Грыжа послеоперационная и томография
Послеоперационная грыжа характеризуется выходом внутренних органов (кишечника, большого сальника) через дефекты в области хирургического рубца за пределы брюшной стенки. Послеоперационная грыжа определяется в виде опухолевидного выпячивания в зоне послеоперационного рубца, сопровождается болью в животе, при ущемлении – тошнотой, рвотой, отсутствием стула и отхождения газов. Диагностика послеоперационной грыжи включает осмотр хирурга, выполнение рентгенографии желудка, ЭГДС, герниографии, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, КТ органов брюшной полости. Выявление послеоперационной грыжи требует проведения герниопластики с использованием местных тканей или синтетических протезов.
Общие сведения
Послеоперационные грыжи (рубцовые грыжи, грыжи рубца, вентральные грыжи) развиваются в ранние или отдаленные сроки после операций. Частота образования послеоперационных грыж после вмешательств на брюшной полости в оперативной гастроэнтерологии составляет 6-10%. Среди других грыж брюшной полости на долю послеоперационных дефектов приходится до 20–22%.
Послеоперационные грыжи появляются в тех анатомических областях, где проводились типовые операционные разрезы, обеспечивающие доступ к органам брюшной полости: в области белой линии живота (после верхней или нижней срединной лапаротомии), правой подвздошной области (после операций на слепой кишке, аппендэктомии), области пупка, правом подреберье (после холецистэктомии, резекции печени), левом подреберье (после операций на селезенке), боковой поясничной области (после операций на почках и мочеточниках), надлобковой области (после гинекологических и урологических операций).
Послеоперационная грыжа
Причины
В большинстве случаев послеоперационной грыжей осложняются хирургические вмешательства, проводимые в экстренном порядке. Такие ситуации исключают возможность проведения адекватной предоперационной подготовки органов ЖКТ, что после операции приводит к нарушению моторики кишечника (метеоризму, замедлению пассажа кишечных масс), повышению внутрибрюшного давления, ухудшению дыхательной функции, кашлю и в итоге – к ухудшению условий для формирования послеоперационного рубца.
Определенную роль в образовании послеоперационной грыжи играют дефекты операционной техники и послеоперационные осложнения – использование некачественного шовного материала, чрезмерное натяжение местных тканей, воспаление, гематомы, нагноение, расхождение швов. Часто послеоперационные грыжи формируются после длительной тампонады или дренирования брюшной полости.
Послеоперационные грыжи нередко образуются при нарушениях режима самим пациентом: повышенной физической нагрузке после операции, несоблюдении рекомендуемой диеты, отказе от ношения бандажа и др. Появление послеоперационных грыж нередко связано с общей ослабленностью, рвотой, развитием пневмонии или бронхита в послеоперационном периоде, запорами, беременностью и родами, ожирением, сахарным диабетом, системными заболеваниями, сопровождающимися изменением структуры соединительной ткани.
Послеоперационными грыжами могут осложняться практически любые операции на брюшной полости. Наиболее часто послеоперационные грыжи образуются после операций по поводу прободной язвы желудка, калькулезного холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости, перитонита, пупочной грыжи или грыжи белой линии живота, кисты яичника, миомы матки, проникающих ранений брюшной полости и др.
Классификация
По анатомотопографическому делению в хирургии различают медиальные послеоперационные грыжи (срединные, верхние срединные и нижние срединные) и латеральные (верхние боковые, нижние боковые – лево- и правосторонние). По величине послеоперационного дефекта грыжи могут быть малыми (не изменяющими конфигурацию живота), средними (занимающими часть отдельной области брюшной стенки), обширными (занимающими отдельную область брюшной стенки), гигантскими (занимающими 2-3 и более областей).
Также послеоперационные грыжи делятся на вправимые и невправимые, одно- и многокамерные. Отдельно рассматриваются рецидивные послеоперационные грыжи, в т. ч. и многократно рецидивирующие. Все обозначенные критерии учитываются при выборе способов устранения послеоперационных грыж.
Симптомы послеоперационной грыжи
Основным проявлением грыжи служит появление выпячивания по линии послеоперационного рубца и по его сторонам. На ранних стадиях послеоперационные грыжи являются вправимыми и не доставляют болевых ощущений. Болезненность и увеличение опухолевидного выпячивания появляется при резких движениях, натуживании, подъеме тяжестей. При этом в горизонтальном положении грыжа уменьшается или легко вправляется.
В дальнейшем боль в животе становится постоянной, иногда приобретает схваткообразный характер. Среди других симптомов послеоперационной грыжи отмечаются вздутие кишечника, запоры, отрыжка, тошнота, снижение активности. При грыжах, расположенных над лобком, могут отмечаться дизурические расстройства. В области грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке развивается раздражение и воспалительные изменения кожи.
