Грыжевые ворота при косой паховой грыже
Паховая грыжа – наиболее распространённый вид грыжевых образований, составляет 70-80% общего их числа. Существует два основных вида паховых грыж, которые различаются по месту выхода из брюшной полости, – прямые и косые (рис. 68-2). К редким видам приобретённых паховых грыж относятся внутристеночная, двурогая, скользящая и околопаховая грыжи.
Рис. 68-2. Расположение грыжевых ворот при различных видах грыж паховой области.
На основании анализа огромного клинического материала общепризнано, что основной причиной формирования паховых грыж служит слабость задней стенки пахового канала. При всех видах паховых грыж поперечная фасция, образующая заднюю стенку пахового канала, растягивается, подвергается атрофии, разволокняется или разрывается, снижая прочность пахового промежутка. Определяющее значение поперечной фасции в патогенезе паховых грыж нашло своё отражение в наиболее популярной во всех странах мира классификации, представленной L. Nyhus и R. Condon в 1993 г.
Классификация паховых грыж (по L. Nyhus и R. Condon в модификации).
- Тип I. Косая грыжа с нормальным глубоким паховым кольцом (грыжа у детей).
- Тип II. Косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, задняя стенка пахового канала интактна, нижние эпигастральные сосуды смещены.
- Тип III. Грыжа с дефектом задней стенки пахового канала:
А – прямая паховая грыжа;
В – косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, достигающим треугольника Гессельбаха (пахово-мошоночная, скользящая). - Тип IV. Рецидивная грыжа:
А – прямая;
В – косая;
С – комбинированная.
Косая паховая грыжа
Входными воротами для косой паховой грыжи служит глубокое паховое кольцо, представляющее собой отверстие в поперечной фасции и расположенное в проекции латеральной паховой ямки. При этом грыжевые ворота находятся кнаружи от надчревных сосудов. Грыжевой мешок – выпячивание париетальной брюшины, которое входит в глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал, выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу и может достигать мошонки. При косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение обычно происходит параллельно паховой связке в медиальную сторону в пределах пахового промежутка, не защищенного мышцами. Различают две принципиально отличные формы косых паховых грыж: врождённую и приобретённую.
При врождённых паховых грыжах влагалищный отросток брюшины на всём своём протяжении не зарастает, а его отверстие, обращенное в сторону брюшной полости, даже расширяется. В этой ситуации он представляет собой уже готовый грыжевой мешок, в котором находятся яичко (на самом деле оно окружено брюшинным покровом, представляющим собой одну из его оболочек) и, как правило, одна из петель кишки или прядь большого сальника. Эта форма грыж характерна для детей, но изредка может встречаться и у взрослых. Если у взрослого на операции находят в грыжевом мешке яичко, то это свидетельствует о врождённом характере грыжи. Таким образом, обозначение «врождённая» не определяет, в каком возрасте возникла грыжа, а свидетельствует лишь об анатомических взаимоотношениях, найденных при операции.
Иногда, правда довольно редко, происходит сегментарная облитерация влагалищного отростка брюшины. В случае незаращения дистальной части влагалищной оболочки в ней накапливается жидкость. Это состояние носит название водянки яичка (hydrocele testis). Если происходит незаращение средней части влагалищного отростка брюшины, то образуется киста – водянка семенного канатика (hydrocele funiculi). Известно ещё состояние, когда весь влагалищный отросток по всей своей длине остаётся открытым, а отверстие, соединяющее его с брюшной полостью, сужено до размеров булавочной головки. Это состояние называется сообщающейся водянкой. В этих случаях полость влагалищного отростка, как и при водянке яичка, наполняется жидкостью, с той лишь разницей, что при сообщающейся водянке её полость периодически частично опорожняется в брюшную полость и тем самым меняет свои размеры. Перечисленные врождённые и возникающие приобретённые изменения могут встречаться в различных комбинациях. Так, например, рядом с водянкой яичка может развиваться приобретённая косая паховая грыжа.
Приобретённая косая паховая грыжа образуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. В своём развитии приобретённая косая паховая грыжа, в отличие от врождённой, проходит ряд последовательных стадий:
- начальная (дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного);
- канальная (дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала);
- канатиковая (грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области);
- пахово-мошоночная (грыжевой мешок спускается в мошонку).
При косой паховой грыже грыжевой мешок находится в одной оболочке с семенным канатиком и обычно располагается латеральнее его основных элементов. Таким образом, оболочки семенного канатика окутывают и семенной канатик, и грыжевой мешок.
Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом обычно встречается у пожилых пациентов при длительном течении заболевания на фоне выраженной атрофии передней брюшной стенки. Прогрессивное увеличение грыжи сопровождается расширением глубокого пахового кольца преимущественно в медиальную сторону, в результате чего оно всё больше приближается к поверхностному отверстию. Паховый канал расширяется, укорачивается, теряет своё косое направление, превращаясь в прямой широкий канал. Вся задняя стенка пахового канала разрушается, нижние надчревные сосуды оттесняются кнутри и нередко располагаются рядом с прямой мышцей живота.
Прямая паховая грыжа
Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая перед собой поперечную фасцию, и через поверхностное паховое кольцо покидает паховый канал. Грыжевое выпячивание располагается под кожей медиальнее семенного канатика. Опусканию прямой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция. Сам грыжевой мешок находится вне оболочек семенного канатика, и его можно легко выделить. Края грыжевых ворот при прямой паховой грыже менее чётко очерчены, чем при косой грыже. Расширению и увеличению грыжевых ворот препятствует с медиальной стороны наружный край прямой мышцы, с латеральной стороны – надчревные сосуды. Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря, которая составляет участок медиальной стенки грыжевого мешка. Значительно реже в грыжевой мешок, подобно петле тонкой кишки, попадает участок мочевого пузыря, покрытый брюшиной. Выпячивание экстраперитонеальной части мочевого пузыря без грыжевого мешка встречается также редко.
Внутристеночная паховая грыжа
В атипичных случаях грыжевой мешок проникает между слоями передней брюшной стенки. Чаще всего в таких случаях он попадает под апоневроз наружной или внутренней косой мышц живота. Грыжевой мешок может также внедриться между внутренней косой и поперечной мышцей живота, впереди поперечной фасции, или перед брюшиной; развивается внутристеночная паховая грыжа. Наиболее частыми причинами образования внутристеночной грыжи служат узкое поверхностное паховое кольцо и крипторхизм. Яичко, не опустившееся в мошонку, служит препятствием на пути грыжевого мешка в паховом канале и вынуждает его распространяться в атипичном направлении.
Двурогая паховая грыжа
Встречаются грыжи, развивающиеся в типичном месте, однако из одних грыжевых ворот выходят два грыжевых мешка; один-из них следует в характерном для паховой грыжи направлении, второй – между слоями брюшной стенки. Эта форма называется двурогой грыжей.
Околопаховая грыжа
Отличительная особенность околопаховой грыжи в том, что грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное паховое кольцо, а через щелевидный дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Основными предрасполагающими факторами служат слабость апоневроза наружной косой мышцы живота и одновременно узость наружного отверстия пахового канала.
Комбинированные паховые грыжи
Комбинированные паховые грыжи – сочетание нескольких, не связанных между собой грыжевых образований, имеющих отдельные грыжевые мешки и грыжевые ворота. Во время операции у 10-15% пациентов с паховой грыжей выявляют два и более грыжевых образования. Наиболее распространено сочетание косой и прямой паховых грыж. Необходимо проводить тщательную ревизию паховой области при выполнении хирургического вмешательства.
Скользящая паховая грыжа
Скользящими паховыми грыжами называют те, при которых одна из стенок грыжевого мешка образована париетальной брюшиной, частично покрывающей стенку прилежащего органа. Подобные виды грыж встречаются как при косых, так и при прямых паховых грыжах. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря и слепой (точнее, восходящей) кишки. Реже наблюдается соскальзывание нисходящей ободочной и сигмовидной кишки и женских половых органов. При лечении подобных грыж высока угроза повреждения внутренних органов, принимающих участие в их образовании.
Рецидивная паховая грыжа
Рецидивная паховая грыжа не имеет чётких анатомических особенностей. Её строение зависит от вида ранее выполненной пластики пахового канала и причины рецидива.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику паховой грыжи обычно проводят с липомой семенного канатика, кистой круглой связки матки, бедренной грыжей, водянкой яичка, лимфоаденопатией и крипторхизмом. Отличить грыжу от большинства этих заболеваний позволяет комплекс клинических признаков, характерных для грыжи. При затруднениях в диагностике используют инструментальные методы. Дифференциальная диагностика между отдельными видами паховых грыж представляет определённые трудности и имеет небольшое клиническое значение, так как все они подлежат хирургическому лечению. Во время ревизии пахового канала окончательно устанавливают тип грыжи.
