Грыжа запирательного отверстия операция
Запирательные грыжи.
Для ущемления запирательных грыж характерно появление боли в паховой области соответственно локализации грыжи. Боль усиливается при кашле, движении и иррадиирует по внутренней поверхности бедра (симптом Ховшип–Ромберга). Нога у больных приведена и несколько согнута в тазобедренном и коленном суставах. Отведение и ротация бедра кнутри резко болезненны (симптом Тревеса). Пальпаторно находят округлое, болезненное образование эластической консистенции, располагающееся ниже горизонтальной ветви лонной кости под гребешковой и длинной приводящей мышцами. Для выделения грыжи используются позадилонный предбрюшинный и бедренный доступы, лапаротомия.
Предбрюшинный доступ включает рассечение кожи и переднего листка влагалища прямой мышцы живота, отслаивание париетальной брюшины и отведение ее кверху, что позволяет выделить грыжевой мешок. После выполнения основного этапа операции внутреннее отверстие запирательного канала закрывается узловыми швами, захватывающими края ножек внутренней запирательной мышцы.
При бедренном доступе делают разрез мягких тканей длиной 8–10 см между лонным бугорком и бедренной артерией. Разделяя гребешковую и длинную приводящую мышцы, подходят к грыжевому мешку. Закрывают грыжевые ворота наложением швов на ножки наружной запирательной мышцы. Если ущемленная запирательная грыжа диагностируется после выполнения лапаротомии, кишечные петли извлекаются из запирательного канала. Для облегчения этой процедуры иногда дополнительно рассекается запирательная перепонка книзу и медиальнее от запирательной артерии, лежащей снаружи от шейки грыжевого мешка. Затем грыжевой мешок вворачивается в брюшную полость, собирается 3–4 рядами швов в складку и прошивается по окружности выходного отверстия к париетальной брюшине с захватом в швы надкостницы лобковой кости и внутренней запирательной мышцы вне ее сосудисто–нервного пучка.
Похожие книги из библиотеки
Секреты вечной молодости
В новой книге известного доктора биологических наук Алексея Москалева рассматриваются все основные вопросы, связанные со старением женского организма: здоровье кожи, гормонозаместительная терапия, крепость костной и мышечной ткани, состояние сосудов и иммунитета.
Отличается ли скорость старения женского и мужского организма? Есть ли особенности профилактики старения и возрастных проблем, специфичные для каждого пола? Кожа — всего лишь один из органов нашего тела и отражает системные изменения во всем организме, поэтому способы замедления старения и омоложения «изнутри» являются более действенными: они не только сохраняют внешний вид кожи, но и улучшают самочувствие и повышают качество жизни.
Год, прожитый правильно
Каждый понедельник даете себе обещание «никакого сладкого, ежедневные утренние пробежки и два литра воды в день», а потом срываетесь к среде? Так, может быть, не стоит взваливать на себя все и сразу и пытаться изменить устоявшийся образ жизни за несколько дней? Секрет успешных перемен — это признание и принятие того, что на них требуется время и терпение. Это подтверждает 20-летний опыт автора этой книги, Бретт Блюменталь. Она предлагает программу 52 маленьких перемен (от питания до физических нагрузок и отношения к окружающему миру), рассчитанную на целый год, которая в конечном итоге приведет вас к здоровому (и счастливому) образу жизни. Одна небольшая перемена в неделю — не так уж и много, подумаете вы. И будете правы. Но в конце они все сложатся в новую картину вашей жизни, которая не рассыплется на кусочки с началом следующего года. Приступайте!
В книге не хватает нескольких таблиц в разделе «Инструменты и ресурсы».
Сердце. Советы и рекомендации ведущих врачей
Эта книга о том, как уберечь сердце от заболеваний, как его восстановить в том случае, если избежать болезни не удалось, о сегодняшнем дне мировой и отечественной кардиологии, о ее насущных проблемах и фантастических перспективах. О тех методах, с помощью которых сегодня успешно лечат пациентов, и о том, от чего врачи отказались.
Внимание! Информация, содержащаяся в книге, не может служить заменой консультации врача. Необходимо проконсультироваться со специалистом перед применением любых рекомендуемых действий.
