Грыжи передней брюшной стенки учебник
ПРЕДИСЛОВИЕ
Операции на брюшной стенке по поводу грыжевых выпячиваний в типичных местах или в области послеоперационных рубцов являются по своему существу пластическими, направленными к восстановлению нормальных анатомо-топографических отношений. Диапазон этих операций широк — от простых способов закрытия дефекта местными тканями до сложных реконструкций с применением методов ауто-и аллопластики.
Несмотря на большой опыт хирургов в операциях на органах брюшной полости, число рецидивов после вмешательств по поводу грыж брюшной стенки за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению. Не уменьшается и количество послеоперационных грыж, особенно после операций на желудке, желчных путях, по поводу деструктивных аппендицитов, а также после гинекологических и урологических вмешательств.
Причиной рецидивов и развития послеоперационных грыж является прежде всего недооценка при операции анатомо-топографических отношений, складывающихся при возникновении грыжевого выпячивания и дальнейшем его развитии. Эти новые анатомические отношения и являются той хирургической анатомией грыж, от знания которой зависят в значительной степени результаты хирургического лечения. Это положение можно иллюстрировать существенными различиями хирургической анатомии косых и прямых паховых грыж, при которых могут быть эффективными только методы оперирования, учитывающие эти различия. Вторая причина неудач кроется в почти механическом перенесении описаний способов операций грыж из десятилетия в десятилетие, из издания в издание в руководствах по клинической и оперативной хирургии, несмотря на то что в периодической печати, на хирургических съездах, в диссертациях и монографиях многие из этих классических способов были изменены или отвергнуты.
При описании способов операций обычно уделяется внимание лишь технике закрытия грыжевых ворот без учета патогенеза выпячивания, разновидности грыжи. Вследствие этого обстоятельства студент, молодой врач под способом операции понимает лишь способ закрытия грыжевых ворот.
Результат операции, однако, зависит не только от пластики грыжевого канала, но и от анатомического послойного рассечения тканей, расслоения оболочек, атравматичного выделения и обработки грыжевого мешка. Эти методы различны при разных формах даже одного вида грыжи (паховых косых, паховых прямых, паховых врожденных, паховых скользящих).
В основу труда авторов положена хирургическая анатомия различных грыж передней брюшной стенки, принципы патогенетических методов операции в смысле учета механизма возникновения грыжи.
Много внимания уделено деталям хирургической техники при выполнении отдельных этапов операции.
Следует согласиться с положением, что правильный выбор способа операции наряду с тщательным выполнением деталей хирургической техники является главным в эффективности хирургического вмешательства, в предупреждении рецидива болезни.
В настоящей книге авторы использовали весьма ценные материалы наших съездов, большой опыт отечественных хирургов и свои многолетние наблюдения в области практической и педагогической деятельности.
Краткие истории болезни, приведенные в тексте, иллюстрируют трудности распознавания, особенности клинического течения грыж у пожилых, сложные нередко вопросы хирургической тактики, возможные ошибки.
Рисунки наиболее частых операций сделаны с натурных зарисовок (художник А. И. Боков) и наглядно показывают отдельные этапы операций. Наиболее подробно даны описания распространенных и широко принятых способов операций при грыжах брюшной стенки, а также наиболее удачных вариантов классических способов с теми или иными изменениями, внесенными авторами.
Наряду с описаниями способов операций изложены детали хирургической техники и возможные ошибки.
Анатомо-топографическая часть работы проводилась проф. Н.В. Воскресенским на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии II МГМИ имени Н. И. Пирогова (зав. кафедрой—проф. Г. Е. Островерхов), клинические наблюдения и операции — в основном в Московской городской клинической больнице № 18 имени Октябрьской революции (научный руководитель — доцент С. Л. Горелик, главный врач Т. Н. Амарантова).
Авторы полагают, что настоящий труд будет полезным руководством для молодых практических хирургов в их повседневной ответственной работе и поможет им освоить далеко не простые операции при весьма распространенном заболевании — грыжах брюшной стенки.
В книге анатомические термины приведены в соответствии с принятым в 1955 г. в Париже на VI Международном конгрессе анатомов списком «Nomina anatomica», получившим международное признание. В 1956 г. пленум Правления Всесоюзного общества анатомов, гистологов и эмбриологов высказался за одобрение списка «Nomina anatomica». Медгизом (1958) опубликована отдельным изданием Международная анатомическая номенклатура. Для более легкой ориентировки читателя в книге наряду с новыми терминами (РИА) приведены и до сих пор принятые термины Базельской анатомической номенклатуры (ВИА).
