Грыжа полулунной спигелиевой линии
Грыжа спигелиевой линии живота – это выбухание органов брюшной полости через дефект полулунной линии в области переднебоковой стенки живота. Вначале появляется небольшое, чаще одностороннее, образование мягкой консистенции. По мере роста возникают дискомфорт, запор или жидкий стул, боль, усиливающаяся при кашле и натуживании. Диагностика основывается на тщательном физикальном осмотре, сборе анамнеза, данных УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение хирургическое. Проводят открытое вмешательство с укреплением области полулунной линии собственными фасциями и мышцами или искусственным протезом. При неосложненных грыжах средних размеров выполняют лапароскопическую герниопластику.
Общие сведения
Грыжа спигелиевой (полулунной) линии живота – хирургическая патология, которая проявляется выбуханием содержимого брюшной полости через слабое место мышечно-апоневротического слоя. Грыжевое выпячивание формируется книзу от пупочного кольца по направлению к верхней передней части подвздошной кости в зоне перехода внутренней косой и поперечной мышц в апоневроз.
Свое название заболевание получило в честь бельгийского анатома и хирурга Адриана ван Спигеля, который впервые описал анатомические ориентиры полулунной линии живота и особенности строения данной области. В хирургии грыжа спигелиевой зоны встречается редко, составляет около 1% от всех случаев абдоминальных грыж. Образуется преимущественно у лиц пожилого возраста (старше 60 лет), чаще возникает у женщин.
Грыжа спигелиевой линии живота
Причины
В развитии заболевания важную роль играет уменьшение эластичности мышечного каркаса и ослабление апоневроза в спигелиевой зоне. Факторы, приводящие к возникновению грыж, можно разделить на две группы:
- Предрасполагающие. К состояниям, создающим условия для формирования грыжи, относят врожденные дефекты спигелиевой линии, травматические повреждения и операции на брюшной полости, уменьшение растяжимости мышц на фоне старения организма.
- Производящие. Данные факторы вызывают продолжительное повышение внутрибрюшного давления и ослабление мышц живота. К ним относятся чрезмерная физическая нагрузка, занятия тяжелой атлетикой, хронические запоры, частый надсадный кашель в результате бронхита курильщика и других легочных заболеваний, асцит, избыточный вес. Многоплодная беременность и тяжелые затяжные роды способствуют ослаблению мышц спигелиевой зоны, резкому скачку давления в брюшной полости во время потуг.
Патогенез
Полулунная линия расположена в области перехода мышц передней брюшной стенки в апоневроз, прилегает к влагалищу прямой мышцы живота. В широкой сухожильной пластине поперечной мышцы имеются щелевидные отверстия диаметром 4-15 мм, через которые выходят надчревные сосуды. Эта область и служит местом образования грыж спигелиевой линии.
Патологическое выпячивание состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого. Под грыжевыми воротами подразумевают слабое место в мышечном слое брюшной стенки овальной или щелевидной формы, через которое происходит выбухание. Пристеночная брюшина играет роль грыжевой сумки, в которой могут находиться различные части кишечника (ободочная, тонкая, слепая кишка, сальник), желчный пузырь и другие абдоминальные органы.
На фоне ухудшения трофики и растяжимости мышц живота, повышения интраабдоминального давления под действием различных факторов (физическая нагрузка, роды, натуживание) происходит расслаивание апоневроза, увеличение щелевидных отверстий, формирование грыжевых ворот. Через дефекты в сухожильных волокнах выходит субсерозная клетчатка, образуется предбрюшинная липома. В дальнейшем в грыжевые ворота постепенно проникают прилежащие органы брюшной полости, формируя содержимое грыжевой сумки.
Классификация
Как и другие виды грыж, грыжи полулунной линии могут быть малыми и большими, односторонними и двусторонними (крайне редко), неосложненными и ущемленными. В зависимости от локализации относительно анатомических структур, можно выделить три вида грыж спигелиевой линии живота:
- Подкожные (простые). Грыжевое выпячивание располагается под кожей, пройдя через сухожильную пластинку наружной косой мышцы, поперечную и косую мышцы.
- Интерстициальные. Грыжевая сумка, проходя через поперечную и внутреннюю косую мышцы, остается покрытой апоневрозом наружной косой мышцы.
- Проперитонеальные (предбрюшинные). Грыжевой мешок пролабирует в предбрюшинную клетчатку, расположенную между поперечной фасцией и брюшиной.
Симптомы
Клиническая картина патологии зависит от размеров и вида грыжевого выбухания. Течение заболевания условно делится на 3 этапа. Начальная стадия формирования патологического выпячивания практически не имеет проявлений. В этом периоде могут отмечаться сопутствующие симптомы: дисфункция желчного пузыря, изменение моторики кишечника. Затем возникает припухлость брюшной стенки, чаще односторонняя.
