Грыжа запирательного отверстия симптомы
Запирательная грыжа (Hernia obturatoria) выходит через запирательный канал (canalis obturatorius), проходящий под лобковой костью.
Запирательные грыжи встречаются довольно редко, большую часть их оперировали в состоянии ущемления.
Запирательные грыжи наблюдаются преимущественно у женщин пожилого возраста и очень редко встречаются у мужчин. Это объясняется большим размером запирательного отверстия и более выраженным наклоном таза у женщин, причем в области заднего отверстия запирательного канала брюшина у женщин более растянута.
Различают 3 формы запирательной грыжи: 1) интерстициальную грыжу, располагающуюся в запирательном канале (Hernia obturatoria interstitialis), 2) позадигребешкэ- вую грыжу (Hernia retropectinea), когда грыжа по выходе ее из запирательного канала остается лежать под гребешковой мышцей, и 3) переднегребешковую грыжу (Hernia antepectinea), когда грыжевой мешок проходит между гребешковой и приводящей мышцами бедра, располагаясь или под широкой фасцией или в подкожной клетчатке.
Симптомы запирательной грыжи могут быть весьма разнообразны и если нет видимого на глаз грыжевого выпячивания, то они вызывают самые различные заключения со стороны обследующего врача, часто не давая никаких оснований предполагать о наличии запирательной грыжи. Скрытые грыжи не дают обычно никаких симптомов и поэтому не распознаются. При отсутствии видимого грыжевого выпячивания, когда оно находится только в пределах запирательного канала, могут наблюдаться боли по ходу запирательного нерва. Этот симптом, описанный Гаушипом — Ромбергом (How- ship — Romberg), состоит в болях на внутренней поверхности бедра, идущих нередко по направлению тазобедренного и коленного суставов и достигающих иногда пальцев ноги. Интенсивность болей также весьма различная — от резких болевых ощущений невралгического характера до незначительных болей или различного рода парестезий. Боли могут усиливаться при движении. Симптом Гаушипа — Ромберга наблюдается, по Вульш- тейну, часто. Нередко отведение и ротация ноги также могут вызывать боли (симптом Тревса — Treves), но это наблюдается и при гинекологических заболеваниях.
Исследование больного следует проводить в положении лежа и стоя, при сгибании и разгибании туловища, при различных положениях тазобедренного сустава (сгибание, разгибание, отведение). Энглиш (Englisch) рекомендует пользоваться следующими приемами для нахождения грыжевого выпячивания: 1) если выпячивания нет на передней поверхности бедра, то его следует искать медиальнее; 2) надо обратить внимание на объем и конфигурацию бедра, которое может быть толще на больной стороне, чем на здоровой, причем подлобковая впадина или пахово-бедренная складка могут быть менее выраженными; 3) нередко грыжевое выпячивание становится заметным только при согнутом положении нижней конечности и только в стоячем положении больного, исчезая при разгибании ноги; 4) иногда перкуссия дает возможность определить наличие кишечной петли и этим самым распознать запирательную грыжу. При исследовании больных через влагалище и прямую кишку возможно также обследовать заднее отверстие запирательного канала.
Содержимым запирательной грыжи чаще всего бывает тонкая кишка одна или вместе с сальником.
Надо признать, что диагноз запирательной грыжи является трудным и здесь встречается много ошибок, особенно, если грыжевое выпячивание не выходит за пределы запирательного канала.
