Грыжа ущемление большого сальника
Ущемление грыжи — это сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, отверстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т.д.). При этом нарушается кровоснабжение ущемленной части органа, что при отсутствии своевременной медицинской помощи может привести к некрозу (гибели) тканей и перитониту.
В среднем ущемление происходит примерно у 20% пациентов с грыжами. В структуре экстренной хирургической госпитализации ущемление грыжи находится на четвертом месте после острого аппендицита, острого панкреатита и холецистита1.
Послеоперационная летальность в группе пациентов с ущемленными грыжами достигает 10%2, что, как правило, связано с поздним обращением к врачу.
Классификация ущемлений грыж
По механизму возникновения ущемление может быть:
- Эластическим: под влиянием внезапного повышения внутрибрюшного давления в грыжевой мешок «выдавливается» больше органа, чем может «поместиться» в грыжевых воротах, и ущемляется при нормализации давления в брюшной полости;
- Каловым: в петлях кишечника, находящихся в грыжевом мешке, постепенно скапливаются каловые массы, их чрезмерное количество начинает сдавливать стенку кишечника.
По характеру ущемления:
- прямое — ущемлена петля кишечника;
- ретроградное (W-образное) — в грыжевой мешок выходят две петли кишки, а ущемляется та, что находится между ними в брюшной полости;
- пристеночное (рихтеровское) — ущемляется участок стенки кишечника.
По возникновению:
- первичное ущемление — бывает крайне редко, когда при сверхвысокой нагрузке одномоментно формируется ранее не существовавшая грыжа и ущемляется попавшая в нее часть органа;
- вторичное — ущемляется часть органа в уже существовавшей грыже.
По расположению ущемленная грыжа может быть паховой, бедренной, пупочной и так далее.
По находящемуся в грыжевом мешке органу может быть ущемление петель кишечника, сальника, мочевого пузыря, желудка, матки, придатков матки.
Причины ущемления грыжи
Для эластического ущемления грыжи, как и для ее формирования, необходимо периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления. Причин тому может быть множество:
- хронический кашель (хронический бронхит, ХОБЛ);
- запоры;
- затрудненное мочеиспускание (при аденоме простаты);
- метеоризм;
- асцит.
При кратковременном повышении внутрибрюшного давления грыжевые ворота расширяются, дополнительно к уже имеющемуся грыжевому содержимому в них устремляется часть органа. После возвращения внутрибрюшного давления к нормальному грыжевые ворота сужаются и ущемляют грыжевое содержимое.
Каловое ущемление обычно происходит у возрастных пациентов на фоне старческой атонии (снижения моторной активности) кишечника.
Симптомы ущемления грыжи
Основная жалоба пациента при ущемлении грыжи — это резкая, невыносимая боль в области грыжевого выпячивания. Но нужно отметить, что у возрастных пациентов болевой синдром может быть выражен не так явно, как у более молодых. Боль остается «терпимой» довольно долго, что ведет к позднему обращению к врачу и развитию серьезных осложнений.
После ущемления ранее вправимая грыжа перестает вправляться. Грыжевой мешок становится больше, ощущается напряженным, резко болезненным.
При ущемлении петли кишечника постепенно развиваются проявления кишечной непроходимости: перестают отходить газы и стул, появляются схваткообразные боли в животе, рвота сначала съеденной пищей, позже — каловыми массами.
При ущемлении стенки мочевого пузыря пациент жалуется на частые болезненные позывы к мочеиспусканию.
Если ущемленное содержимое грыжевого мешка погибает, может развиться флегмона грыжевого мешка. Область грыжи краснеет, становится горячей, отечной. К жалобам пациента присоединяются повышение температуры, слабость, головокружение.
При отсутствии своевременной медицинской помощи отмирает не только часть кишечника, ущемленная в грыжевых воротах, но и приводящая и отводящие петли. Тогда развиваются симптомы перитонита — острого воспаления брюшины. На короткий период боль снижается или вовсе исчезает из-за гибели нервных клеток на некротизированном участке органа. Потом боль становится разлитой, сильной, так что пациент вынужден повернуться на бок и прижать колени к животу, чтобы хоть немного ее уменьшить. Живот становится твердым, вздувается. Сердцебиение учащается, артериальное давление падает.