РЕДАКЦИЯ
ВВЕДЕНИЕ
«Не все виды грыж разработаны настолько детально и методы их операции не настолько радикальны, чтобы эта страница хирургии стала избитым местом и всякая попытка к дальнейшему усовершенствованию встречалась скептически».
О. А. Юцевич
(8-й съезд российских хирургов)
Оперативному лечению грыж брюшной стенки хирурги уделяли большое внимание, особенно в первую четверть XX столетия. На российских и всесоюзных съездах обсуждались актуальные вопросы, касающиеся этиологии и лечения различных видов грыж, осложнений послеоперационного периода, рецидивов. На I съезде российских хирургов были представлены немногочисленные наблюдения хирургического лечения грыж брюшной стенки. А. Т. Богаевский за 8 лет собрал 10 случаев грыж белой линии, Н. В. Склифосовский за 4 года оперировал по новым в то время способам Кохера и Бассини 64 паховые грыжи, И. Д. Сарычев наблюдал свыше 100 случаев грыж и только у В. Г. Цеге-Мантейфеля и С. И. Спасокукоцкого число наблюдений над грыжами превышало 200. На XVIII съезде фигурировали уже двух— и трехтысячные цифры операций грыж у отдельных хирургов.
Доклады по изучению анатомических и эмбриологических причин развития пупочных грыж были представлены А. А. Дешиным и Р. И. Венгловским.
Знаменательной датой в дальнейшем развитии отечественной герниологии явился VIII съезд российских хирургов (1908). В докладах И.П. Алексинского, Н.Ф.Богоявленского, Н. И. Напалкова, О. А. Юцевича и развернувшихся прениях были широко освещены актуальные вопросы оперативного лечения грыж белой линии, пупочных и послеоперационных.
Операцию при пупочных грыжах срединным разрезом с удвоением апоневроза предложил К. М. Сапежко (VI съезд российских хирургов, 1906). На XV съезде российских хирургов (1922) С. Л. Колюбакиным был широко освещен вопрос об анатомии, клинике и хирургическом лечении грыж спигелиевой линии.
В 1898 г. в оригинальной работе В. А. Красинцева приведены полезные сведения относительно оперативного лечения паховых грыж с широким освещением истории вопроса; книга и в настоящее время читается с большим интересом.
В 1902 г. вышла в свет книга Р. И. Венгловского «Развитие и строение паховой области и их отношение к развитию паховых грыж». Эта работа дала много ценных сведений об этиологии паховых грыж, что значительно расширило знания хирургов в этой области и способствовало повышению качества хирургического лечения паховых грыж. Эта работа и сейчас не потеряла своего значения. А. А. Дешин (1902) в опубликованной диссертации «Анатомия пупочной области применительно к развитию так называемых пупочных грыж» разработал вопросы хирургической анатомии пупочной области и различные варианты ее строения.
Источник
Год выпуска: 2010
Автор: Шимко В.В., Сысолятин А.А.
Жанр: Хирургия
Формат: PDF
Качество: OCR
Описание: Грыжи живота являются самой распространенной патологией, требующей оперативного вмешательства. Страдают данным заболеванием в среднем 5 на 1000 человек. Грыжи живота наблюдают в любом возрасте, но наиболее часто у детей дошкольного возраста и у людей после 50 лет. У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Наиболее часто встречаются паховые грыжи, которые составляют около 75% среди всех ГЖ, послеоперационные грыжи 8-10%, бедренные грыжи занимают 10%, пупочные – 5-7%, и все остальные – 1%.
