюдается сочетание аксиальной и
параэзофагеальной грыж.

10. Клиника

КЛИНИКА
Типичным признаком диафрагмальной грыжи служит
болевой синдром, который обычно локализуется в
эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или
иррадиирует в межлопаточную область и спину.
Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная
кардиалгия), которые могут приниматься
за стенокардию или инфаркт миокарда. У трети пациентов
с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы ведущим
симптомом служит нарушение сердечного ритма по
типу экстрасистолииили пароксизмальной тахикардии.
• отрыжка кислым желудочным
содержимым, регургитация (срыгивание) дисфагия

11.

12.

Дифферециальными признаками болевого синдрома
при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
служат: появление болей преимущественно после
еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в
положении лежа; уменьшение или исчезновение
болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены
положения тела, приема воды; усиление болей при
наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого
мешка возникают интенсивные схваткообразные
боли за грудиной с иррадиацией между лопатками,
тошнота, рвота с кровью, цианоз,
одышка, тахикардия, гипотония.

13. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
ДИАФРАГМЫ

14.

15. Рентгенологические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГРЫЖИ
ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
1. Ампулообразное расширение пищевода в наддиафрагмальном отделе.
2. Наличие в заднем средостении над диафрагмой ограниченного просветления
с горизонтальным уровнем жидкости или без него, меняющегося по форме и
величине в различные фазы дыхания, при натуживании, при компрессии
брюшной полости.
3. В ампулообразном расширении определяется депо бария сульфата, которое
может быть и при вертикальном положении больного, как и смещение свода
желудка медиально с наслоением на позвоночник.
4. Наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок
слизистой оболочки желудка, как бы соединяющих часть желудка,
расположенного над диафрагмой, с частью желудка, расположенного под
диафрагмой. Через пищеводное отверстие диафрагмы прослеживается больше
3-х складок слизистой, что заставляет думать о том, что это складки не
пищевода (их 2-3), а желудка, которые из брюшной полости переходят в
ампулообразное расширение (представляет собой часть желудка).
5. В ампулообразном расширении по обоим контурам определяются
симметричные вдавления («симптом зарубок»).
6. Возможен гастроэзофагеальный рефлюкс за счет забрасывания кислого
желудочного содержимого в пищевод, что приводит к эзофагиту.
7. Могут быть признаки эзофагита (слизь, изменение складок, нарушение
тонуса) разной степени выраженности, вплоть до эрозий с последующим их
рубцеванием и сужением пищевода.

16. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ ГРЫЖА
ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

17.

Гастроэзофагеальный рефлюкс
Слева
–
двойное
контрастирование
пищевода. Визуализируются утолщенные
складки пищевода (белые стрелки) и депо
бария, что соответствует язвенному дефекту
(черная стрелка). Справа – фаза тугого
наполнения
пищевода
и
желудка,
визуализируется стриктура (белая стрелка),
аксиальная ГПОД.

18. Осложнения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО
ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
1.Железодефицитная анемия: это связано со скрытыми
кровотечениями, происходящими в нижних отделах
пищевода или верхних частях желудка вследствие
развивающегося рефлюкс-эзофагита.
2.Раздражение пищевода кислым желудочным соком
приводит к следующим осложнениям: пептические язвы,
кровотечения, стриктуры, рубцевание и укорочение
пищевода. Возможно развитие предракового заболевания
– пищевода Баррета.
3.Ущемление органов с нарушением эвакуационной
функции
желудка,
некроз
ущемленной
части.

19. Заворот желудка – возможное осложнение при параэзофагеальной грыже

ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА – ВОЗМОЖНОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ
ПРИ ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ

20. Фундопликация по Ниссену

ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО НИССЕНУ

21.

Лапароскопическая фундопликация – это
малоинвазивная хирургическая методика,
включающая использование специальной
эндоскопической камеры. Делается до 5 проколов на
передней брюшной стенке, размерами до 1.0 см.
Преимущество заключается в том, что больной
намного быстрее восстанавливается после операции,
чем после проведенной лапаротомии. Недостаток –
наличие квалифицированного хирурга, который
знает, как проводится эндоскопическая
фундопликация.

22.

