Грыжи паховые оперативная хирургия

Техника грыжесечения при паховой грыже

а) Показания для операции при паховой грыже:

– Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.

– Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.

– Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Повреждение семенного канатика (1% случаев)

– Раневая инфекция (2% случаев)

– Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)

– Рецидив (1-10% случаев)

– Летальность (менее 0,2% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.

ж) Этапы операции при паховой грыже:

– Доступ

– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I

– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II

– Защита нервов

– Продольное рассечение ножки кремастера

– Разделение кремастера

– Резекция кремастера

– Диссекция грыжевого мешка

– Диссекция шейки грыжевого мешка

– Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен

– Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже

– Обработка грыжевого мешка I

– Обработка грыжевого мешка II

– Обработка грыжевого мешка III

– Обработка грыжевого мешка IV

– Удаление предбрюшинной липомы

– Оценка поперечной фасции

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Поперечная фасция – структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.

– В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях:

– Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).

– Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).

к) Послеоперационный уход при паховой грыже:

– Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.

– Возобновление питания: немедленно.

– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. – Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: нет необходимости.

– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:

1. Доступ

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II

4. Защита нервов

5. Продольное рассечение ножки кремастера

6. Разделение кремастера

7. Резекция кремастера

8. Диссекция грыжевого мешка

9. Диссекция шейки грыжевого мешка

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже

12. Обработка грыжевого мешка I

13. Обработка грыжевого мешка II

14. Обработка грыжевого мешка III

15. Обработка грыжевого мешка IV

16. Удаление предбрюшинной липомы

17. Оценка поперечной фасции

1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 – подвздошно-подчревный нерв; 2 – подвздошнопаховый нерв.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.

4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.

5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.

6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.

7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.

8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.

9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.

12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это – самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.

13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.

14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.

15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).

16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).

17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП – путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

– Также рекомендуем “Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу”

Оглавление темы “Операция при грыже”:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

Среди наружных грыж живота наиболее ча­сто
встречают паховые грыжи. Различают пря­мые и косые паховые грыжи (табл. 2-1). Пос­ледние в свою очередь
могут быть врожденными или приобретенными.

Косые паховые грыжи образуются чаще, чем прямые. Причины:

•  косая грыжа
преодолевает меньшее сопро­
тивление,
чем прямая, так как она прохо­
дит
параллельно ходу волокон внутренних
косых мышц живота и мышцы, поднимаю­
щей яичко
(т. cremaster};

•  укрепление медиальной
и латеральной па­
ховых
ямок неодинаковое; дно медиальной
паховой
ямки составлено, кроме брюшины,
еще и
поперечной фасцией, дно латераль­
ной паховой ямки этой фасции не имеет.

КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой
мешок входит через глу­бокое паховое кольцо, проходит через весь канал и
выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией (f. spermatica extema), а эле­менты семенного
канатика находятся кпереди и медиально
от грыжевого мешка (рис. 2-3).

•  Причиной образования врожденных косых
паховых грыж является незаращение влага­
лищного отростка брюшины.

•  Причиной образования приобретенных ко­
сых паховых грыж является слабость глубо­
кого пахового кольца.

Косая паховая грыжа может спускаться в *ошонку у мужчин, а у
женщин в клетчатку “олыпих
половых губ. В процессе прохожде-

•         ‘Ш через паховый канал грыжевой мешок ра-
~ягивает и истончает апоневроз
наружной
хой мышцы живота (переднюю стенку па­
лого канала).

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Прямыми паховыми грыжами называют та-

«е. при которых выхождение внутренних ор-

-ов в грыжевом мешке, покрытом попереч-

фасцией, происходит через медиальную

овую ямку (fossa inguinalis medialis) в пахо-

шй
канал вне семенного канатика.

Прямые паховые грыжи всегда являются при-

л’гетенными и не имеют склонности к ущем-

-ню.
Прямые паховые грыжи наблюдаются

« е косых, в основном в пожилом возрасте у

-чин
и чаще всего бывают двусторонними.

почти не встречаются в детском возрасте.

ины образования прямых паховых грыж:

атомическая предрасположенность в виде

– фокого пахового промежутка;
:бость поперечной фасции.

-ЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

• ЕМ А)

7 оказание. Наличие грыжевого
выпячивания.

Рис. 2-3. Врожденная (а) иприобретенная (б) косаяпа­ховаягрыжа (схема). 1, 4 — грыжевой мешок, 2— попе­речная фасция, 3 — тонкая кишка, 5 — яички, 6, 9 — остатки влагалищного отростка (vestigiumprocessus vaginalis), 7 — мясистая оболочка, 8 — кожа, 10— наружная семенная фасция.

Инструментарий. Общехирургический.

Оперативный доступ. Разрез кожи длиной 6—8 см на 2 см выше и
параллельно паховой связки.

Оперативный
прием

•  Послойное
анатомическое рассечение тканей
в
области грыжевого выпячивания с учетом
анатомо-хирургических
отношений в данной
области.

•  Рассечение грыжевых
ворот.

•  Выделение грыжевого
мешка с атравматич-
ным разделением оболочек,
покрывающих
его. По возможности высоко обнажают гры­
жевой мешок и тупым путем выделяют
его
до шейки, освобождают грыжевые ворота.

•  Вскрытие мешка и
ревизия его содержимого.

•  Высокая перевязка и
отсечение мешка у его
шейки.

•  Погружение культи
грыжевого мешка в
брюшную
полость.

•  Пластическое закрытие
грыжевых ворот с
возможным сохранением
топографоанато-
мических отношений и физиологических
функций.

•  Послойное ушивание
мягких тканей и кожи.

150   <>  Учебно-методическое пособие по
топофафической анатомии и оперативной хирургии

ПЛАСТИКА ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ И ПАХОВОГО КАНАЛА

Все виды операций по поводу паховых грыж принципиально
различаются лишь методом пластики грыжевых ворот и пахового канала.

Основные методы пластики при оперативном лечении грыж живота.

•  Фасциально-апоневротическая (наиболее
распространенный метод) пластика.

–  Простое соединение
краев апоневроза
(способ
Мартынова — при паховых гры­
жах,
способы Ру—Оппеля, Мейо — при
пупочных
грыжах).

–  С созданием
дупликатуры апоневроза над
грыжевыми
воротами (способ Жирара-
Спасокукоцкого
— при
паховых грыжах,
способ Лексера
— при пупочных грыжах).

— С закрытием грыжевого дефекта лоску­
том апоневроза на питающей ножке.

— С использованием свободных лоскутов
апоневроза.

•  Мышечно-апоневротический
метод.

•  Мышечная пластика.

•  Пластика с помощью
дополнительных био­
логических или синтетических
материалов
(твердая мозговая оболочка).

•  Комбинированная пластика.

СПОСОБЫ УКРЕПЛЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Способ Боброва-Шампионьера (рис. 2-4). После
разреза вскрывают апоневроз наружной косой мышцы и высоко выделяют грыжевой мешок; разделив его
надвое, перевязывают и после отсечения удаляют; пальцем культю про­двигают вглубь как
можно выше за глубокое