Термин «грыжа» происходит от глагола «грызть», что указывает на неприятные ощущения или на патологическое «прогрызенное» отверстие в брюшной стенке. Другое название грыжи «кила» образовано от греческого «kele», что означает отросток, ветка, сучок. Брюшные грыжи были известны с глубокой древности. Гиппократ (Hippocrates, 460-370 гг. до н.э.) упоминал о грыжах (kele), выделяя среди них паховые и надчревные. Римлянин Авл Корнелий Цельс (A.sus, годы жизни 30 г. до н.э. – 38 г. н.э. ) первым употребил латинское название «hernia». Уже в I-IV веках делались операции при ущемленных грыжах. В основном производилось рассечение и накладывание лигатуры на грыжевой мешок. При паховых грыжах нередко это сочеталось с кастрацией. Выдающийся французский хирург Амбруаз Паре вокруг шейки грыжевого мешка проводил золотую проволоку. Проблема грыж нашла отражение в исследовательской и практической работе выдающегося отечественного хирурга и анатома Н.И.Пирогова. Разработанная им хирургическая анатомия грыж остается в золотом фонде отечественной морфологии. Н.И. Пирогов первые предложил применять прямокишечный наркоз при вправлении ущемленных грыж. К сожалению, операции сопровождались огромной смертностью. Лишь после применения антисептики и асептики удалось значительно улучшить результаты оперативного лечения ГЖ. Благодаря работам Э. Купера, А. Скарпа, Лука-Шампионньера, Е. Бассини, А.А. Боброва и др. появились новые и более совершенные способы операций при грыже живота. В последующем были описаны многочисленные способы оперативного лечения грыжи, дававшие возможность излечивать больных с различной локализацией грыжи.
Содержание учебного пособия
«Грыжи живота»
ГРЫЖИ ЖИВОТА
- Актуальность темы
- Анатомия передней брюшной стенки
- Терминология и основные элементы грыжи
- Этиология грыж
- Патогенез грыж
- Классификация грыж
- Клинические проявления и диагностика грыж живота
- Дифференциальная диагностика грыж
- Лечение грыж
- Хирургическая анатомия паховых грыж
- Грыжесечения при паховых грыжах
- Хирургическая анатомия пупочных грыж
- Операции при эмбриональнх грыжах
- Операции при пупочных грыжах у детей и взрослых
- Хирургическая анатомия грыж белой линии живота
- Герниопластика при грыжах белой линии живота
- Операции при диастазе прямых мышц живота
- Хирургическая анатомия бедренных грыж
- Герниопластика при бедренных грыжах
- Операции при рецидивирующих грыжах
- Осложнения грыж
- Операции при послеоперационных грыжах
- Лапароскопическая герниопласика
Заключение
Вопросы для самоподготовки
Литература для самоподготовки
Практические навыки
- Методические рекомендации для студентов по курации больных с подозрением на грыжи живота
Тестовые задания
Тесты программированного контроля
Эталоны ответов
Ситуационные задачи
Эталоны правильных ответов
БИБЛИОГРАФИЯ
скачать учебное пособие: «Грыжи живота»
Источник
Ãëàâà XIX
Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè
«Íåáëàãîïðèÿòíîå ïîñëåäñòâèå, ñ êîòîðûì ïðåèìóùåñòâåííî ïðèõîäèòñÿ ñ÷èòàòüñÿ ïðè ÷ðåâîñå÷åíèè, åñòü ãðûæà ðóáöà».
Í. Ì. ÂÎËÊÎÂÈ×
Âîïðîñ î ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ íåäîñòàòî÷íî îñâåùåí â ó÷åáíèêàõ è ïðàêòè÷åñêèõ ðóêîâîäñòâàõ. Ìåòîäèêà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ íàõîäèòñÿ â ñòàäèè ïîèñêîâ è ïîêà äàëåêà îò ñîâåðøåíñòâà.
Í. 3. Ìîíàêîâ (1959) âïåðâûå â íàøåé ëèòåðàòóðå ïðåäñòàâèë àíàëèç ìàòåðèàëà, êàñàþùåãîñÿ êëèíèêè è ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ïî äàííûì îòå÷åñòâåííîé è çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðû, à òàêæå íà îñíîâàíèè ñîáñòâåííûõ íàáëþäåíèé. Ñâîäíûé ìàòåðèàë, îõâàòûâàþùèé áîëåå 28 000 ñëó÷àåâ, ïîçâîëÿåò ïðèéòè ê çàêëþ÷åíèþ, ÷òî ñ êîíöà XIX ñòîëåòèÿ ïî 1959 ã. óäåëüíûé âåñ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ íå ñíèçèëñÿ. Ïî äàííûì îòå÷åñòâåííûõ àâòîðîâ, ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè îòìå÷àþòñÿ â 2,4%, ïî ñâîäíûì äàííûì Ìåññîíà â 5,9% îáùåãî ÷èñëà ãðûæ.
