Грыжа при дренирование брюшной полости

А.В.Юрасов
Доктор медицинских наук, Российский Научный Центр Хирургии РАМН, Москва

Дренирование ран и полостей является важным элементом абсолютного большинства
хирургических вмешательств. Пластика брюшной стенки при послеоперационных грыжах
– не исключение. Это наиболее часто выполняемое плановое хирургическое
вмешательство. В последние годы с широким внедрением аллопластических операций,
дренирование раны после герниопластики стало обязательным условием достижения
успеха лечения. Причины этого в особенностях протекания раневого процесса при
имплантации синтетических материалов и техники выполнения аллогерниопластики.

Поэтому после герниопластики, когда в подкожной жировой
клетчатке всегда имеется полость на месте удаленного грыжевого мешка, чаще
применяют активное дренирование.

Активное дренирование предполагает подключение дренажей к различным
аспирационным устройствам. Под действием создаваемого ими разрежения, из раны
эвакуирется отделяемое, остаточная полость спадается, стенки ее плотно
соприкасаются, что обеспечивает их срастание.

Простейшими аспирационными устройствами являются резиновые или пластиковые груши
и им подобные конструкции. Их преимущества в доступности, простоте применения,
дешевизне и возможности больного свободно передвигаться, не прекращая активного
дренирования раны. Однако они не обеспечивают контроль за степенью разрежения,
не исключают обратный заброс в рану ранее эвакуированного отделяемого и контакт
стерильного внутреннего просвета дренажа с внешней средой при опорожнении
резервуара.

Этих недостатков лишены стационарные аспирационные устройства, а именно
электрические медицинские отсосы различных конструкций и централизованные
вакуумные системы. В отечественной хирургии чаще всего используется хорошо себя
зарекомендовавший электрический аппарат Лавреновича с банками Боброва. Он, как и
централизованная вакуумная система, круглосуточно обеспечивает дозированное
разрежение в дренаже, исключая инфицирование его просвета из внешней среды.
Основным недостатком этих систем является невозможность полноценной активизации
больного без отключения от аспирационного устройства. Не последнее значение
имеет и высокая стоимость подобных аппаратов и систем.

Система Unovac фирмыUnomedical
(Дания) специально разработана с учетом всех вышеперечисленных недостатков
существующих аспирационных устройств. Легкость конструкции, автономность,
удобство фиксации к поясу и постели, простота обслуживания сочетаются с полным
герметизмом, обеспечивающим стерильность, и постоянным уровнем разрежения.

Это
достигается благодаря применению высококачественного эластичного резервуара с
двумя механическими однонаправленными клапанами, обеспечивающего стабильное
разрежение и прием жидкости, и сменных мешков для сбора раневого отделяемого.
Простота конструкции обеспечивает ее относительно невысокую стоимость, полностью
окупаемую надежностью, эффективностью и удобством применения.

Важной составной частью системы является поставляемый в комплекте дренаж системыUlmer вместе с отстроконечным стилетом для его проведения.
Особенностью данного дренажа является обеспечение равномерного разрежения по
всей длине префорированного участка благодаря специальной калибровке
перфорационных отверстий. В результате проходимость дренажа сохраняется в
течение всего срока его эксплуатации, дренируются все отделы раны, где он
проходит.

Благодаря стилету-проводнику, установка дренажа осуществляется в направлении из
раны к коже, а не наоборот (как при традиционном дренировании), что более
соотвествует правилам асептики. Точное соответствие диаметра дренажа и
стилета-проводника позволяет выполнить дренирование легко и атравматично.

В РНЦХ РАМН в 2002 – 2003 годах проведена апробация аспирационной системыUnovac у 20 последовательно оперированных больных с обширными и
гигантскими послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. Всем больным
выполнена герниопластика комбинированным способом с надапоневротическим
размещением протеза Prolene. Методика операции и особенности послеоперационного
лечения не отличались от обычно применяемых у таких больных. Все пациенты
начинали ходить через сутки после операции. Дренажи удаляли через 5 суток после
операции. Ни у одного пациента не было ретенционных и инфекционных раневых
осложнений, не потребовалось удалять дренаж ранее положенного срока в связи с
его дисфункцией.

При ультразвукововм контроле раны через две недели после операции ограниченных
скоплений жидкости не выявлено. Это указывает на адекватное функционирование
дренажей Ulmer и аспирационной системы Unovac.