освобождение нижней части пищевода и дна желудка
с последующей мобилизацией;
в зависимости от разновидности техники передняя и
задняя части дна желудка оборачиваются вокруг
пищевода на 360°;
нижний пищеводный сфинктер должен находиться в
брюшной полости;
прошивание стенки желудка и пищевода;
крурорафия – пластика грыжевого дефекта
пищеводного отверстие диафрагмы;
сшивание послеоперационной раны.

1. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

2.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные
грыжи) являются одним из самых распространенных
заболеваний желудочно-кишечного тракта. Они
составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в
структуре заболеваний органов пищеварения занимают
3-е место по частоте после язвенной и желчнокаменной
болезней. Столь широкая распространенность
обусловливает клиническую значимость этой патологии.
Классификация
скользящие
(аксиальные)
параэзофагеальные
(околопищеводные)

3. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эти грыжи являются самым частым
типом (около 95%) хиатальных грыж. Свое название они получили по механизму развития:
кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещаясь в грудную
полость через расширенное пищеводное отверстие, принимает участие в образовании
грыжевого мешка. Поскольку смещение грыжевого содержимого при этом происходит вдоль
оси пищевода, эти грыжи называют также аксиальными.
Образование этого вида грыж связано с некоторыми анатомо-физиологическими
особенностями пищеводно-желудочного соустья. Слияние пищевода с желудком происходит
ниже диафрагмы под острым углом (угол Гисса), на вершине которого в просвет желудка вда
ется складка слизистой оболочки, выполняющая роль кардиального клапана (клапан
Губарева). Этот клапан в содружестве с циркулярным кардиальным жомом создает
препятствие регургитации содержимого желудка (рис. 2). При формировании аксиальной
грыжи угол между дном желудка и пищеводом сглаживается. Это, в свою очередь, ведет к
уменьшению или исчезновению клапана Губарева и, следовательно, к нарушению
клапанного механизма закрытия кардии с неизбежным возникновением желудочнопищеводного рефлюкса.
Рис. 2. Расположение пищевода, диафрагмы и желудка в норме: 1 – угол Гиса, 2 – клапан
Губарева

4.

Рентгенограмма больного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. 1 стрелкой указана часть желудка проникшая в грудную клетку.

5.

В зависимости от того, какая часть органа (желудка) участвует в
формировании скользящей хиатальной грыжи выделяют следующие его
виды (по Б.В. Петровскому): 1) кардиальную; 2) кардиофундальную; 3)
субтотальную желудочную; 4) тотальную желудочную, (рис. 3-А).
Скользящие грыжи характеризуются еще одной особенностью: они могут
быть фиксированными и нефиксированными. В последнем случае грыжа
самостоятельно вправляется при вертикальном поло жении больного.
Фиксация грыжи сопряжена с укорочением пищево да, что имеет важное
значение с точки зрения хирургического лечения. Укорочение пищевода
подразделяется на две степени: при укорочении I степени кардия
фиксирована над диафрагмой не выше, чем на 4 см; более высокая
фиксация кардии свидетельствует о II степени укорочения пищевода.
Рис. 3. Схема различных видов грыж
пищеводного отверстия диафрагмы.
А – скользящие грыжи: 1 – кардиальная, 2
– кардиофундальная,
3 – субтотальная желудочная, 4 тотальная желудочная;
Б – параэзофагеальные грыжи: 1 фундальная, 2 – антральная,
3 – кишечная, 4 – сальниковая.

6. Этиология и патогенез скользящих грыж

Скользящие грыжи пищеводного отверстия бывают
врожденными и приобретенными. Врожденные грыжи связаны с
врожденными дефектами формирования пищеводного отверстия
диафрагмы и проявляются в детском возрасте.
В происхождении приобретенных хиатальных грыж
предрасполагающими факторами являются расширение
пищеводного отверстия и ослабление связи пищевода с
диафрагмой. Разрешающим фактором является повышение
внутрибрюшного давления.
В патогенезе этих грыж основную роль играют два фактора:
пульсионный и тракционный. К первому фактору относятся
врожденная и приобретенная слабость соединительной ткани,
инволютивные изменения тканей, повышение внутрибрюшного
давления; ко второму – тракции кардиального отдела желудка в
грудную полость, обусловленные сильными продольными
сокращениями пищевода при эзофагоспазме. Причиной
подобного систематического эзофагоспазма, очевидно, являются
патологические ваговагальные рефлексы, возникающие при
некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Этим
объясняется частое сочетание скользящих хиатальных грыж с
язвенной болезнью и хроническим холециститом (около 1520%).