Лечение запирательных грыж — только оперативное. Операцию производят бедренным способом или с помощью лапаротомии или комбинированным путем. Бедренный способ по Треля (Trelat) состоит в следующем: продольный кожный разрез длиной 5—6 см медиальнее и параллельно большой подкожной вене доводят до гребешковой фасции, после чего проникают между гребешковой и приводящей мышцами. Иногда для увеличения поля операции приходится отсекать гребешковую мышцу от места ее прикрепления к лобковой кости. По обнажении грыжевого мешка обследуют отношение к нему сосудов и нерва. Иногда шейку грыжевого мешка окружает артериальное кольцо за счет анастомоза запирательной артерии с веточками нижней надчревной артерии. По удалении грыжевого мешка приступают к закрытию грыжевых ворот различными способами. Так, Барденгейер (Bardengeier) применял надкостнично-костный способ, выкраивая пластинку из внутренней поверхности лобковой кости и закрывая ею запирательный канал сзади. Штретер (Stratter) рекомендует мышечную пластинку полоской гребешковой мышцы (8X2 см) с основанием у лобковой кости, мышцу проталкивают через наружное отверстие этого канала и прикрепляют к паховой связке и апоневрозу наружной косой мышцы.
Запирательную ущемленную грыжу чаще всего приходится оперировать путем лапаротомии. А. П. Крымов рекомендует после выворачивания в брюшную полость грыжевого мешка заполнять запирательный канал куском жира или мышцей.
Комбинированный способ применяется в двух вариантах: начинают операцию бедренным способом и потом производят лапаротомию или, наоборот, начинают с лапаротомии и потом переходят на бедро. Зудек (Sudek) считает комбинированный способ методом выбора.
Наиболее частым осложнением запирательной грыжи является ее ущемление. Большая часть операций была произведена именно по поводу ущемленной, а не свободной запирательной грыжи. Распознавание ущемленной запирательной грыжи является также весьма трудным.
Обычно операции производят по поводу непроходимости кишечиика, так как весьма часто ущемление происходит в заднем отверстии запирательного канала в виде пристеночного ущемления. Отыскивая во время лапаротомии причину непроходимости, находят ущемление кишечной петли в запирательном канале и кончают операцию или со стороны брюшной полости или комбинированным способом. Рассечение ущемляющего кольца производят путем пересечения запирательной перепонки книзу и кнутри, во избежание повреждения кровеносных сосудов.
Результаты лечения запирательных грыж нельзя считать еще хорошими, так как, по литературным данным, летальность доходит до 50%.
Источник
15.1. Запирательные грыжи (hernia obturatoria)
Запирательные
грыжи выходят
из брюшной полости через запирательное
отверстие таза (рис. 171). Canalis obturatorius имеет
внутреннее и наружное отверстия. Его
ширина 1 см, длина 2,5–3 см. Грыжевой мешок
формируется со стороны таза в области
запирательной ямки, затем внедряется
в расширенное внутреннее отверстие
запирательного канала, проходит его и
выходит через внутреннее отверстие на
медиальную поверхность бедра под
приводящими мышцами.
В
своём развитии hernia
obturatoria
проходит три
последовательные стадии
[Н.В. Воскресенский, 1959]:
1)
hernia obturatoria interna, когда грыжевое выпячивание
поступает в запирательный канал, но
дальше не проходит;
2) hernia obturatoria
externa, когда грыжевое выпячивание, пройдя
запирательный канал, располагается под
гребешковой мышцей;
3) hernia prepectinea, когда
грыжевое выпячивание выходит из-под
края гребешковой мышцы.
Рис.
171. Запирательная грыжа (по А.П. Крымову).
1
– а.
epigastrica; 2 – funiculus spermaticus; 3 – m. pectineus; 4 –
m. adductor longus; 5 – грыжевой
мешок;
6 – а.
et n. obturatorii; 7 – lig. pectineale (lig. iliopectineum); 8 –
lig. inguinale (Pouparti); 9 – m. iliopsoas.
В
хирургической практике запирательные
грыжи
встречаются крайне редко. В мировой
литературе, по данным S.R. Harper и J.H. Holt
(1956), описано 463 наблюдения. Т. Юсупов
(1965) на 9.000 операций по поводу грыж живота
лишь в одном случае отметил грыжу
запирательного отверстия. Встречаются
преимущественно у женщин пожилого
возраста [И.И. Булынин, 1968]. Преобладание
запирательных грыж у женщин большинство
хирургов объясняет особенностями
анатомического строения женского таза:
более выраженным его наклоном, большей
величиной запирательного отверстия,
более вертикальным положением
запирательного канала. При старении
женщины уменьшается масса жировой
клетчатки в запиральном канале,
подвергаются атрофии запирательные
мышцы. Вследствие этого промежуток
около сосудисто-нервного пучка
увеличивается, создавая предпосылки
для возникновения грыжи. Этим, в частности,
объясняется тот факт, что запирательные
грыжи нередко бывают двусторонними.