Полный иллюстрированный словарь-травник и цветник
Употребление растений с лечебными целями существует, смело можно сказать, почти с того самого времени, когда появился на земле людской род. Пример животных ясно показывает нам то, что в мире живых существ заложено инстинктивное понятие о том, какую пользу может принести растительное царство. Человек своим пытливым умом уже давно стремился проникнуть в тайны и чудеса этого царства, и долговременные наблюдения и опыты научили его с пользой для себя применять растения. В каждом народе, до развития медицины как науки, встречались люди, умело применявшие растения для тех или иных лечебных целей, и их опытом превосходно воспользовалась медицинская наука, которая в огромном большинстве случаев прибегает к растительному царству. Предлагаемый вниманию читателей «Полный русский иллюстрированный Словарь-Травник и Цветник» является нашим новым популярным изданием, предназначаемым нами для служения на пользу каждой русской семье и имеющим своей целью ознакомить читателя с миром растений. Настоящая книга имеет следующие цели: 1) она должна служить необходимым подспорьем для каждого сельского хозяина, давая ему ценные указания относительно культуры и применения в своем хозяйстве тех или иных растений; 2) она должна служить настольным справочным руководством для врачей, фельдшеров, аптекарей, промышленников и вообще всех лиц, добывающих и торгующих аптекарскими товарами; 3) она, главным образом, имеет в виду ознакомить каждую русскую семью со способами пользования растительным царством как для домашнего обихода, так и в особенности для целей медицинских – облегчения и излечения болезней с помощью простых безвредных лечебных средств, которые доставляют нам деревья, цветы, травы, корни и проч.
Источник
Рентгенограмма, КТ при запирательной грыже
а) Определение:
• Тазовая грыжа, выбухающая через запирательное отверстие
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Обнаружение у пожилой женщины при КТ петли кишки, выпавшей в грыжевой мешок между гребенчатой и запирательной мышцами
2. Рентгенография:
• Рентгенография или рентгеновское исследование с барием:
о Обструкция тонкой кишки с наличием фиксированных петель, содержащих газ, или наличие контраста в проекции запирательного канала
3. КТ при запирательной грыже:
• Петля кишки, выбухающая через запирательное отверстие:
о В грыжевом мешке чаще всего содержится петля подвздошной кишки, реже – органы таза (например, мочевой пузырь)
о Грыжа чаще всего выпадает между наружной запирательной и гребенчатой мышцами
• Три типа грыж (в порядке уменьшения частоты):
о Между гребенчатой и запирательной мышцами
о Между верхним и средним пучками наружной запирательной мышцы
о Между внутренней и наружной запирательными мышцами
• Грыжевой мешок выходит из таза вместе с запирательными сосудами и нервом
• Чаще возникает с правой стороны
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением: чтобы визуализировать грыжу целиком, зона сканирования должна включать нижние отделы таза и верхние отделы бедра
(Слева) На изображении проиллюстрирована кишечная обструкция, обусловленная запирательной грыжей. Ущемленная кишка лежит глубже гребенчатой мышцы, и поверхностно по отношению к наружной замыкательной мышце.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 73 лет определяется частичное выбухание мочевого пузыря в запирательный канал с обеих сторон с формированием двухсторонней запирательной грыжи грыжевой мешок при запирательных грыжах обычно выпадает подвздошная кишка, но иногда, как в этом случае, могут выпадать и другие тазовые органы.
в) Дифференциальная диагностика запирательной грыжи:
1. Паховая грыжа:
• Содержимое брюшной полости в паховом канале с распространением в мошонку
2. Седалищная грыжа:
• Грыжа, выбухающая в большое седалищное отверстие, с распространением кнаружи под ягодичные мышцы
3. Промежностная грыжа:
• Передняя: через мочеполовую диафрагму
• Задняя: между мышцей, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей
4. Бедренная грыжа:
• Грыжа, проникающаяя через бедренное кольцо в бедренный канал с внутренней стороны от бедренной вены
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 90 лет с обструкцией кишечника визуализируются растянутые петли тонкой кишки и резкое сужение дистальных отделов кишечника.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки определяется выпавший в грыжевой мешок и ущемленный сегмент подвздошной кишки между наружной запирательной и гребенчатой мышцами. Такие изменения являются «классическими» при запирательной грыже.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Дефект в области тазового дна или ослабление тазовых мышц и фасции
о Неблагоприятными являются состояния, сопровождающиеся длительным повышением внутрибрюшного давления (ХОБЛ, запоры, беременность и т.д.)
