Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы книга

Также рекомендуем скачать

К.В. Пучков, В.Б. Филимонов

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

ДИАФРАГМЫ

МЕДПРАКТИКА-М Москва 2003

У Д К 617.5

ББ К 54.57

Г917

К. В . Пучков, В . Б . Филимонов.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО О Т В Е Р С Т И Я ДИАФРАГМЫ – М.: МЕДПРАКТИ-

КА-М. – 2003. – 172 с.

I S B N 5-901654-51-Х

В монографии на современном уровне представлены этиология и патогенез, клини­ ка и диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита. Под­ робно описано консервативное лечение с применением фармацевтических препаратов последних поколений. Рассмотрены методы хирургического лечения с использованием как традиционного, так и лапароскопического доступа. Авторы анализируют большой собственный опыт в хирургии пищеводно-желудочного перехода и на основании этого анализа дают конкретные практические рекомендации по диагностической и лечебной тактике у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофаги­ том, а также сочетанными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного трак­ та. Предлагаемые критерии и основные принципы диагностики данного заболевания могут широко использоваться во врачебной практике.

Для хирургов, гастроэнтерологов и терапевтов.

Пучков Константин Викторович – профессор, доктор медицинских наук, заведую­ щий курсом эндохирургии кафедры хирургии и общеврачебной подготовки факультета постдипломного образования Рязанского государственного медицинского универси­ тета им. акад. И.П.Павлова, главный врач Рязанской областной клинической больницы.

Филимонов Виктор Борисович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии и общеврачебной подготовки факультета постдипломного образования Рязан­ ского государственного медицинского универститета им. акад. И.П.Павлова, врач-хи­ рург 2-го хирургического отделения Рязанской областной клинической больницы.

Художник: Е.А. Антонова Корректор: С.Н. Лебедева

©К.В. Пучков, В.Б. Филимонов, 2003

©Оформление: Медпрактика-М, 2003

Глава 5. Особенности ведения больных в послеоперационном периоде…. 117

Академик РАМН, профессор, В.Д. Федоров.

6 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ

ВВЕДЕНИЕ

В связи с развитием медицины и совершенствованием диагностических методов, в последние годы возрос интерес клиницистов к целому ряду за­ болеваний, мало известных ранее и занимающих лидирующие позиции в на­ стоящее время. Из раздела гастроэнтерологии к этой группе следует отнес­ ти грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит.

Уже более 200 лет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы привлека­ ют внимание врачей, и тем не менее, несмотря на большой интерес к данно­ му заболеванию и несомненные успехи в его изучении, достигнутые за пос­ ледние 10-15 лет, остается много неясных и спорных вопросов, требующих разрешения и дальнейшего изучения. Описанная впервые Morgagni в 1769 г. и мало известная ранее, эта патология в последние годы перестала быть редким заболеванием (Ганцев Ш.Х. и соавт., 1989).

До тех пор, пока не стали широко применять рентгенологический метод обследования, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считались чрез­ вычайно редким заболеванием. До 1926 г. в литературе описано всего око­ ло 60 наблюдений. В настоящее время, по мнению многих авторов, хиатальная грыжа считается одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта и по своей частоте среди прочей гастроэнте­ рологической патологии занимает 2-3 место, конкурируя со столь распрос­ траненными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.

Первые упоминания о рефлюкс-эзофагите относятся к XVIII веку и при­ надлежат Hunter, который описал обнаруженные на трупе воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода. Как самостоятельное заболева­ ние рефлюкс-эзофагит был выделен Quincke (1879). Много работал над ре­ шением этой проблемы Allison (1946,1951,1956), которому и принадлежит термин “рефлюкс-эзофагит”. Автор подчеркнул его связь с грыжей пище­ водного отверстия диафрагмы.

Для более точного восприятия положений, описываемых в этой работе, следует дать определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, реф­ люкс-эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это смещение в средостение желудка его части или иного органа из брюшной полости, пищеводное от­ верстие диафрагмы является при этом грыжевыми воротами.

Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищево­ де, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содер­ жимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это полисимптомное забо­ левание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вслед­ ствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления

антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пи­ щеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым или щелочным желу­ дочным содержимым (J.Janssens, 1995). Возникает, как правило, вследствие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса.

Симптомы рефлюксной болезни, как отмечает Трухманов А.С. (1997), выяв­ ляют при тщательном опросе почти у половины взрослого населения, а морфо­ логические признаки, т. е. рефлюкс-эзофагит,— более чем у 6-12% лиц, кото­ рым проводили эндоскопическое исследование. Кроме того, имеет значение то обстоятельство, что эта патология может симулировать различные заболе­ вания. За последние годы значительно увеличилось количество работ, в кото­ рых отмечается, что рефлюксная болезнь является частой причиной болей в левой половине груди, не связанных с заболеваниями сердца (так называемая поп cardiac chest pain). Более чем у 20% больных, которым была выполнена коронарография по поводу стенокардии, не выявлено ни стеноза, ни спазма коронарных артерий. С о г л а с н о данным Alexander H . C . (1997) и Donahue P . E . (1997), заболевания пищевода, в том числе рефлюксная болезнь, служат при­ чиной болей в груди в 20-60% случаев. Иногда рефлюкс-эзофагит становится причиной бронхолегочных поражений.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нередко приводят к различ­ ным осложнениям – кровотечениям, Рубцовым сужениям пищевода, требу­ ющим хирургического вмешательства.