Клиника.
Распознавание запирательной
грыжи в
первых двух стадиях её развития (скрытая
форма) очень затруднительно. Лишь в
третьей стадии, когда грыжевое выпячивание
выходит из-под края гребешковой мышцы,
его можно прощупать в виде округлого
опухолевидного образования на
передне-медиальной стороне верхней
трети бедра, в области скарповского
треугольника. Скрытые каналикулярные
формы распознаются по косвенным
признакам. Больные предъявляют жалобы
на боли в области внутренней поверхности
верхней трети бедра, нередко носящие
невралгический характер. Это обусловлено
давлением грыжевого выпячивания на
запирательный нерв внутри канала. Иногда
боль иррадиирует вниз, вплоть до коленного
сустава, т.е. охватывает всю область
иннервации запирательного нерва. Для
уменьшения болезненности больной
придаёт ноге слегка согнутое в
тазобедренном суставе положение с
ротацией бедра кнутри [Т. Юсупов, 1965]. По
данным S.R. Harper и J.H. Holt (1956), симптом
сдавления запирательного нерва при
грыже наблюдается в 50% случаев. Хорошим
подспорьем в диагностике являются
влагалищное и ректальное исследования,
позволяющие прощупать изнутри область
запирательного отверстия. При наличии
грыжи определяется тяжистое образование,
болезненное при пальпации.
Ущемление
запирательной грыжи
сопровождается быстро развивающимися
симптомами кишечной непроходимости,
что и является поводом для экстренной
операции. Диагноз ущемления запирательной
грыжи наиболее часто устанавливается
после лапаротомии. Следует иметь в виду
возможность рихтеровского ущемления
запирательной грыжи, при котором явления
кишечной непроходимости развиваются
поздно. В таких случаях своевременная
диагностика внутреннего ущемления
имеет чрезвычайно важное значение, во
многом определяя исход заболевания.
Лечение.
Существуют различные способы операций
при
запирательных грыжах живота,
которые отличаются друг от друга доступом
к грыжевому мешку и внутреннему отверстию
запирательного канала. В тех случаях,
когда диагноз до операции не установлен
и операция предпринимается по поводу
кишечной непроходимости, наиболее часто
применяется нижне-срединная лапаротомия
или нижний параректальный разрез брюшной
стенки. Преимуществом этих доступов
является то, что в случае ущемления
запирательной грыжи создаются хорошие
условия для осмотра и при необходимости
– резекции кишечника. Однако, лапаротомный
разрез не обеспечивает достаточно
удобств для закрытия грыжевого дефекта.
Хирург вынужден оперировать в глубине
таза, что увеличивает опасность ранения
запирательных сосудов. Доступ к
внутреннему отверстию запирательного
канала при лапаротомных разрезах
значительно улучшается, если больному
придать положение Тренделенбурга.
После
вскрытия брюшной полости свободные
петли кишечника и сальник оттесняются
вверх с помощью широких марлевых
салфеток. Захватив в каждую руку
приводящий и отводящий отделы кишечника,
хирург старается осторожными, пилящими
движениями вывести ущемлённую петлю
кишки из запирательного отверстия [Т.
Юсупов, 1965]. Если это не удаётся, следует
рассечь ущемляющее кольцо путём надреза
запирательной мембраны книзу и кнутри,
чтобы не ранить запирательную артерию.
Внутреннее отверстие закрывается путём
наложения швов на ножки внутренней
запирательной мышцы и после иссечения
грыжевого мешка сшиванием брюшины.