Диагностика ущемления грыжи
Диагностика ущемленной грыжи производится на основании опроса пациента (характерные жалобы) и данных осмотра:
- болевой синдром;
- невправимость ранее вправимой грыжи:
- напряжение и болезненность грыжевого мешка;
- отрицательный симптом кашлевого толчка (при покашливании напряжение на грыжевой мешок не передается).
Для оценки состояния ущемленного содержимого могут рекомендовать УЗИ грыжевого мешка. Также при подозрении на кишечную непроходимость или перитонит нередко назначают ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
При наличии симптомов кишечной непроходимости для ее подтверждения рекомендуют рентгенологическое исследование брюшной полости.
При подозрении на ущемление участка мочевого пузыря рекомендуют цистоскопию (эндоскопию) и цистографию (рентгеновское исследование).
Для оценки общего состояния пациента назначают общий и биохимический анализы крови.
Лечение ущемленной грыжи
Лечение ущемленной грыжи только оперативное. Специалист рассекает грыжевой мешок, извлекает ущемленную часть органа, тщательно изучает ее на предмет жизнеспособности и при необходимости удаляет омертвевшие ткани, после чего восстанавливает целостность пораженного органа и ушивают грыжу. Как правило, это делается лапаротомически, открытым доступом. Но в крупном стационаре при наличии технических возможностей и соответствующего опыта у специалистов операция может быть сделана лапароскопически.
При подозрении на перитонит обязательно выполняется открытая операция, во время которой тщательно изучают состояние внутренних органов и обильно промывают брюшную полость специальными растворами, удаляющими воспалительные токсины.
Иногда ущемленная грыжа вправляется самопроизвольно. В этом случае операция все равно необходима, так как за время ущемления в органах, попавших в грыжевой мешок, могут произойти необратимые изменения.
В случае, если с момента ущемления прошло более 12 часов, пациента необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там параллельно с обследованием проводят интенсивную подготовку к операции: осуществляют дезинтоксикационные мероприятия, нормализуют ЧСС и АД, корректируют водно-электролитный баланс организма.
Прогноз и профилактика ущемления грыжи
Прогноз при ущемлении грыжи серьезный: вероятность неблагоприятного исхода тем выше, чем дольше откладывается обращение к врачу. Профилактика ущемленной грыжи состоит в своевременной операции грыжесечения.
[1] В.В Рыбачков, Е.Н Кабанов, А.В. Тевяшов и соавт.О хирургической тактике при ущемленных грыжах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011.
[2] Национальные клинические рекомендации по герниологии. Паховые и послеоперационные грыжи. Москва, 2018/
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.
Источник
Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности “Лечебное дело”.
Дата публикации статьи: 30.06.2015
Дата обновления статьи: 01.02.2020
Содержание статьи:
- Первичное и вторичное ущемление
- Причины патологии
- Классификация ущемленных грыж
- 1. По анатомическому расположению
- 2. По органу, ущемленному в грыжевых воротах
- 3. По характеру ущемления
- 4. По степени сдавления выпавшего органа
- Симптомы
- Лечение
- Особенности операции при ущемленной грыже
- Виды операций
- Традиционный операционный доступ
- Лапароскопия
- Резюме
Абдоминальные грыжи (грыжи живота), если во время от них не избавиться, могут спровоцировать серьезные осложнения, самое опасное из которых – ущемленная грыжа. Что это такое? Основной толчок к данному состоянию – резкое повышение внутрибрюшного давления в результате одномоментного чрезмерного физического усилия. Сильное напряжение брюшной стенки способствует расширению грыжевых ворот, в которые выпадают органы. После прекращения нагрузки отверстие в брюшине сокращается и сжимает их.
Для врача подобный диагноз означает критическое состояние, которое требует немедленной операции.
Экстренные меры принимают, т. к. грыжевые ворота пережимают органы в полости грыжи, и к ним прекращается доступ питательных веществ и кислорода, что приводит к быстрой гибели тканей. Некротические вещества (некроз – омертвление) стремительно поступают в общий кровоток и вызывают сильную интоксикацию организма.
Практически всегда ущемление грыжи происходит внезапно:
- человек чувствует неожиданный приступ невыносимой боли, которая не проходит даже после расслабления;
- грыжевое выпячивание напряжено и не поддается вправлению;
- общее состояние резко ухудшается, падает артериальное давление, учащается пульс.
В течение 7–8 часов наступают первые симптомы, свидетельствующие о развитии некроза в ущемленных тканях.
Промедление с обращением к хирургу и попытка самостоятельного лечения могут закончиться летальным исходом.