Ïî äàííûì Áåëëîíè, Óíãàíèÿ (Bellni, Ungania, 1961) ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè ñîñòàâëÿþò îêîëî 5 % âñåõ îñëîæíåíèé ïîñëå ÷èñòûõ ÷ðåâîñå÷åíèé è îêîëî 10% ïîñëå íàãíîèâøèõñÿ îïåðàöèîííûõ ðàí.
Íåðåäêî ãðûæè ðàçâèâàþòñÿ ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé æèâîòà. Ïî äàííûì Ñ. È. Áàíàéòèñà, Î. Í. Ñóðâèëëî, È. Ì. Àéçìàíà, ïðîöåíò ãðûæ, âîçíèêøèõ ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèé æèâîòà íà ôðîíòàõ Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé âîéíû 19411945 ãã., äîñòèãàë 27,1. À. Â. Ìåëüíèêîâ ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè ñðåäè îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé æèâîòà íàáëþäàë ó 10,6 %.
Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè èìåþò ðàçëè÷íûå íàçâàíèÿ: ðóáöîâàÿ ãðûæà (hernia cicatrica, incisinal hernia), âåíòðàëüíàÿ ãðûæà (hernia ventralis). Íàçâàíèÿ «âåíòðàëüíàÿ ãðûæà», «ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ãðûæà» ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè.
Èíîãäà ñìåøèâàþò äâà ðàçëè÷íûõ òåðìèíà: «ðåöèäèâíàÿ ãðûæà» è «ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ãðûæà». Ïîä ðåöèäèâíîé ãðûæåé ïðèíÿòî ïîíèìàòü âîçâðàò çàáîëåâàíèÿ ïîñëå ïðîèçâåäåííîãî ãðûæåñå÷åíèÿ íà òèïè÷íîì àíàòîìè÷åñêîì ó÷àñòêå ñ ñîõðàíåíèåì òîïîãðàôè÷åñêèõ ñîîòíîøåíèé è êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ïåðâè÷íîãî çàáîëåâàíèÿ (ðåöèäèâíàÿ ïàõîâàÿ, áåäðåííàÿ, ïóïî÷íàÿ ãðûæà è äð.). Îäíàêî â òèïè÷íîì ìåñòå, íàïðèìåð â ïàõîâîé îáëàñòè, ìîæåò âîçíèêíóòü âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè îïåðàöèîííîãî ðóáöà áåç ðåöèäèâà ïåðâè÷íîãî ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, ÷òî íàì ïðèøëîñü íàáëþäàòü íåñêîëüêî ðàç. Òàêàÿ ãðûæà äîëæíà áûòü íàçâàíà ïîñëåîïåðàöèîííîé, íî íå ðåöèäèâíîé, òàê êàê îíà íå èìååò ýëåìåíòîâ ïåðâè÷íîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ðèñ. 97. Îïåðàöèîííûå ðàçðåçû áðþøíîé ñòåíêè.
1 êîñîé ðàçðåç â ïðàâîì ïîäðåáåðüå; 2 âåðõíèé ñðåäèííûé ðàçðåç; 3 êîñîé ðàçðåç â ëåâîì ïîäðåáåðüå; 4 ðàçðåç ïðè îïåðàöèè ïóïî÷íîé ãðûæè; á ðàçðåç Âîëêîâè÷à Äüÿêîíîâà; 6ðàçðåç Ëåíàíäåðà; 7 íèæíåå ðåäèííûé ðàçðåç; 8 ðàçðåç Ïôàíåíøòèëÿ.
Ðèñ. 98. Îïåðàöèîííûå ðàçðåçû áðþøíîé ñòåíêè.
1 ïîïåðå÷íûé ðàçðåç ÷åðåç áåëóþ ëèíèþ æèâîòà; 2 òðàíñðåêòàëüíûé ðàçðåç; 3 ñðåäèííûé ðàçðåç; 4 ðàçðåç ïðè îïåðàöèè ïàõîâîé ãðûæè; 5 ñðåäèííûé ðàçðåç â íàäëîáêîâîé îáëàñòè; 6 ðàçðåç ïðè îïåðàöèè áåäðåííîé ãðûæè (ïàõîâûé äîñòóï).