7.

Клиническая картина. Клинические проявления скользящих грыж
пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены расстрой ством клапанной
функции кардии и возникающим в этой связи желудочно-пищеводным
рефлюксом. Характерными симптомами заболевания являются боли, изжога,
срыгивания, отрыжка воздухом и дисфагия.
Основная локализация болей – эпигастрий, мечевидный отросток и
загрудинная область. Боли могут быть различной интенсивности, но, как
правило, они усиливаются после еды, в положении лежа и при физической
нагрузке. Боли при этих грыжах нередко иррадиируют в спину, в левое плечо
и руку, как при стенокардии, что может быть причиной диагностических
ошибок.
Как и боли, изжога появляется после еды, а также при перемещениях тела,
способствующих желудочно-пищеводному рефлюксу. Боли и изжога
ослабевают при переходе больного в вертикальное положение, при ходьбе,
после приема соды, молока.
Дисфагия при этом заболевании отличается непостоянством. Она
проявляется в основном при обострении эзофагита и имеет
доброкачественный характер на протяжении многих лет.
Кроме указанных характерных признаков заболевания могут наблюдаться и
такие симптомы, как рвота и тошнота, икота, повышенное слюноотделение,
горечь во рту, охриплость голоса и др.
Осложнения. Скользящие грыжи пищеводного отверстия чаще всего
осложняются рефлюкс-эзофагитом, который рассматривается и как
проявление этих грыж, и как осложнение (гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь).

8. Параэзофагальные грыжи

Эти грыжи встречаются гораздо реже скользящих
(около 5% всех случаев грыж пищеводного отверстия
диафрагмы). Характеризуются они фиксацией кардии
в нормальном положении, в то время как через
расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в
средостение выходят дно желудка, а иногда и весь
желудок. Кроме желудка содержимым грыжевого
мешка могут быть тонкая и толстая кишка, сальник,
селезенка.
Параэзофагеальные грыжи в отличие от скользящих
(аксиальных) могут ущемляться

9.

Классификация. В зависимости от того,
какой орган или часть органа участвуют в
формировании параэзофагеальной грыжи
выделяют следующие его виды (по
Б.В.Петровскому): 1)фундальную; 2)
антральную; 3) кишечную; 4) кишечножелудочную; 5) сальниковую (рис. 3-Б).

10.

Клиническая картина параэзофагеальных
грыж зависит от характера содержимого и
степени смещения органов грудной полости.
Поскольку в плевральную полость чаще
всего смещается желудок, то возникающий
симптомокомплекс во многом аналогичен
тому, который характерен и для скользящих
грыж (боли в эпигастральной области и за
грудиной, появляющиеся после еды,
отрыжка, дисфагия). Однако желудочнопищеводного рефлюкса не бывает, так как
механизм замыкания кардии при этой
разновидности грыж не нарушен.

11. Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

К инструментальным методикам диагностики относят:
рентген с использованием контрастного вещества. Такой
способ позволяет обнаружить тот или иной тип
диафрагмальной грыжи. Для выявления
параэзофагиальной фиксированной грыжи может
понадобиться выполнение КТ;
МРТ органов грудной области;
пищеводную манометрию – проводится для оценки
состояния сфинктеров, тонуса и двигательной функции
пищевода. Кроме этого, такой метод используется для
контроля над эффективностью консервативных способов
лечения болезни;
эндоскопические исследования при помощи использования
специальных инструментов с источником света и
небольшой видеокамерой на конце;
биопсию – необходима, для исключения формирования
онкологии.

12.

Рентгенограмма больного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. 1- пищевод 2- дно желудка
проникшее в грудную клетку через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы
(параэзофагеальная)

13.

Рентгенограмма грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы

14.

Фиксированная субтотальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и полипы желудка