Радует, что современные методы оперативного лечения ущемленной грыжи позволяют проводить вмешательство малоинвазивным способом. Метод лапароскопии значительно сокращает период восстановления, снижает риск развития послеоперационной инфекции и не оставляет порочных рубцов на теле. Операции по удалению вторичной ущемленной грыжи обычно проходят без осложнений.
Первичное и вторичное ущемление
В оперативной практике ущемленная грыжа – четвертая по своей частоте патология. Она может быть первичной и вторичной.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Причины ущемления грыжи
Риск ущемления грозит любому виду патологического выпячивания, вне зависимости от его локализации, анатомического расположения и грыжевого содержимого. Основной провоцирующий фактор – быстрое и сильное сокращение мышц живота, при котором резко возрастает давление на грыжевые ворота изнутри.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Классификация грыж, подверженных ущемлению
Грыжи ущемленные четко классифицируют по различным показателям. Это помогает хирургу безошибочно определиться с видом и объемом операции.
1. По анатомическому расположению
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
2. По органу, ущемленному в грыжевых воротах
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
3. По характеру ущемления
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
4. По степени сдавления выпавшего органа
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Полное. Протекает по типу антеградного и ретроградного ущемления. | Неполное. Образуется при пристеночном типе. |
При уточнении характера грыжи и вида ущемления важны жалобы больного.
Симптомы
Основной признак любого вида ущемленной грыжи – болевой синдром, который отличается в зависимости от локализации, вида и степени ущемления. Боль может захватывать только область грыжи или распространяться по всей полости живота.
Ущемленная грыжа в зависимости от анатомического расположения может вызывать боли, отдающие в паховую область, бедро, переднюю брюшную стенку, центр или одну из сторон живота. Резко возникшая в момент ущемления боль не стихает и в состоянии покоя. Интенсивность болей нарастает, пока процесс омертвения тканей не коснется нервных окончаний. Затем они постепенно стихают, сменяясь сильным беспокойством и нервозностью.
- Врач при этом отмечает значительную бледность кожи, тахикардию более 120 ударов в минуту и резкое падение артериального давления. В совокупности эти симптомы свидетельствуют о развитии болевого шока.
- Если ущемление возникло из-за скопления каловых масс, то признаков болевого шока не будет. Некроз тканей при таком механизме сдавления развивается значительно более медленно, и боли носят терпимый характер.
- Развитие некроза провоцирует возникновение кишечной непроходимости, о чем свидетельствует появление неоднократной рвоты буро-зеленого цвета, с постепенно усиливающимся запахом кала.
- Частичное (пристеночное) ущемление развивается без признаков кишечной непроходимости и общей интоксикации. Для него характерны умеренность болевого синдрома, отсутствие газов, появление в моче примеси крови.
- Достоверный показатель ущемления органов в грыжевых воротах – увеличение размеров и сильное напряжение выпячивания.
- Отсутствие кашлевого толчка – последний симптом, который проверяют хирурги. Если при кашле общее напряжение внутренних органов не чувствуется в грыжевом выпячивании – значит, содержимое мешка отделено от общей полости и не сообщается с ней.
Лечение патологии
Больного с признаками ущемления грыжи направляют на операцию в экстренном порядке. Хирургическое вмешательство имеет статус «по жизненным показаниям»: это значит, что единственное противопоказание – явное предсмертное состояние больного.
Появление признаков ущемления грыжи – сигнал к немедленному вызову скорой помощи. До приезда бригады больному следует лечь на спину, подложив под таз небольшую подушку. При нестерпимо сильных болях можно приложить пузырь со льдом. Больше никаких действий предпринимать нельзя.
Категорически запрещено:
- принимать теплую, а тем более горячую ванну;
- прикладывать грелку или согревающий компресс;
- принимать анальгетики, спазмолитики и слабительное.
Категорически запрещается пытаться самостоятельно вправить грыжу при ущемлении! Своими действиями вы можете спровоцировать:
- разрыв сосудов и кровоизлияние в окружающие мягкие ткани,
- разрыв оболочки грыжи,
- проникновение в брюшную полость мертвых тканей,
- отрыв шейки грыжи и вправление ее внутрь брюшины вместе с ущемленным органом.
Особенности операции при ущемленной грыже
Если пациент страдает тяжелым заболеванием сердца или недавно перенес инфаркт – вызывают кардиолога, и проводят операцию с его участием.