Òåðìèíû «ðóáöîâàÿ ãðûæà», «ãðûæà ðóáöà» íå ñîîòâåòñòâóþò ïàòîãåíåçó çàáîëåâàíèÿ, òàê êàê ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ãðûæà ðàçâèâàåòñÿ íå îò ïåðâè÷íîãî ðàñòÿæåíèÿ ðóáöà, à îò ôîðìèðîâàíèÿ øèðîêîãî äåôåêòà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ÷òî çàâèñèò îò ðàçíîîáðàçíûõ ïðè÷èí, ñâÿçàííûõ ñ äåôåêòàìè òåõíèêè è ïîñëåîïåðàöèîííûìè îñëîæíåíèÿìè (íàãíîåíèÿ, ãåìàòîìû, ðàñõîæäåíèÿ øâîâ). Îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò âûïîëíÿåòñÿ îðãàíàìè áðþøíîé ïîëîñòè ñ ïîñëåäóþùèì ïðîãðåññèðóþùèì âûïÿ÷èâàíèåì è ðàñòÿæåíèåì ðóáöà.
Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè íàáëþäàþòñÿ ÷àùå â òåõ àíàòîìè÷å÷åñêèõ îáëàñòÿõ, ãäå îáû÷íî ïðîâîäÿòñÿ òèïîâûå ðàçðåçû äëÿ äîñòóïà ê îðãàíàì áðþøíîé ïîëîñòè: áåëàÿ ëèíèÿ æèâîòà (âåðõíèé è íèæíèé ñðåäèííûå ðàçðåçû), îáëàñòü ïóïêà, ïðàâàÿ ïîäâçäîøíàÿ îáëàñòü (àïïåíäýêòîìèè, îïåðàöèè íà ñëåïîé êèøêå), ïðàâîå ïîäðåáåðüå (îïåðàöèè íà ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòÿõ), ëåâîå ïîäðåáåðüå (îïåðàöèè íà ñåëåçåíêå), áîêîâàÿ ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü (îïåðàöèè íà ïî÷êå, ìî÷åòî÷íèêå), íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü (ãèíåêîëîãè÷åñêèå îïåðàöèè è îïåðàöèè íà ìî÷åâîì ïóçûðå) (ðèñ. 9798).
Êëàññèôèêàöèÿ. Ïðåäëîæåííûå êëàññèôèêàöèè âåíòðàëüíûõ ãðûæ èìåþò ñâîèì îáîñíîâàíèåì ëèáî àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêîå äåëåíèå, ëèáî âåëè÷èíó è ôîðìó ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ, ëèáî â ýòèõ êëàññèôèêàöèÿõ ñîâìåùàþòñÿ îáà ïðèíöèïà [12]. Íàèáîëåå ïðèåìëåìûì â ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ÿâëÿåòñÿ äåëåíèå ïî ëîêàëèçàöèè, âåëè÷èíå äåôåêòà áðþøíîé ñòåíêè è âûïÿ÷èâàíèÿ; îñîáî ñëåäóåò âûäåëèòü ãðûæè ïîñëåîïåðàöèîííûå ðåöèäèâíûå.
I. Ïî ëîêàëèçàöèè âåíòðàëüíûå ãðûæè äåëÿòñÿ ñîîòâåòñòâåííî íàèáîëåå òèïè÷íûì õèðóðãè÷åñêèì äîñòóïàì íà ñòåíêå æèâîòà (ñì. ðèñ. 97, 98):
1. Ñðåäèííûå (ìåäèàëüíûå): ñðåäèííûå, ñðåäèííûå âåðõíèå, ñðåäèííûå íèæíèå.
2. Áîêîâûå (ëàòåðàëüíûå): áîêîâûå âåðõíèå, áîêîâûå íèæíèå (ïðàâîñòîðîííèå, ëåâîñòîðîííèå).
II. Ïî âåëè÷èíå: ìàëûå, áîëüøèå, ãðîìàäíûå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè (îíè òðåáóþò ðàçíûõ ñïîñîáîâ è ìåòîäîâ èõ óñòðàíåíèÿ, à òàêæå ðàçëè÷íîé äîîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè).
III. Ðåöèäèâíûå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè, ñþäà âõîäÿò è íåðåäêî âñòðå÷àþùèåñÿ ïîâòîðíûå (ìíîãîêðàòíûå) ðåöèäèâû.
 ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòå, â ñìûñëå âûáîðà ìåòîäà è ñïîñîáà îïåðàöèè è ìîãóùèõ âñòðåòèòüñÿ òåõíè÷åñêèõ òðóäíîñòåé ïðè óñòðàíåíèè âûïÿ÷èâàíèÿ è çàêðûòèÿ äåôåêòà ñòåíêè æèâîòà, íàèáîëåå ñëîæíûìè ÿâëÿþòñÿ: à) ãðûæè áîëüøèå ñ ìíîãîêàìåðíûì ìåøêîì; á) ãðîìàäíûå íåâïðàâèìûå ãðûæè òèïà îáøèðíûõ ýâåíòðàöèé[27]; â) ïîâòîðíûå ìíîãîêðàòíûå ðåöèäèâû; ã) óùåìëåííûå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè, îñîáåííî â ñî÷åòàíèè ñî ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ, ëèáî êîãäà èìååò ìåñòî óùåìëåíèå ðåöèäèâíîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè.
Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè â ñâÿçè ñ îãíåñòðåëüíûìè ðàíåíèÿìè è äðóãèìè ïðîíèêàþùèìè ïîâðåæäåíèÿìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ìîãóò ëîêàëèçîâàòüñÿ íà ëþáîì ó÷àñòêå áðþøíîé ñòåíêè.
Íå âñåãäà ïðè âûïÿ÷èâàíèè áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà ôîðìèðóåòñÿ áðþøèííûé ãðûæåâîé ìåøîê, èíîãäà íàáëþäàåòñÿ ðàñõîæäåíèå øâîâ, íàëîæåííûõ íà áðþøèíó, ïðè öåëîñòè êîæíûõ øâîâ è êîæíîãî ðóáöà. Ïðè ýòîì îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè ïîä âëèÿíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ âûõîäÿò íåïîñðåäñòâåííî ÷åðåç äåôåêò áðþøèíû è ðàñïîëàãàþòñÿ ïîä ìûøöàìè, ìåæäó íèìè èëè æå íåïîñðåäñòâåííî â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå, îôîðìëÿÿ òåì ñàìûì «ãðûæåâîå» âûïÿ÷èâàíèå áåç ãðûæåâîãî (áðþøèííîãî) ìåøêà. Ë. Ì. Ðàòíåð, èññëåäóÿ ãèñòîëîãè÷åñêè èññå÷åííûå ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ ìåøêè, íå íàõîäèë â íèõ ýëåìåíòîâ áðþøèíû è ïîýòîìó ïðåäëàãàë çàìåíèòü òåðìèí «âåíòðàëüíûå ãðûæè» òåðìèíîì «ýâåíòå-ðàöèÿ».
Ïàòîãåíåç. Ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ âûáîð õèðóðãè÷åñêîãî äîñòóïà áåç ó÷åòà àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèõ óñëîâèé, ÷òî âûçûâàåò íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ è èííåðâàöèè ñ ïîñëåäóþùèìè ñòîéêèìè èçìåíåíèÿìè òêàíåé (Í. Ì. Âîëêîâè÷, Î. À. Þöåâè÷).
Çíà÷èòåëüíóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ñëåäóåò îòâåñòè îñëîæíåíèÿì â ðàíå (íàãíîåíèÿ), ÷òî ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ïðè îáøèðíûõ íåîòëîæíûõ îïåðàöèÿõ, ïðè êîòîðûõ íå âñåãäà óäàåòñÿ ñîõðàíèòü àñåïòè÷íîñòü (ïåðôîðàöèÿ ïîëîñòíûõ îðãàíîâ, çàâîðîòû êèøîê ñ ãàíãðåíîé, ðàíåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà). Çàâåðøåíèå îïåðàöèé òàìïîíàäîé áðþøíîé ïîëîñòè, ÷àñòî äëèòåëüíîé, òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé îáðàçîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ.
Îñëîæíåíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïíåâìîíèåé è áðîíõèòîì ÿâëÿþòñÿ, íåñîìíåííî, ïðè÷èíàìè, ïðåäðàñïîëàãàþùèìè ê ðàçâèòèþ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ. Îáøèðíûå ïëîñêîñòíûå ñïàéêè è ðóáöîâûå òÿæè, ôèêñèðóþùèå ñàëüíèê è êèøå÷íûå ïåòëè ê íåýëàñòè÷åñêîìó ðóáöó ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ñïîñîáñòâóþò âîçíèêíîâåíèþ õðîíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.
Êëèíèêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ. Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè íåîáõîäèìî èìåòü âñå ñâåäåíèÿ î ïðîâåäåííîé ðàíåå îïåðàöèè, î ïîñëåîïåðàöèîííîì òå÷åíèè è îñëîæíåíèÿõ. Ëó÷øå âñåãî ïðèíÿòü ìåðû ê ïîëó÷åíèþ ïðîòîêîëà îïåðàöèè, ÷òî äàñò âîçìîæíîñòü íàìåòèòü îáîñíîâàííûé ïëàí âìåøàòåëüñòâà.
Òùàòåëüíî ñîáðàííûé àíàìíåç ñïîñîáñòâóåò óòî÷íåíèþ äèàãíîçà è îáëåã÷àåò ñîñòàâëåíèå ïëàíà îïåðàöèè.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà äî îïåðàöèè äàåò âîçìîæíîñòü îïðåäåëèòü ñðàùåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ñî ñòåíêàìè ãðûæåâîãî ìåøêà, ñî ñòåíêîé ðóáöà è ïðèëåãàíèå ê áðþøíîé ñòåíêå òåõ èëè èíûõ îðãàíîâ.
Ïðè îñìîòðå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ ïî áåëîé ëèíèè âûøå è íèæå ïóïêà îáðàùàåòñÿ âíèìàíèå íà âûïÿ÷èâàíèÿ ïî ëèíèè ðóáöà è ïî ñòîðîíàì åãî. Áîëüíîãî îñìàòðèâàþò â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ïîëóïðîôèëüíîì è ëåæà. Íåçíà÷èòåëüíûå âûïÿ÷èâàíèÿ ëó÷øå îïðåäåëÿþòñÿ â ëåæà÷åì ïîëîæåíèè áîëüíîãî ïðè àêòèâíîì ïîäíèìàíèè ãîëîâû è âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà, ÷òî âûçûâàåò íàïðÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè è ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü íåçíà÷èòåëüíûå ùåëè è âûïÿ÷èâàíèÿ, íå ñîïðîâîæäàþùèåñÿ áîëåâûìè îùóùåíèÿìè; îäíîâðåìåííî âûÿâëÿþòñÿ ñîïóòñòâóþùèå ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö â îáëàñòè îïåðàöèîííîãî ðóáöà.
Ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ â ðàííèõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ÿâëÿþòñÿ âïðàâèìûìè è íå ñîïðîâîæäàþòñÿ áîëåâûìè îùóùåíèÿìè. Ïðè ðåçêîì íàòóæèâàíèè, ïàäåíèè, ïîäíÿòèè òÿæåñòè áîëüíûå æàëóþòñÿ íà áîëè è ñâÿçûâàþò èõ ñ äàëüíåéøèì óâåëè÷åíèåì âûïÿ÷èâàíèÿ. Ïðè íàëè÷èè ñðàùåíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ñî ñòåíêîé ãðûæåâîãî ìåøêà è îêðóæàþùèìè ýòè îðãàíû òêàíÿìè áîëåâûå îùóùåíèÿ óñèëèâàþòñÿ, ïðèîáðåòàÿ èíîãäà ñõâàòêîîáðàçíûé õàðàêòåð. Îäíîâðåìåííî ðàçâèâàþòñÿ âÿëîñòü êèøå÷íèêà, çàïîð, ìåòåîðèçì, òîøíîòà, îòðûæêà.
Ýòè èçìåíåíèÿ ñïîñîáñòâóþò óâåëè÷èâàþùåìóñÿ îñëàáëåíèþ áðþøíîé ñòåíêè â öåëîì; ñàìî æå ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå ìîæåò áûòü ÷àñòè÷íî èëè ïîëíîñòüþ íåâïðàâèìûì (ðèñ. 99, 100).
Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ãðûæè ðåçêî ñíèæàåòñÿ àêòèâíîñòü áîëüíûõ, ðàçâèâàþòñÿ ÿâëåíèÿ ñïëàíõîïòîçà; ïåðèîäè÷åñêè íàáëþäàþùèåñÿ êàëîâûå çàñòîè ñîïðîâîæäàþòñÿ èíòîêñèêàöèåé. Ïîñòåïåííî çàáîëåâàíèå îñëîæíÿåòñÿ èçìåíåíèÿìè â ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìå è îðãàíàõ äûõàíèÿ.
Ðèñ. 99. Áîëüíàÿ 68 ëåò ñ íåâïðàâèìîé ãðûæåé ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó êèñòû ÿè÷íèêà.