Важным аспектом лечения была возможность благодаря системе Unovac
обеспечить полноценное дренирование раны одновременно с возможно более ранней
активизацией больных. Это один из основных факторов профилактики у больных с
послеоперационными грыжами больших размеров длительного пареза кишечника,
дыхательной недостаточности и тромбоэмболических осложнений.
Результаты применения аспирационной системы Unovac у больных с
послеоперационными грыжами передней брюшной стенки больших размеров дают
основания считать ее применение эффективным для профилактики раневых осложнений.
В настоящее время по соотношению потребительских качеств и стоимости ей нет
аналогов на отечественном рынке.

Статья опубликована на сайтеhttps://www.trimm.ru  

Своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, включая паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, позволяет избежать развития таких серьезных осложнений как острая кишечная непроходимость, повысить качество жизни пациентов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно грыжи белой линии живота, у онкологических больных встречаются как последствия ранее выполненных операций на органах брюшной полости, в результате длительно существующего асцита, а также при слабости соединительной ткани, как и у любых других пациентов, не страдающих раком.

В Европейской клинике работают высококвалифицированные хирурги c большим опытом реконструктивной и эстетической медицины. Использование в нашей клинике современных методик и материалов для пластики грыжи, своевременность проведенного хирургического вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений, свести к минимуму рецидивы и обеспечить для пациента комфортный послеоперационный период. При помощи современного эндовидеохирургического оборудования хирургическое лечение проводится в соответствии с принципами эстетической и косметической хирургии. Новые методики позволяют проводить сочетанные (симультанные) операции для индивидуального пациента.

Грыжа передней брюшной стенки как заболевание

Собственно грыжа – выпячивание внутренних органов или их части без нарушения целости кожи и выстилающей полость оболочки. Отверстие, через которое это происходит называется грыжевыми воротами. Анатомическое строение передней брюшной стенки таково, что существует несколько «слабых» мест, особенностями своего строения предраспололоженных быть грыжевыми воротами. Чаще всего грыжевыми воротами становится паховое кольцо (66% грыж) и соседняя область, называемая медиальной паховой ямкой. Содержимым грыжевого выпячивания в этом случае могут стать тонкая кишка, сальник, изредка слепая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, сигмовидная кишка, внутренние женские половые органы. Грыжевой мешок со временем опускается у мужчин – в мошонку, а у женщин – в большую половую губу. Паховые грыжи по расположению грыжевого канала делят на прямые и косые.

Реже встречаются бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота. 

Кроме того, выделяют следующие типы грыж – врожденные и приобретенные, травматические, послеоперационные; полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.

 Как развиваются грыжи

 Как правило, пациенты, у которых развиваются грыжи, имеют определенные особенности телосложения и строения соединительной ткани и без того теряющей свою упругость с возрастом. Общее название этих изменений – «синдром слабости соединительной ткани». Современные исследования подтвердили у таких больных нарушения метаболизма коллагена – основного каркасного белка соединительной ткани.

Факторами, способствующими клиническому проявлению грыжи, являются уменьшение (гипотрофия) мышц передней брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника. Возникновению пупочной грыжи у женщин способствуют многократные беременности и тяжелые роды. Отверстия и щели между мышцами брюшной стенки могут увеличиваться при резком похудании.

Послеоперационные грыжи возникают  на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца чаще после различных осложнений в области послеоперационного шва (нагноение, инфильтрация и т.п.). У пациентов с онкологическими заболеваниями послеоперационные грыжи могут развиваться на поздних стадиях по факту резкого снижения массы тела, в том числе при развитии раковой кахексии.

Почему необходима операция пластики грыжи

Помимо косметического дефекта и дискомфорта, доставляемого грыжей, существует веская причина не откладывать операцию «в долгий ящик». Эта причина – опасность ущемления, т.е. внезапного сдавления содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно это происходит после поднятия тяжести, сильного натуживания, во время сильного кашля, т.е. при повышении внутрибрюшного давления. Чаще всего ущемляется подвижная тонкая кишка, в ущемленной части кишки нарушается кровообращение, которое через непродолжительное время приводит к  некрозу кишки и даже прободению (перфорации) ее стенки с развитием воспаления брюшины (перитонита) – жизнеугрожающего состояния.

Клинически ущемление грыжи сопровождается существенным увеличением грыжевого выпячивания, его невправлением, напряжением и резкой болезненностью. Боли могут локализоваться только в области грыжи или распространяться над всей поверхностью передней брюшной   стенки. Поднимается температура, иногда до высокой – 38-39’C. У некоторых пациентов резко снижается артериальное давление с уменьшением систоло-диастолического интервала, например, до 80/60 мм рт.ст. У некоторых пациентов может быть рвота с примесью желчи и даже кала. Развивается острая кишечная непроходимость.