о Грыжа чаще возникает у пациентов с дефицитом веса или истощенных пациентов (т. к. предбрюшинная жировая клетчатка не дает формироваться запирательным грыжам)
• Сопутствующие патологические изменения:
о Может сосуществовать с другими грыжами (паховой, бедренной и др.)
д) Клинические особенности:
1. Проявления запирательной грыжи:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая или периодически возникающая обструкция тонкой кишки, преимущественно частичная (полная реже):
– У 80% пациентов имеют место симптомы кишечной обструкции
– Обструкция значительно чаще бывает периодически возникающей при грыже Рихтера (протрузии части стенки кишки в запирательный канал)
о Может обнаруживаться в виде болезненного объемного образования в области запирательного канала при ректальном или влагалищном исследовании
• Другие признаки/симптомы:
о Симптом Хаушипа-Ромберга: боль с внутренней стороны бедра при отведении, разгибании или при внутренней ротации бедра. Выраженность боли уменьшается при сгибании бедра (в 25-50% случаев):
– Вследствие сдавливания и раздражения седалищного нерва грыжей
о Симптом Hannington—Kiff: отсутствие аддукторного рефлекса бедра (15-50% пациентов)
о Запирательная невралгия: боли или парестезии по внутренней поверхности бедра (до колена)
• Невысокая частота встречаемости и неспецифичность симптомов часто приводят к запоздалой диагностике; правильный клинический диагноз устанавливается только в 10-30% случаев
2. Демография:
• Пол:
о Более чем в 90% случаев запирательные грыжи возникают у пожилых женщин (средний возраст 82 года):
– Менее распространенное проявление слабости мышц тазовогодна (недержание, выпадение тазовых органов и др.)
• Эпидемиология:
о Менее 1 % всех грыж:
– Двухсторонняя запирательная грыжа (редко): 6% случаев
3. Течение и прогноз:
• Смертность достигает 25%:
о Диагностика достаточно сложна; КТ/МРТ имеют значительное преимущество перед клиническим исследованием
4. Лечение запирательной грыжи:
• В большинстве случаев при странгуляционном ущемлении тонкой кишки требуется хирургическое вмешательство
• Абдоминальный/паховый доступ (при оперативном лечении)
• Рекомендуется также ориентировочное исследование противоположной стороны
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Запирательную грыжу нужно подозревать у любой пожилой, ослабленной, хронически недомогающей женщины с признаками повторяющейся обструкции тонкой кишки и болевыми ощущениями в бедре и колене на стороне поражения
ж) Список использованной литературы:
1. Hodgins N et al: Obturator hernia: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 4(10):889-92, 2013
– Вернуться в оглавление раздела “Лучевая медицина”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.1.2020
Источник
Запирательная грыжа (Hernia obturatoria) выходит через запирательный канал (canalis obturatorius), проходящий под лобковой костью.
Запирательные грыжи встречаются довольно редко, большую часть их оперировали в состоянии ущемления.
Запирательные грыжи наблюдаются преимущественно у женщин пожилого возраста и очень редко встречаются у мужчин. Это объясняется большим размером запирательного отверстия и более выраженным наклоном таза у женщин, причем в области заднего отверстия запирательного канала брюшина у женщин более растянута.
Различают 3 формы запирательной грыжи: 1) интерстициальную грыжу, располагающуюся в запирательном канале (Hernia obturatoria interstitialis), 2) позадигребешкэ- вую грыжу (Hernia retropectinea), когда грыжа по выходе ее из запирательного канала остается лежать под гребешковой мышцей, и 3) переднегребешковую грыжу (Hernia antepectinea), когда грыжевой мешок проходит между гребешковой и приводящей мышцами бедра, располагаясь или под широкой фасцией или в подкожной клетчатке.