В
тех случаях, когда диагноз ясен и грыжа
не ущемлена, используется бедренный
доступ
к запирательному каналу. Разрез
вертикальный, длиной 10–12 см от паховой
связки между лонным бугорком и бедренной
веной. Рассекают кожу, подкожную клетчатку
и широкую фасцию бедра, обнажают
внутренний край гребешковой мышцы. В
промежутке между гребешковой и длинной
приводящей мышцами находят грыжевой
мешок. При каналикулярных формах
гребешковую мышцу отводят вверх и в
латеральную сторону или рассекают в
поперечном направлении. При выделении
грыжевого мешка необходимо обнажить
запирательную артерию, держа её в поле
зрения. После удаления грыжевого мешка
путём сшивания ножек наружной запирательной
мышцы ликвидируется запирательный
канал. Для пластики можно воспользоваться
мышечным лоскутом из гребешковой мышцы.
Если грыжа ущемлена, необходимо
дополнительно произвести лапаротомный
разрез.
Хороший
доступ к внутреннему запирательному
отверстию создаёт позадилонный
предбрюшинный
разрез по Четлу-Генри,
предложенный этими хирургами для
оперирования двусторонних бедренных
грыж. Поперечно над лоном рассекают
кожу, подкожную клетчатку и передний
листок апоневроза влагалищ прямых мышц
живота. Тупо раздвигают предбрюшинную
клетчатку позадилонного пространства
с отведением париетального листка
брюшины кверху. В области внутреннего
запирательного отверстия выделяют
грыжевой мешок, после обработки которого
2–3-мя узловыми швами, сшивают края ножек
внутренней запирательной мышцы.
Позадилонный
предбрюшинный доступ даёт возможность
хорошо осмотреть заднюю поверхность
передней стенки таза, легко выделить
грыжевой мешок и под контролем зрения
ушить внутреннее отверстие запирательного
канала. В случае необходимости через
этот доступ можно легко вскрыть брюшину,
получив при этом хорошую экспозицию
для ревизии органов живота и возможность
выполнить резекцию кишечника и сальника.
Кроме этого, позадилонный чрезбрюшинный
доступ позволяет ликвидировать и
двусторонние запирательные грыжи, и,
что иногда встречается, сопутствующую
бедренную грыжу.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Рентгенограмма, КТ при запирательной грыже
а) Определение:
• Тазовая грыжа, выбухающая через запирательное отверстие
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Обнаружение у пожилой женщины при КТ петли кишки, выпавшей в грыжевой мешок между гребенчатой и запирательной мышцами
2. Рентгенография:
• Рентгенография или рентгеновское исследование с барием:
о Обструкция тонкой кишки с наличием фиксированных петель, содержащих газ, или наличие контраста в проекции запирательного канала
3. КТ при запирательной грыже:
• Петля кишки, выбухающая через запирательное отверстие:
о В грыжевом мешке чаще всего содержится петля подвздошной кишки, реже – органы таза (например, мочевой пузырь)
о Грыжа чаще всего выпадает между наружной запирательной и гребенчатой мышцами
• Три типа грыж (в порядке уменьшения частоты):
о Между гребенчатой и запирательной мышцами
о Между верхним и средним пучками наружной запирательной мышцы
о Между внутренней и наружной запирательными мышцами
• Грыжевой мешок выходит из таза вместе с запирательными сосудами и нервом
• Чаще возникает с правой стороны
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением: чтобы визуализировать грыжу целиком, зона сканирования должна включать нижние отделы таза и верхние отделы бедра
(Слева) На изображении проиллюстрирована кишечная обструкция, обусловленная запирательной грыжей. Ущемленная кишка лежит глубже гребенчатой мышцы, и поверхностно по отношению к наружной замыкательной мышце.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 73 лет определяется частичное выбухание мочевого пузыря в запирательный канал с обеих сторон с формированием двухсторонней запирательной грыжи грыжевой мешок при запирательных грыжах обычно выпадает подвздошная кишка, но иногда, как в этом случае, могут выпадать и другие тазовые органы.