Подготовительные мероприятия выполняют в ускоренном темпе, т. к. каждая минута промедления увеличивает риск развития некроза тканей.
Основные задачи хирурга во время операции:
- как можно быстрее обнаружить, выделить и зафиксировать ущемленный участок органа;
- рассечь грыжевые ворота, чтобы освободить зажатые ткани;
- оценить состояние ущемленного участка и принять решение о его ликвидации;
- удалить мертвые ткани и тело грыжи;
- выполнить пластику ворот грыжи.
Применение защитной сетки при пластике грыжевых ворот
Виды операций
Традиционный операционный доступ
Процедуру проводят под местной, спинальной или общей анестезией.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Видео про методику операции “атензионная аллопластика” при грыже:
https://www.youtube.com/watch?v=7bHkSmnr3uM.
Лапароскопия
Данный вид операции проводят под общим наркозом, в редких случаях используют спинальную анестезию.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Резюме
Удаление грыжи ущемленной – операция без противопоказаний. Вмешательство всегда проводят в экстренном порядке, так как отсчет времени идет на часы. Своевременное обращение в стационар повышает благоприятный прогноз в несколько раз.
Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.
Источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной (K40.4)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Паховая грыжа – это патологическое выпячивание брюшины вместе с внутренними органами брюшной полости (кишечником, большим сальником, мочевым пузырем, яичниками) в просвет пахового канала.
Гангрена – это одна из форм омертвения (некроза) тканей в живом организме, развивающаяся вследствие нарушения их кровоснабжения или
иннервации
, при прямом травматическом воздействии на них или при определенных нарушениях обмена веществ.
Примечание: возникновение паховой грыжи с гангреной – см. раздел “Этиология и патогенез”.
Период протекания
Минимальный инкубационный период (дней):
1
Максимальный инкубационный период (дней):
не указан
Описание:
Развивается в сроки от 6 часов с момента ущемления грыжи.
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
Классификация кишечной непроходимости именно при паховых грыжах отсутствует. Но, так как ее возникновение практически всегда связано с развитием ущемления, целесообразно привести классификацию ущемлений.
Виды ущемления:
– эластическое ущемление;
– каловое ущемление;
– ретроградное ущемление;
– Рихтеровское ущемление;
– грыжа Литтре (ущемление
дивертикула Меккеля
в паховой грыже).
Эластическое ущемление
Представляет собой внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием сильного физического напряжения в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Вышедшие органы не вправляются обратно в брюшную полость самостоятельно, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. В результате сдавления (странгуляции) грыжевых ворот в узком кольце возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Болевой синдром, в свою очередь, приводит к образованию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще больше усиливает ущемление.
Каловое ущемление
Это сдавление грыжевого содержимого, возникающее в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко становится плоским и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В итоге развивается картина странгуляции, схожая с таковой при эластическом ущемлении. Однако каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах, в то время как при эластическом ущемлении обязательно наличие узких грыжевых ворот. При каловом ущемлении физическое усилие не имеет такого значения, как при эластической странгуляции; гораздо более важным является нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что нередко наблюдается у людей в пожилом и старческом возрасте. Помимо этого, при каловом ущемлении большую роль играют перегибы и скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, а также сращения ее со стенками грыжевого мешка.
Таким образом, зачастую каловое ущемление представляет собой осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
Ретроградное ущемление (обратное ущемление, W-ущемление, грыжа Майделя)
При обычном ущемлении кишечных петель их омертвение происходит в пределах грыжевого мешка. На кишечные петли, которые находятся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются. Во время ретроградного ущемления омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца. Кишечные петли, содержащиеся в грыжевом мешке, могут при этом сохранять жизнеспособность или же
некротизироваться
позднее, чем кишечные петли, которые располагаются в брюшной полости.
Рихтеревское (пристеночное) ущемление
В грыжевых воротах ущемляется часть стенки кишки (обычно – противобрыжеечная часть тонкой кишки). Рихтеревское ущемление редко приводит к непроходимости, но даже при самопроизвольном вправлении ишемизированный участок стенки может в дальнейшем перфорироваться и привести к гангрене.
Ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже (грыжа Литтре) практически не приводит к развитию непроходимости, но значительно повышает шанс
перфорации
кишечника с развитием гангрены.
Этиология и патогенез
Гангрена развивается как стадия изменений в кишечнике или иных органах, ущемленных в грыжевом мешке. Может следовать за развитием кишечной непроходимости, а может развиваться параллельно с ней (см. K40.3 – “Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены”).