Важность изучения рефлюкс-эзофагита обусловлена еще и тем, что он является факультативным предраковым процессом и в 0,5-11% случаев мо­ жет трансформироваться в рак пищевода (Вуколов А.В. и соавт., 1996, Имбергина С.А. 1987, Пирогов А.И., 1989).

В результате совершенствования гибковолоконной диагностической ап­ паратуры, методик рентгенологического исследования, манометрии и, глав­ ным образом, внедрения в практику суточного рН-мониторинга, диагности­ ка гастроэзофагеальной рефлюксной болезни изучена достаточно.

Несмотря на существование четких диагностических критериев этого за­ болевания и полное представление об этиологии и патогенезе, в лечении остается много нерешенных и спорных вопросов. К их числу можно отнести такие, как выбор конкретной схемы консервативного лечения в зависимос­ ти от выраженности клинической картины заболевания и морфологических изменений в пищеводе, длительность и дозировки поддерживающей тера­ пии с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и ос­ ложнений рефлюксной болезни, а также стоимости и безопасности лече­ ния. В настоящее время четко не определена наиболее безопасная методи­ ка хирургического лечения рефлюксной болезни и лечебная тактика при

8 К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ

сочетанных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Всемирной Организацией Здравоохранения в 1985 году опубликованы ста­ тистические данные, согласно которым у 25-30 % больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким-либо заболеванием, выявляется до­ полнительно одно или несколько заболеваний, требующих оперативного лечения.

Большинству больных с желудочно-пищеводным рефлюксом необходимо более или менее постоянное медикаментозное лечение. Как полагают J.Perissat и D.Collet, до 70-х годов не существовало эффективного консерва­ тивного лечения желудочно-пищеводного рефлюкса, что во многом послужи­ ло причиной широкого развития методов хирургической коррекции недоста­ точности желудочно-пищеводного перехода в тот период.

В 80-е годы, после применения современных антацидных, антисекретор­ ных и прокинетических средств, подход к проблеме лечения желудочно-пи- щеводного рефлюкса изменился в сторону консервативной терапии.

Однако, в какой мере медикаментозное лечение способно решить про­ блему желудочно-пищеводного рефлюкса и его последствий?

У большинства больных оно приводит к стойкой ремиссии или редким рецидивам заболевания. Но довольно часто консервативная терапия не дает желаемого результата или, несмотря на видимое излечение, через короткий промежуток времени наступает рецидив симптомов, а желудочно-пищевод- ный рефлюкс осложняется стенозом или рубцовой деформацией пищево­ да. По данным Фишер А.А. и соавт. (1985), Вуколова А.В. и соавт. (1996), Collet D. (1997), у 8-20% больных, получавших “адекватное” медикамен­ тозное лечение, возникают осложнения: стриктуры, изъязвление или цилин­ дрическая метаплазия эпителия пищевода.

Таким образом, консервативная терапия во многих случаях отдаляет срок развития осложнений, которые подлежат уже сугубо оперативному лечению.

Вконце 80-х, начале 90-х годов нашего столетия произошло революци­ онное преобразование в хирургии и переход ее на новые принципы прове­ дения операций с помощью эндоскопического оборудования и инструмен­ тов. Именно лапароскопическая технология открыла новую эру в развитии хирургии желудочно-пищеводного перехода. По данным разных авторов, оперативное лечение с использованием лапароскопического доступа позво­ ляет добиться быстрого и стойкого выздоровления больных гастроэзофаге­ альной рефлюксной болезнью.

Впериод с января 1996 по август 2002 г. авторами в клинике хирургии и 0ВП с курсом эндохирургии ФПД0 Рязанского государственного медицинс­ кого университета на базе Областного Центра Эндохирургии накоплен опыт лечения 273 пациента с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диаф­ рагмы и рефлюкс-эзофагитом различных степеней.

223 больных подверглись оперативному лечению, из них 21 человек опе­ рирован с использованием открытого (лапаротомного) доступа, а 202 – ла­ пароскопического.

Отсутствие в отечественной литературе практического руководства по ис­ пользованию лапароскопических технологий в хирургии пищеводно-желу- дочного перехода, включающего подробное описание различных методик фундопликации и сочетанных оперативных вмешательств при грыжах пи­ щеводного отверстия диафрагмы, а также возможных осложнений (интраоперационных, раннего и позднего послеоперационных периодов) и спосо­ бов их преодоления, послужило причиной написания этой книги.