Ðèñ. 100. à áîëüøàÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ âåíòðàëüíàÿ ãðûæà ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãíîéíîãî àïïåíäèöèòà ó áîëüíîé 62 ëåò; á ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ãðûæà ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè.
Ðàñòÿíóòûé ðóáåö èñòîí÷àåòñÿ, è ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó ìîæíî ïðîñëåäèòü ïåðèñòàëüòèêó êèøå÷íûõ ïåòåëü, îïðåäåëèòü óð÷àíèå, øóì ïëåñêà.
Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ, ðàñïîëàãàþùèõñÿ íàä ëîáêîì (ðàçðåç ïî Ïôàíåíøòèëþ è ñðåäèííûé ðàçðåç ïî áåëîé ëèíèè), áîëüíûå ìîãóò æàëîâàòüñÿ íà ðàññòðîéñòâà ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Ê íàèáîëåå îïàñíûì îñëîæíåíèÿì ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ñëåäóåò îòíåñòè óùåìëåíèå è ïðåæäå âñåãî ïîòîìó, ÷òî ïðè áîëüøèõ ãðûæàõ òðóäíî ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìåæäó óùåìëåíèåì è íåïðîõîäèìîñòüþ êèøå÷íèêà.
Îñîáûå òðóäíîñòè â ýòîì îòíîøåíèè» ïðåäñòàâëÿþò íåâïðàâèìûå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè, êîòîðûå ñîïðîâîæäàþòñÿ ñïàå÷íûì ïðîöåññîì è â ãðûæåâîì ìåøêå, è â ïðèëåãàþùèõ êèøå÷íûõ ïåòëÿõ â áðþøíîé ïîëîñòè. Ñìåðòíîñòü ïðè óùåìëåííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì ïðè îáû÷íûõ, 2,4 % ïðè óùåìëåííûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ è 8,8 % ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ (Á. À. Ïåòðîâ, 1957).
Áîëüíûå ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè ÷àñòî áûâàþò îáðå÷åíû íà ïîæèçíåííîå íîøåíèå áàíäàæåé, êîòîðûå íå âñåãäà óäîâëåòâîðÿþò ñâîåìó íàçíà÷åíèþ ïðè ÷àñòè÷íî èëè ïîëíîñòüþ íåâïðàâèìûõ ãðûæàõ.
Ïî ìåðå ðîñòà âûïÿ÷èâàíèÿ òðåáóåòñÿ ÷àñòàÿ ñìåíà áàíäàæåé. Íåðåäêî áîëüíûå âûíóæäåíû îòêàçûâàòüñÿ îò áàíäàæåé è ïðèáåãàòü ê ñàìîäåëüíûì ïîâÿçêàì, íàáðþøíèêàì.
Òðóäîñïîñîáíîñòü áîëüíûõ ïðîäîëæàåò ñíèæàòüñÿ. Ïðè äàëüíåéøåì óâåëè÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ, îñîáåííî ðàñïîëàãàþùèõñÿ ïî áåëîé ëèíèè è â îáëàñòè ïóïêà, ïîìèìî óâåëè÷åíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, ïðîèñõîäèò çíà÷èòåëüíîå ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, åùå áîëüøåå èñòîí÷åíèå ïîâåðõíîñòè ðóáöà; ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îáðàçóåò ïî íèæíåìó ñâîåìó êðàþ îòâèñàíèå è íà ðåçêî âûðàæåííîé ñêëàäêå è â îêðóæíîñòè åå ðàçâèâàþòñÿ ðàçäðàæåíèå êîæè, ñëóùèâàíèå ýïèäåðìèñà, âîñïàëèòåëüíûå ÿâëåíèÿ.
Ïðè òàêèõ çíà÷èòåëüíûõ èçìåíåíèÿõ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ðàçìåùàþùèõñÿ â ãðûæåâîì âûïÿ÷èâàíèè, âîïðîñ îá îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ óæå âåñüìà ñëîæíûì.
Òåõíè÷åñêàÿ ñëîæíîñòü îïåðàöèè äåëàåò ïðîãíîç ñîìíèòåëüíûì, îñîáåííî ó áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà è òó÷íûõ.
Ïðè óùåìëåíèè ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè îïåðàöèÿ åùå áîëåå îñëîæíÿåòñÿ òåì, ÷òî ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ îáøèðíàÿ ðåçåêöèÿ êèøîê, ñàëüíèêà.
Источник