Вследствие увеличения внутрипросветного давления свыше 60 см вод. ст. и нарастающего отека, прекращается кровоток в слизистых сплетениях сосудов, и в результате возникает
некроз
кишечника. Развиваются интоксикация, синдром избыточного бактериального роста,
перфорация
кишечника с образованием
перитонита
, межпетельных
абсцессов
,
сепсиса
.
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: преимущественно пожилой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 7
Страдают преимущественно пожилые мужчины. Небольшой всплеск заболеваемости отмечен также в младшем возрасте. Скорее всего, это связано с переходом на твердую пищу и началом подвижности младенца.
Факторы и группы риска
1. Чрезмерная одномоментная физическая нагрузка.
2. Длительный кашель, плач и другие состояния, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.
3. Младенческий возраст.
4. Пожилой возраст.
5.
Атония
кишечника.
6. Рецидивирующая грыжа.
7. Длительно существующая грыжа.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
сильные и постоянные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, симптомы раздражения брюшины, лихорадка, артериальная гипотония, олигоурия, сухость языка, тошнота, рвота, кровь в стуле, мелена
Cимптомы, течение
Клиника паховой грыжи с гангреной соответствует признакам острого
перитонита
(см. K65.0 – “Острый перитонит”).
Симптомы острой кишечной непроходимости могут отсутствовать в случае:
– пристеночного ущемления кишки;
– ущемления только дивертикула Меккеля;
– ущемления
сальника
или других органов без ущемления кишечника.
Основные проявления:
1. Постоянная боль схваткообразного характера. По мере нарастания некроза локальная болезненность грыжевого мешка может на время уменьшиться, однако генерализованные боли в животе нарастают.
2. Живот вздут, ассиметричен, резко болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины положительны.
3. При переходе инфекции грыжевого мешка на подкожно-жировую клетчатку, возможно возникновение
флегмоны
грыжи. Флегмона грыжевого мешка образуется в результате некроза кишки в ущемленной грыже и дальнейшего перехода воспалительного процесса с грыжевого мешка на ткани брюшной стенки.
4. Лихорадка, тошнота, рвота в сочетании с
депонированием
жидкости и солей в просвете кишечника могут привести к обезвоживанию.
5. Сухость кожи и слизистых,
олигоурия
в результате обезвоживания.
6. Интоксикация развивается вследствие всасывания в кровоток продуктов некроза, синдрома избыточного бактериального роста и всасывания из просвета
паретического
кишечника продуктов гниения и брожения.
7. Тахикардия может смениться
брадикардией
, развивается артериальная гипотония.
Диагноз не представляет сложности при длительных сроках ущемления (более 3-5 дней) и типичных воспалительных изменениях тканей, окружающих грыжевой мешок.
Диагностика
Диагноз выставляется в основном клинически с учетом анамнеза.
1. Рентгенография брюшной полости
Выявляются
чаши Клойбера
,
складки Керкринга
(четко видны складки тонкой кишки в виде растянутой спирали). Чаши Клойбера появляются уже через 1-2 часа после начала заболевания.
При непроходимости тонкой кишки чаш Клойбера больше, их ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты столба газа, находящегося над ними. При непроходимости толстой кишки чаш Клойбера меньше и высота чаш преобладает над высотой.
В норме газ в тонкой кишке должен отсутствовать, за исключением следующих случаев:
– начальная часть двенадцатиперстной кишки;
– терминальная часть подвздошной кишки;
– у детей до 2-х лет.
2. УЗИ: растянутые петли кишечника, заполненные газом, с горизонтальными уровнями жидкости.
3. Компьютерная томография – наиболее информативна и позволяет также провести дифференциальную диагностику. Отмечается расширение петель кишечника, с уровнями жидкости, каловым содержимым, накоплением контраста (при его использовании). Раздутый кишечник прослеживается до места ущемления.
Дистальнее
странгуляции кишечник характеризуется как спавшийся.
4. Также может быть проведена
ирригоскопия
и другие дополнительные исследования.
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови:
–
гемоконцентрация
;
– лейкоцитоз со сдвигом влево;
– увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи:
– повышение удельного веса, цвета;
– снижение темпа диуреза;
– возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).
3. Биохимия:
– нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
– возможна небольшая гиперазотемия (редко);
– повышение уровня С-реактивного белка;
– повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.