Симптомы запирательной грыжи могут быть весьма разнообразны и если нет видимого на глаз грыжевого выпячивания, то они вызывают самые различные заключения со стороны обследующего врача, часто не давая никаких оснований предполагать о наличии запирательной грыжи. Скрытые грыжи не дают обычно никаких симптомов и поэтому не распознаются. При отсутствии видимого грыжевого выпячивания, когда оно находится только в пределах запирательного канала, могут наблюдаться боли по ходу запирательного нерва. Этот симптом, описанный Гаушипом — Ромбергом (How- ship — Romberg), состоит в болях на внутренней поверхности бедра, идущих нередко по направлению тазобедренного и коленного суставов и достигающих иногда пальцев ноги. Интенсивность болей также весьма различная — от резких болевых ощущений невралгического характера до незначительных болей или различного рода парестезий. Боли могут усиливаться при движении. Симптом Гаушипа — Ромберга наблюдается, по Вульш- тейну, часто. Нередко отведение и ротация ноги также могут вызывать боли (симптом Тревса — Treves), но это наблюдается и при гинекологических заболеваниях.
Исследование больного следует проводить в положении лежа и стоя, при сгибании и разгибании туловища, при различных положениях тазобедренного сустава (сгибание, разгибание, отведение). Энглиш (Englisch) рекомендует пользоваться следующими приемами для нахождения грыжевого выпячивания: 1) если выпячивания нет на передней поверхности бедра, то его следует искать медиальнее; 2) надо обратить внимание на объем и конфигурацию бедра, которое может быть толще на больной стороне, чем на здоровой, причем подлобковая впадина или пахово-бедренная складка могут быть менее выраженными; 3) нередко грыжевое выпячивание становится заметным только при согнутом положении нижней конечности и только в стоячем положении больного, исчезая при разгибании ноги; 4) иногда перкуссия дает возможность определить наличие кишечной петли и этим самым распознать запирательную грыжу. При исследовании больных через влагалище и прямую кишку возможно также обследовать заднее отверстие запирательного канала.
Содержимым запирательной грыжи чаще всего бывает тонкая кишка одна или вместе с сальником.
Надо признать, что диагноз запирательной грыжи является трудным и здесь встречается много ошибок, особенно, если грыжевое выпячивание не выходит за пределы запирательного канала.
Лечение запирательных грыж — только оперативное. Операцию производят бедренным способом или с помощью лапаротомии или комбинированным путем. Бедренный способ по Треля (Trelat) состоит в следующем: продольный кожный разрез длиной 5—6 см медиальнее и параллельно большой подкожной вене доводят до гребешковой фасции, после чего проникают между гребешковой и приводящей мышцами. Иногда для увеличения поля операции приходится отсекать гребешковую мышцу от места ее прикрепления к лобковой кости. По обнажении грыжевого мешка обследуют отношение к нему сосудов и нерва. Иногда шейку грыжевого мешка окружает артериальное кольцо за счет анастомоза запирательной артерии с веточками нижней надчревной артерии. По удалении грыжевого мешка приступают к закрытию грыжевых ворот различными способами. Так, Барденгейер (Bardengeier) применял надкостнично-костный способ, выкраивая пластинку из внутренней поверхности лобковой кости и закрывая ею запирательный канал сзади. Штретер (Stratter) рекомендует мышечную пластинку полоской гребешковой мышцы (8X2 см) с основанием у лобковой кости, мышцу проталкивают через наружное отверстие этого канала и прикрепляют к паховой связке и апоневрозу наружной косой мышцы.
Запирательную ущемленную грыжу чаще всего приходится оперировать путем лапаротомии. А. П. Крымов рекомендует после выворачивания в брюшную полость грыжевого мешка заполнять запирательный канал куском жира или мышцей.
Комбинированный способ применяется в двух вариантах: начинают операцию бедренным способом и потом производят лапаротомию или, наоборот, начинают с лапаротомии и потом переходят на бедро. Зудек (Sudek) считает комбинированный способ методом выбора.
Наиболее частым осложнением запирательной грыжи является ее ущемление. Большая часть операций была произведена именно по поводу ущемленной, а не свободной запирательной грыжи. Распознавание ущемленной запирательной грыжи является также весьма трудным.
Обычно операции производят по поводу непроходимости кишечиика, так как весьма часто ущемление происходит в заднем отверстии запирательного канала в виде пристеночного ущемления. Отыскивая во время лапаротомии причину непроходимости, находят ущемление кишечной петли в запирательном канале и кончают операцию или со стороны брюшной полости или комбинированным способом. Рассечение ущемляющего кольца производят путем пересечения запирательной перепонки книзу и кнутри, во избежание повреждения кровеносных сосудов.
Результаты лечения запирательных грыж нельзя считать еще хорошими, так как, по литературным данным, летальность доходит до 50%.
Источник