Послеоперационные грыжи могут осложняться копростазом, ущемлением, перфорацией, частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью. При осложненном развитии послеоперационной грыжи отмечается быстрое нарастание боли в животе; появляются тошнота и рвота, кровь в испражнениях или задержка стула и газов. Грыжевое выпячивание становится невправимым в положении лежа на спине.
Диагностика послеоперационной грыжи
При осмотре грыжа определяется как несимметричное выбухание в области послеоперационного рубца. В вертикальном положении, при натуживании пациента или покашливании размеры опухолевидного выпячивания увеличиваются. Иногда через растянутый и истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель, шум плеска и урчание.
С помощью УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания удается получить данные о форме и размерах грыжи, наличии или отсутствии спаечных процессов в брюшной полости, изменений в мышечно-апоневротических структурах брюшной стенки и др.
В процессе комплексного рентгенологического обследования (обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография желудка, рентгенография пассажа бария по кишечнику, ирригоскопия, герниография) уточняется функциональное состояние ЖКТ, отношение внутренних органов к послеоперационной грыже, наличие спаек. Для уточнения необходимых параметров послеоперационной грыжи и определения методов ее устранения может потребоваться проведение МСКТ или МРТ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии.
КТ органов брюшной полости. Постоперационная инцизионная грыжа передней брюшной стенки справа, содержащая часть толстой кишки
Лечение послеоперационной грыжи
Консервативная тактика при послеоперационных грыжах допустима только в случае наличия весомых противопоказаний к хирургическому вмешательству. В этих ситуациях рекомендуется соблюдение диеты, исключение физических нагрузок, борьба с запорами, ношение поддерживающего бандажа.
Радикальное избавление от послеоперационной грыжи может быть произведено только хирургическим способом – с помощью герниопластики. Метод герниопластики послеоперационной грыжи избирается, исходя из локализации и величины выпячивания, наличия спаечных процессов между органами брюшной полости и грыжевым мешком.
При небольших и неосложненных послеоперационных дефектах (менее 5 см) может быть выполнено простое ушивание апоневроза, т. е. пластика передней брюшной стенки местными тканями. Средние, обширные, гигантские, длительно существующие и осложненные послеоперационные грыжи требуют укрытия дефекта апоневроза с помощью синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза). При этом используются различные способы установки сетчатой системы по отношению к анатомическим структурам брюшной полости. В этих случаях нередко требуется разделение спаек, рассечение рубцов; при ущемлении послеоперационной грыжи – резекция кишки и сальника.
Прогноз и профилактика
Послеоперационные грыжи, даже при отсутствии осложнений, приводят к снижению физической и трудовой активности, косметическому дефекту, ухудшению качества жизни. Ущемление послеоперационной грыжи довольно часто (в 8,8% случаев) приводит к летальному исходу. После хирургического устранения послеоперационной грыжи (за исключением случаев многократного рецидивирования) прогноз удовлетворительный.
Профилактика послеоперационных грыж требует от хирурга выбора правильного физиологичного оперативного доступа при различных видах вмешательств, соблюдения тщательной асептики на всех этапах операции, использования качественного шовного материала, адекватной предоперационной подготовки и ведения больного после операции.
В постоперационном периоде от пациента требуется неукоснительное выполнение рекомендаций по питанию, ношению бандажа, физической активности, нормализации веса, ограничению физических нагрузок, регулярному опорожнению кишечника.
Источник
- Клиникам
- Врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
МРТ при грыже диска позвоночника позволяет выявить направление, размеры выпячивания, состояние окружающих тканей, компрессию спинномозговых нервов. С помощью обследования удается также обнаружить сдавление спинного мозга. После выполнения магнитно-резонансной томографии врач получает возможности для планирования тактики лечения, прогнозирования осложнений заболевания у пациента.
Межпозвоночная грыжа на МРТ снимках хорошо визуализируется, так как хрящевой диск насыщен водой, которая создает сигнал под влиянием сильного магнитного поля. Магнитно-резонансная томография не обладает лучевым воздействием на человека, поэтому имеет существенные преимущества перед рентгенографией, компьютерной томографией.
Исследование является достаточно информативным, поэтому нейрохирурги практически всегда назначают его перед планированием оперативного вмешательства.
Динамическое МРТ грыжи позвоночника – возможности метода
Грыжа межпозвонкового диска в шейной области на МРТ
Усовершенствованная технология магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием позволяет выявить не только грыжу межпозвонкового диска, но и провести качественное исследование позвоночного столба в стадию послеоперационных изменений. После введения контраста удается оценить накопление вещества с последующим получением качественных снимков с цифровой субтракцией. После динамического контрастирования удается получить качественные графические изображения. Программные приложения оценивают динамику накопления и выведения контрастных соединений. Применение автоматизированных приложений позволяет получить высокоинформативную картинку в трехмерном изображении.