3. КЩС: сначала изменяется в сторону
алкалоза
, потом – в сторону
ацидоза
. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым “анионным несоответствием” (провалом) – anion gap.
Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
– с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение
ОЦК
, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
– для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
– как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
– как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводится с гангреной и перфорацией органов брюшной полости другой этиологии:
– острая и хроническая ишемия кишечника (мезентериальный тромбоз, атеросклероз);
– “ложное ущемление” – то есть все хирургические заболевания, способные вызвать гангрену, перфорацию полых органов брюшной полости;
– кишечная непроходимость иной этиологии (
обтурационная
и
странгуляционная
);
– инфекционная патология с гангреной и перфорацией кишечника (газовая гангрена кишечника,
амебиаз
и другие);
– опухоли;
– неинфекционные заболевания кишечника с гангреной и перфорацией (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
Особую сложность вызывает пристеночное (Рихтеровское) ущемление:
– сложности диагностики грыжи как таковой, вследствие ее небольшого размера;
– сложности диагностики пристеночного ущемления (невозможность пальпации образования);
– развитие гангрены после спонтанного самовправления пристеночного ущемления (“разущемления”) и без клиники кишечной непроходимости.
Сложность диагностики ущемления
сальника
, без полного или частичного ущемления кишечника, обусловлена отсутствием в этом случае признаков странгуляционной кишечной непроходимости. Также в грыжевом мешке могут ущемляться вместе с кишечником мочевой пузырь, придатки матки и другие органы, что вызывает возникновение их гангрены.
Осложнения
В редких случаях гнойно-некротический процесс из грыжевого мешка распространяется на другие ткани, захватывая подкожную клетчатку и кожу. В результате образуется
флегмона
грыжевого мешка, а после ее вскрытия –
кишечный свищ
.
Основным осложнением гангрены является
перфорация
кишечника с развитием
перитонита
,
сепсиса
,
ДВС-синдрома
,
респираторного дистресс-синдрома
, острой сердечно-сосудистой или
полиорганной недостаточности
,
ТЭЛА
.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
При паховых грыжах с гангреной показано экстренное оперативное вмешательство срединным лапаротомным доступом с одновременным вскрытием грыжевого мешка. Некротизированные петли кишечника удаляются, накладываются
анастомозы
, кишечник интубируется, брюшная полость дренируется, грыжевой мешок иссекается, но полноценная пластика одномоментно производится не всегда.
При наличии
флегмоны
показан разрез со стороны мешка. В этом случае его используют для дренирования, швы не накладывают.
Предоперационная подготовка включает:
– восполнение
ОЦК
;
– коррекцию анемии;
– коррекцию электролитных нарушений,
КЩС
, свертывающей системы крови.
Допустимо предоперационное введение антибактериальных препаратов. Предпочтение отдается ампициллину, амоксициллину, цефалоспоринам II-III поколений, метронидазолу. До ликвидации
олигоурии
аминогликозиды, как правило, не назначаются.
Предоперационная подготовка должна проводиться в сжатые сроки, параллельно с подготовкой к операции. Значительные сроки проведения предоперационной подготовки могут быть обусловлены только острой сердечно-сосудистой недостаточностью (включая шок), острыми значительными нарушениями метаболизма и свертывающей системы.
Прогноз
Прогноз сомнителен в группе пожилых пациентов и младенцев при позднем вмешательстве (более 6 часов с момента развития).
Без операции летальность составляет 100%, после операции – около 18-22%.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
Своевременное выявление и лечение неосложненных грыж. Профилактика
копростаза
.
Информация
Источники и литература
- “American Journal of Health-System Pharmacy”, 1 февраля 2013 г., стр. 195-283. “Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery”. College of Medicine, Oklahoma University Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA.
- Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA.
- Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. ,М.: Медицина, 1965
- Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред.
Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 - Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
- Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
- “Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов”, журнал Hernia, 2009
- М.П. Симонс, Т. Ауфенакер, М. Бэй-Нельсен, Ж.Л. Боуиллот, Дж. Кампанелли, И. Конзе, Д. Де Ланж, Р. Фортелни, Т. Хайккинен, Э. Кингснорт, Ж. Куклета, С. Моралес-Кон де, П. Нордин, Ф. Шумпелик, С. Смедберг, М. Сметански, Г. Вебер, М. Мисерез
- “Рекомендации Европейской ассоциации герниологов по лечению паховых грыж у взрослых”, журнал “Хирургия Украины”, 2010, № 1, стр. 11—17