B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов
Источник
Паховая грыжа является самым распространенным видом среди всех грыж. У мужчин именно на эту локализацию приходится от 90% до 97% всех случаев. У женщин паховые грыжи выявляются относительно редко, что связано в первую очередь с анатомическими особенностями строения передней брюшной стенки. Лечение проводится только хирургическим путем.
Классификация паховых грыж
Заболевание может быть врожденным и приобретенным. Первый вариант встречается у детей и требует планового лечения. Поэтому у взрослых, в подавляющем большинстве случаев, выявляются приобретенные паховые грыжи. Основная классификация, которой придерживаются отечественные хирурги, делит грыжи на различные виды, в зависимости от особенностей их строения. В нее входят следующие пункты:
- Прямая паховая грыжа. Выходит из брюшной полости через внутреннюю ямку пахового канала. Грыжевой мешок представлен поперечной фасцией, которая препятствует опусканию содержимого в мошонку. Дефект обычно локализуется в верхней части мошонки и представляет собой округлое образование, нередко двухстороннее. Прямая паховая грыжа обычно выявляется у пожилых людей.
- Косая паховая грыжа. Ее ворота расположены в боковой ямке пахового канала, при этом сама грыжа располагается не прямо, а косо. Содержимое в большинстве случаев попадает в мошонку. При этом зачастую косая паховая грыжа сопровождается водянкой яичка или семенного канатика.
- Паховые комбинированные грыжи. Состоят из двух или трех отдельных грыжевых мешков, которые не сообщаются между собой и представлены косой или прямой грыжей в различных сочетаниях. Обычно в таких случаях отмечаются сопутствующие изменения подвздошной и паховой зон.
Кроме того, грыжи делятся на первичные, рецидивные и послеоперационные, вправляемые и невправляемые, осложненные и неосложненные.
Причины появления
Паховая грыжа – заболевание, связанное с выпадением или выпячиванием органов брюшной полости в области паха. При этом образуется грыжевой мешок, который чаще всего содержит петли кишечника или часть большого сальника. Выделяют две основные причины образования этого дефекта: врожденные изменения в строении пахового канала и повышение внутрибрюшного давления.
Врожденные дефекты проявляются еще в детском возрасте, начиная с первого года жизни. У мальчиков они развиваются в результате незаращения оболочек яичка или расширения пахового канала. У взрослых мужчин грыжи возникают вследствие тяжелых физических нагрузок. У пожилых людей болезнь связана со снижением тонуса мышечной ткани и увеличением ее растяжимости.
Общие факторы риска развития патологии вне зависимости от возраста и пола:
- Ожирение.
- Хронический сильный кашель.
- Травмы области паха.
- Патология желудочно-кишечного тракта, связанная с повышением внутрибрюшного давления (чаще, это увеличение размеров органов и опухоли).
- Аденома простаты.
- Хронические запоры.
- Пассивный образ жизни.
- Тяжелые физические нагрузки (особенно касается спортсменов, занимающихся тяжелой атлетикой, например, подниманием штанги).
- Занятия на духовых инструментах в сочетании с другими факторами риска.
- У женщин – многоплодная беременность.
Как проводят диагностику паховой грыжи
Постановка диагноза не представляет трудностей. Обычно опроса и осмотра достаточно для выявления грыжи. В некоторых случаях назначают УЗИ брюшной полости, органов таза, мошонки и ирригоскопию (рентген диагностика толстой кишки, в которую вводят контрастное вещество), но они нужны не для обнаружения грыжи, а для определения органов, которые находятся в грыжевом мешке.
При сборе анамнеза (опросе пациента) уточняют следующие моменты:
- Когда первый раз была замечена грыжа.
- Присутствует ли боль, и куда она отдает.
- Увеличивается ли в размерах выпячивание при нагрузках, кашле, чихании.
- Нарушено ли мочеиспускание и стул.
- Исчезает ли грыжа в положении лежа, то есть вправляется ли она самостоятельно.
Ответы на эти вопросы помогают понять, какой орган является грыжевым содержимым и определить особенности течения заболевания. Если выпадают петли кишечника, то пациент будет жаловаться на вздутие, запоры и боли в животе. При маленьких грыжах, как правило, человека ничего не беспокоит, кроме самого выпячивания. При больших объемах, движение и кашель вызывают сильную боль.
При осмотре хирург изучает грыжу в положении пациента лежа и стоя. В первую очередь, в положении лежа, исследуют пальцем паховое кольцо (оценивают его диаметр и степень расширения). В положении стоя, оценивают размер выпячивая и возможность ее вправления в брюшную полость. Также врач может попросить пациента покашлять, так как при чихании, кашле и другой нагрузке грыжа увеличивается и можно прощупать органы, которые в ней находятся.