Симеотика грыж диска на МРТ стандартизирована. При исследовании удается верифицировать не только изменения межпозвонкового диска на снимке, но и изучить состояние двигательного нерва на стадии послеоперационных изменений.
Фиброз на МРТ – это частый признак рубцевания тканей после операции, но более опасно обнаружение других морфологических состояний:
1. Дисцит;
2. Эпидурит;
3. Гематома.
Назначается магнитно-резонансная томография в послеоперационном периоде также для визуализации состояния оперированной части межпозвоночного диска. С помощью исследования удается выявить признаки раннего эпидурального фиброза, рецидива грыжевого выпячивания, осложнения в отдаленном и промежуточном постоперационном периоде.
Дискэктомия – это нейрохирургическая процедура по удалению целой части или определенного сектора межпозвоночной грыжи. По информативности верификации эпидурального фиброза, гематомы, дисцита магнитно-резонансная томография обладает большей информативностью при сравнении с компьютерным аналогом.
Самые достоверные признаки эпидурального фиброза можно выявить при использовании способа МРТ с динамическим контрастированием. Обследование включает увеличение интенсивности МР-сигнала не только от хрящевого диска, но и при формировании послеоперационного разрастания грануляционной и фиброзной ткани. Контрастное вещество хорошо накапливается соединительнотканными волокнами в виде интенсивного сигнала.
МРТ межпозвоночной грыжи после удаления
Эпидуральный фиброз на МРТ фото
После удаления межпозвоночной грыжи на месте оперативного вмешательства возможно возникновение вторичных осложнений. Прослеживание динамики накопления контраста при избыточном разрастании соединительной ткани позволяет предположить вероятность эпидурального фиброза и рецидивного межпозвонкового выпячивания.
Стандартизированы способы использования разных видов МРТ (с динамическим контрастированием, нативный вариант, алгоритмы диагностики при разных видах патологии) для выявления послеоперационных осложнений – формирование рубцов, гематомы. Эпидуральный фиброз, рецидивирующая грыжа, межпозвонковое выпячивание – такие изменения определяются при применении стандартных алгоритмов МР-обследования.
Послеоперационные осложнения должны обнаруживаться на ранней стадии после дискэктомии. Исследование нужно проводить через 3 месяца после оперативного вмешательства. При появлении рецидивных болевых ощущений, исключении неврологической симптоматики требуется проведение контрастного усиления с целью верификации болезни.
После проведения дифференциальной диагностики с помощью магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника после дискэктомии удается выявить осложнения не только со стороны межпозвонкового диска, но и мягких тканей.
Межпозвоночные грыжи на мрт снимках выявляются на разных сроках постоперационного периода. Для качественной верификации разработаны стандартизированные алгоритмы для верификации патологии в отдаленном, среднем и раннем периоде после дискэктомии. Даже при отсутствии клинических симптомов выявлена высокая вероятность значимости магнитно-резонансной томографии в послеоперационном периоде.
Как выглядит грыжа на снимке МРТ – клинические исследования
Существует несколько научных исследований относительно визуализации грыжи на снимке МРТ, изучения состояния рубцовой и грануляционной ткани. Для качественной оценки патологического состояния требуется анализ кривых накопления контрастного вещества через определенные временные промежутки.
Для правильной оценки результата требуется выборка из серии МР-томограмм наиболее интенсивных срезов с участками повышенной интенсивности.
На следующем этапе проводится оценка серий динамических снимков с выявлением патологических изменений.
Для изучения анализа результатов требуется оценка типа кривых:
1. Линейный рост сигнала на протяжении 6 минут непосредственно после введения контраста. Постепенно интенсивность сигнала снижается. При появлении таких признаков вероятен эпидуральный фиброз и разрастание грануляций на месте проведения дискэктомии;
2. При втором типе прослеживается линейный рост сигнала на протяжении 15 минут. Данная кривая появляется при межпозвоночной грыже;
3. При третьей кривой интенсивность пика приходится на первые 2-е минуты сигнала, затем возникает значительное падение активности. Такая графическая картина характерна для венозных синусов.
При разработке стандартов оценки состояния позвоночника за начальную отметку принимается интенсивность сигнала от позвоночника до проведения динамического контрастирования.
Благодаря оценке характера накопления и выведения контраста удается верифицировать разрастание рубцовой и грануляционной ткани в области проведения операции.