в) Дифференциальная диагностика запирательной грыжи:
1. Паховая грыжа:
• Содержимое брюшной полости в паховом канале с распространением в мошонку
2. Седалищная грыжа:
• Грыжа, выбухающая в большое седалищное отверстие, с распространением кнаружи под ягодичные мышцы
3. Промежностная грыжа:
• Передняя: через мочеполовую диафрагму
• Задняя: между мышцей, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей
4. Бедренная грыжа:
• Грыжа, проникающаяя через бедренное кольцо в бедренный канал с внутренней стороны от бедренной вены
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 90 лет с обструкцией кишечника визуализируются растянутые петли тонкой кишки и резкое сужение дистальных отделов кишечника.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки определяется выпавший в грыжевой мешок и ущемленный сегмент подвздошной кишки между наружной запирательной и гребенчатой мышцами. Такие изменения являются «классическими» при запирательной грыже.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Дефект в области тазового дна или ослабление тазовых мышц и фасции
о Неблагоприятными являются состояния, сопровождающиеся длительным повышением внутрибрюшного давления (ХОБЛ, запоры, беременность и т.д.)
о Грыжа чаще возникает у пациентов с дефицитом веса или истощенных пациентов (т. к. предбрюшинная жировая клетчатка не дает формироваться запирательным грыжам)
• Сопутствующие патологические изменения:
о Может сосуществовать с другими грыжами (паховой, бедренной и др.)
д) Клинические особенности:
1. Проявления запирательной грыжи:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая или периодически возникающая обструкция тонкой кишки, преимущественно частичная (полная реже):
– У 80% пациентов имеют место симптомы кишечной обструкции
– Обструкция значительно чаще бывает периодически возникающей при грыже Рихтера (протрузии части стенки кишки в запирательный канал)
о Может обнаруживаться в виде болезненного объемного образования в области запирательного канала при ректальном или влагалищном исследовании
• Другие признаки/симптомы:
о Симптом Хаушипа-Ромберга: боль с внутренней стороны бедра при отведении, разгибании или при внутренней ротации бедра. Выраженность боли уменьшается при сгибании бедра (в 25-50% случаев):
– Вследствие сдавливания и раздражения седалищного нерва грыжей
о Симптом Hannington—Kiff: отсутствие аддукторного рефлекса бедра (15-50% пациентов)
о Запирательная невралгия: боли или парестезии по внутренней поверхности бедра (до колена)
• Невысокая частота встречаемости и неспецифичность симптомов часто приводят к запоздалой диагностике; правильный клинический диагноз устанавливается только в 10-30% случаев
2. Демография:
• Пол:
о Более чем в 90% случаев запирательные грыжи возникают у пожилых женщин (средний возраст 82 года):
– Менее распространенное проявление слабости мышц тазовогодна (недержание, выпадение тазовых органов и др.)
• Эпидемиология:
о Менее 1 % всех грыж:
– Двухсторонняя запирательная грыжа (редко): 6% случаев
3. Течение и прогноз:
• Смертность достигает 25%:
о Диагностика достаточно сложна; КТ/МРТ имеют значительное преимущество перед клиническим исследованием
4. Лечение запирательной грыжи:
• В большинстве случаев при странгуляционном ущемлении тонкой кишки требуется хирургическое вмешательство
• Абдоминальный/паховый доступ (при оперативном лечении)
• Рекомендуется также ориентировочное исследование противоположной стороны
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Запирательную грыжу нужно подозревать у любой пожилой, ослабленной, хронически недомогающей женщины с признаками повторяющейся обструкции тонкой кишки и болевыми ощущениями в бедре и колене на стороне поражения
ж) Список использованной литературы:
1. Hodgins N et al: Obturator hernia: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 4(10):889-92, 2013
– Вернуться в оглавление раздела “Лучевая медицина”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.1.2020
Источник