Лечение
Наличие паховой грыжи, в независимости от ее вида (косая или прямая) является показанием к хирургическому лечению. Избавиться от нее консервативным путем невозможно. Консервативное лечение – ношение бандажа, может быть назначено лишь временно, если у пациента имеются противопоказания к удалению паховой грыжи. После ее устранения, лечение проводят в плановом порядке. Ущемленная паховая грыжа требует незамедлительной операции, так как она грозит тяжелыми последствиями, а промедление ухудшает прогноз заболевания.
Прямая и косая паховые грыжи связаны с изменениями в задней стенке пахового канала, поэтому целью операции является ее укрепление. Лечение проводят под местной или общей анестезией (при грыжах больших размеров). Операцию, в зависимости от показаний и размеров образования, могут проводить открытым путем (разрез в области пахового канала) или эндоскопическим путем (с помощью проколов).
Методы оперативного вмешательства при грыжах делят на 3 вида:
- Ненатяжная герниопластика.
- Натяжная герниопластика.
- Комбинированный способ.
Последовательность действий при любом виде герниопластики практически не отличается. Выполняется анестезия, затем хирург делает разрез в области пахового канала, послойно рассекает ткани, осматривает стенки на наличие спаек, защемлений.
Если в состав грыжи входят петли кишки, то обязательно определяют их жизнеспособность. Если ткани подверглись защемлению и некрозу, то выполняют резекцию пораженной части кишки с иссечением нежизнеспособных участков. Это позволяет избежать послеоперационных осложнений и повторного хирургического вмешательства. Если изменений не обнаружено, петли вправляют в полость брюшины. Ворота грыжевого выпячивания укрепляют тканями или сеткой.
Ненатяжная герниопластика связана с установкой синтетического эндопротеза, имеющего вид сетки. Его пришивают к тканям в области выхода грыжи. Таким образом, слабый участок, из-за которого сформировалась паховая грыжа, укрепляется. Собственные ткани пахового канала в этом случае не подвергаются растяжению.
Ненатяжная методика имеет важное преимущество – использование сетки является своеобразной профилактикой рецидивов. Этот способ применяют как при эндоскопической операции, так и при открытом доступе. Ненатяжная герниопластика подходит для устранения больших грыж и грыж, склонных к повторному образованию. При развитии гигантских грыж, сетку устанавливают при лапаротомии (большой разрез на брюшной полости).
При натяжной герниопластике применяют много способов закрепления пахового канала, но смысл их один – после удаления грыжевого выпячивания, канал укрепляют с помощью собственных тканей, никаких эндопротезов не применяют. При комбинированной операции канал укрепляют натяжением тканей и сеткой.
Удалить грыжу можно и лапароскопическим путем, с помощью небольших проколов в области паха. Плюсы операции:
- Минимальный риск развития послеоперационных осложнений.
- Быстрая реабилитация.
- Небольшие рубцы после операции.
- Минимальная болезненность после лечения.
Кроме плюсов, есть и минусы: не все хирурги владеют лапароскопией, есть риск рецидивов, длится дольше, чем открытая операция.
Реабилитационный период
Длительность восстановительного периода после лечения грыжи составляет от 3 до 10 дней, что зависит от объема операции и способа ее проведения. При местной анестезии и удалении грыжи небольших размеров, человек через пару часов после операции может идти домой. После общей анестезии пациента могут отпустить через 2 суток, при лапаротомии длительность стационарного лечения может составлять до 10 дней.
Всем пациентам, вне зависимости от вида операции, назначают щадящую диету с исключением жирных, соленых, острых, жареных блюд и обезболивающие препараты по необходимости. Физические нагрузки необходимо исключить минимум на 1 месяц. Швы после операции снимают на 6 – 8 сутки. В послеоперационный период рекомендуют носить бандаж для снятия нагрузки. Полное восстановление работоспособности может занять до 5 месяцев.
Паховая грыжа – не из тех заболеваний, лечение которых можно откладывать в долгий ящик. Ее прогрессирование, увеличение в размерах, при отсутствии лечения, в конечном итоге приведет к ее ущемлению, и обойтись маленьким разрезом в паховой области уже вряд ли удастся. К тому же это осложнение чревато нарушениями функций кишечника и гангреной петель, выпавших в грыжевой мешок. В этом случае омертвевшие участки придется удалять.
Источник