Обследования для подтверждения диагноза

В неосложнённых случаях грыжи обычно достаточно стандартного предоперационного обследования. Диагноз ставится при обычном клиническом осмотре врачом-хирургом. В сомнительных случаях хирург пробует ввести палец в предполагаемый грыжевой канал и просит пациента натужиться или покашлять. При этом ощущается толчок, свидетельствующий о наличии грыжи. Проведение ультразвукового исследования у пациента в вертикальном положении позволяет обнаружить истончение тканей передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

В осложненных случаях в грыжевом мешке при проведении УЗИ можно обнаружить соответствующие органы – кишечник, мочевой пузырь и прочие.

При наличии тошноты, рвоты, болей и отсутствия ущемления органов в грыжевых воротах приходится исключать другие заболевания с подобной симптоматикой. Бывает, что грыжи белой линии живота сопутствуют язвенной болезни, раку желудка, холециститу и др.

Всегда ли обязательна операция?

Да, всегда. Имеющийся при клинически явной грыже дефект брюшной стенки никакими консервативными мерами или заговорами излечить нельзя. В случае наличия противопоказаний к операции из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний пациентам рекомендуется ношение специального бандажа, который несколько замедляет развитие грыжи и препятствует попаданию в грыжевой мешок внутренних органов.

Противопоказания к операции

Острые инфекции, беременность на поздних сроках, дерматит и экзема в области грыжи.

Поскольку операция грыжесечения выполняется при общей анестезии, то наличие декомпенсации тяжелых заболеваний внутренних органов, в том числе, ишемической болезни сердца, инсультов, сахарного диабета, является противопоказанием к операции из-за высокой степени анестезиологического риска.

У онкологических больных грыжа передней брюшной стенки лечится по тем же принципам, что и у остальных пациентов.

Ход операции грыжесечения

Оперативное вмешательство, производимое по поводу грыжи называется грыжесечение или герниопластика. Оно заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот.

К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований традиционной герниопластики, поскольку во все времена при этой патологии была велика частота рецидивов — 10% при простых, 30% и более — при сложных видах грыж.

С середины 80-х годов прошлого века предпочтение отдается “ненатяжной” пластике или пластике грыжевого мешка с минимальным использованием собственных тканей. При ненатяжной пластике для закрытия грыжевого дефекта не производится сшивание с натяжением разнородных тканей, а используются синтетические имплантаты. Рецидивов при ненатяжной пластике несравнимо меньше, меньше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, пациент получает возможность выписаться из стационара спустя 2-3 дня после проведенной операции.

При операции герниопластики, проводимой из обычного (открытого) грыжевого доступа, дно грыжевого канала формируется c помощью синтетической сетки. Эта операция технически гораздо проще, чем эндоскопическая, позволяет быстро вернуться к нормальной жизни, обеспечивает значительно менее болезненный и менее продолжительный, чем традиционные операции послеоперационный период. Всего срок послеоперационной реабилитации – 4-5 суток.

Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика на сегодняшний день признана наиболее обоснованным и малотравматичным вмешательством при паховых и бедренных грыжах.

• Выполняется из лапароскопического доступа без рассечения покровных тканей.
• Через 3 небольших прокола (диаметром 10 мм и меньше) при помощи специальной аппаратуры в месте формирования грыжи фиксируется синтетическая (чаще полипропиленовая или тефлоновая) сетка.
• Этот способ сложнее технически и дороже, но он предпочтителен при лечении рецидивных, двухсторонних грыж, а также в тех случаях, когда необходимо достичь хорошего косметического эффекта.
• Активизация больного начинается непосредственно после операции.
• При использовании лапароскопического метода обеспечивается кратчайший и практически безболезненный послеоперационный период, раннее восстановление трудоспособности.

Хирурги Европейской клиники проводят герниопластику с использованием сетчатых имплантатов по поводу паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных грыж. Согласно европейской статистике методики хирургического лечения грыж передней брюшной стенки, применяемые в нашей клинике, позволяют сократить число рецидивов грыжи до 1-2%.

Простая и вместе с тем эффективная методика герниопластики с использованием синтетических материалов обеспечивает пациенту отсутствие болей в послеоперационном периоде, быстрое возвращение к активной жизни, хороший косметический эффект и высокое ее качество в отдаленном послеоперационном периоде.