Стандартизированная методика магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника базируется на следующие особенности:
1. Использование одинаковых импульсных сигналов после динамического контрастирования;
2. Применение аналогичных временных характеристик – оценка интервала до и после введения контраста, изучения скорости контрастирования.
Использование МРТ с динамическим контрастированием с использованием вышеописанных требований позволяет отличить рецидивирующую грыжу, от оставленного послеоперационного фрагмента участка диска. Исследование позволяет верифицировать разницу между грануляционной тканью при эпидуральном фиброзе и межпозвонковой грыжей.
Использование программных приложений для оценки цифровой субтракции позволяет оптимально изучить графические кривые для анализа накопления контраста в позвоночнике.
Для анализа результата применяются специальные пакеты статистической обработки с оценкой таблиц сопряженности, использования функций криптивной статистики с использованием коэффициента Стьюдента, Фишера. Программное приложение основано на использовании методов непараметрической статистики, дискриминантами, дисперсионным, однофакторным, регрессионным, корреляционным построением кривых.
После дискэктомии магнитно-резонансная томография помогает визуализировать патологическое состояние межпозвонкового диска даже при нормальном протекании процессов заживления.
Есть некоторые клинические исследования, указывающие на эффективность магнитно-резонансной томографии, в послеоперационном периоде у пациентов с возникновением болевого синдром вследствие компрессии нервных корешков через некоторое время после дискэктомии.
Обоснование проведения МРТ на основе европейских исследований показывает необходимость проведения процедуры у 76% пациентов после операций на позвоночнике по поводу грыжи межпозвонкового диска.
При магнитно-резонансной томографии у людей после оперативного вмешательства на межпозвонковой грыже с помощью МРТ удалось выявить следующие осложнения:
• Рубцовые изменения;
• Усиление сигнала от металлических предметов;
• Парамагнитный эффект от металлических частиц;
• Субстраты для дальнейшего развития рецидивирующих грыж.
Нейрокомпремирующие субстраты до и после операции у пациентов в послеоперационном периоде с повторным радикулярным болевым синдромом позволяют выявить эластические выпячивания, недискогенные грубые рубцы, эрозивные изменения, комбинированные комплексы на основе грубых костных остеофитов, сочетающие разрастания с включением отростков различных позвонков.
Секвестрированная грыжа L5-S1 на МРТ
У большинства пациентов в послеоперационном периоде преобладают грыжевые выпячивания. Послеоперационный фиброз развивается реже. Современные технологии позволяют использовать качественное лапароскопическое оборудование, позволяющее проводить точные микрохирургические вмешательства.
Рубцовый фиброз на МРТ приводит к компрессии спинномозговых нервов. На фоне патологии вероятно сдавление спинного мозга. Дискогенный характер патологии приводит к выпадению межпозвонковых хрящевых дисков.
На контрольных МРТ в послеоперационном периоде возможно выявление следующих патологических состояний:
1. Конгломерация;
2. Адгезия;
3. Компрессия;
4. Девиация.
При поражении межпозвоночного дискового сегмента вероятна протрузия диска, компрессия и девиация. Недискогенный радикулит в послеоперационном периоде может быть обусловлен не только рецидивирующей грыжей, но и краевыми костными разрастаниями.
Возможные результаты после МРТ позвоночника в послеоперационном периоде:
1. Грубые костные разрастания, протрузии, рубцы с компрессией спинномозговых нервов;
2. Морфологические субстраты для последующего формирования сильного болевого синдрома и радикулита;
3. Сдавление спинного мозга;
4. Выпадение функций некоторых двигательных и чувствительных спинномозговых нервов.
МРТ снимок позвоночника у человека с болью в спине позволяет провести дифференциальную диагностику между следующими нозологическими формами:
• Фасеточный артроз;
• Миофасциальный синдром – болевые ощущения в паравертебральных мышцах на фоне остеохондроза;
• Сужение позвоночного канала после длительной ходьбы, синдром перемежающей хромоты;
• Остеопороз – разрешение костной ткани позвонков;
• Опухоли и злокачественные новообразования позвоночного столба;
• Деструктивные поражения – метастазы, туберкулезный спондилит, гиперпаратиреоз;
• Аневризма брюшного отдела аорты;
• Соматическая патология – пиелонефрит, панкреатит, болезнь желудка;
• Гинекологические заболевания – рак, эндометрит, опущение матки;
• Патология тазобедренного сустава;
• Полимиалгия ревматическая.
Таким образом, МРТ при грыже позвоночника позволяет выявить не только основную патологию, но и отследить состояние позвоночного столба в послеоперационном периоде.
Другие статьи из раздела «МРТ позвоночника»
Проконсультируем бесплатно в мессенджерах
Источник