Продолжительное течение болезни приводит к возникновению дискомфорта в животе, болезненных ощущений справа или слева от пупка, диареи или запора. Объемное образование при пальпации мягкое, эластичное, при небольших размерах вправляется самостоятельно. По мере увеличения грыжи нарастают болезненные ощущения, которые усиливаются при натуживании и кашле.
Осложнения
Одно из наиболее частых осложнений (40-60% случаев) – ущемление грыжи, которое требует неотложной хирургической помощи. Частое возникновение данного состояния связано с анатомической узостью грыжевых ворот и небольшой пластичностью их краев. При отсутствии лечения развивается ишемия и некроз ущемленной части кишки. Продолжительное нахождение петли кишечника в грыжевой сумке приводит к копростазу. Длительный застой кала вызывает кишечную непроходимость. При инфицировании грыжевой сумки или ее содержимого отмечается воспалительный процесс и нагноение грыжи (флегмона грыжевого мешка). Отсутствие своевременного оперативного вмешательства может повлечь за собой развитие перитонита и сепсиса.
Диагностика
Трудности диагностики грыжевого выпячивания полулунной линии связаны с длительным отсутствием симптомов заболевания, недостаточным диагностическим опытом абдоминальных хирургов из-за малой распространённости болезни. Для подтверждения диагноза необходимо пройти следующие обследования:
- Осмотр хирурга. Специалист проведет стандартные исследования и назначит дополнительные методы диагностики. Большое значение имеет изучение анамнеза жизни пациента (образ жизни, занятия спортом, место работы).
- Ультрасонография. С помощью УЗИ органов брюшной полости можно оценить состояние внутренних органов и обнаружить грыжевую сумку с содержимым.
- Компьютерная томография. КТ органов брюшной полости проводится с контрастированием для лучшей визуализации грыжевого выпячивания. Позволяет определить точное местоположение и размер грыжи, а также состав грыжевого мешка.
При отсутствии осложнений лабораторная диагностика малоинформативна. Заболевание дифференцируют с доброкачественными и злокачественными новообразованиями живота. В этом случае инструментальные методы исследования помогают поставить верный диагноз. Выбухание спигелиевой зоны дифференцируют с грыжами другой локализации (грыжей белой линии живота, паховой грыжей).
Лечение грыжи спигелиевой линии
Учитывая риск возможных осложнений, устранение патологического выпячивания проводится оперативным путем. В современной герниологии существует три способа грыжесечения: традиционный, герниопластика сетчатым протезом и лапароскопический. Открытая операция осуществляется с помощью косого параректального доступа, который является анатомически выгодным и помогает защитить нервные стволы и сосуды передней стенки живота от повреждения.
При традиционном методе укрепление фасциального слоя проводят собственными мышцами и фасциями живота. У тучных и пожилых людей с целью профилактики рецидивов болезни выполняют герниопластику грыжи спигелиевой линии с подшиванием синтетического интактного материала (сетки). Лапароскопическое удаление грыжи является наиболее современной и безопасной операцией из-за миниинвазивности и более короткого периода реабилитации.
Прогноз и профилактика
Прогноз заболевания зависит от величины грыжевого выбухания и наличия осложнений. При своевременной герниопластике осложненной и неосложненной грыжи прогноз благоприятный. Рецидивы после операции встречаются в 3-5% случаев. Развитие осложнений ухудшает прогноз и удлиняет реабилитационный период после операции. Профилактика появления грыж спигелиевой области предполагает умеренные физические нагрузки, контроль массы тела, своевременное лечение хронических легочных и гастроэнтерологических заболеваний. При обнаружении дополнительного образования в животе рекомендовано обратиться к хирургу.
Источник
Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)
а) Показания для операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии):
– Плановые: при установлении диагноза.
– Альтернативные операции: нет.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, возможно эндоскопическое исключение заболеваний кишечника.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Рецидив
– Повреждение внутрибрюшных органов
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ. Поперечный или продольный разрез над грыжей.
ж) Этапы операции:
– Обнаружение грыжи
– Доступ
– Выделение грыжевого мешка
– Закрытие грыжевого дефекта
– Закрытие апоневроза наружной косой мышцы
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Грыжевое выпячивание расположено в области полулунной линии, между апоневрозом внутренней косой мышцы и латеральным краем влагалища прямой мышцы живота в нижних отделах брюшной стенки.
– Фасциальный дефект может остаться невыявленным клинически или ультрасонографически; однако, воспроизводимая ограниченная область болезненности в сочетании с соответствующими клиническими симптомами оправдывает хирургическую ревизию.
и) Меры при специфических осложнениях. Предупреждение: не пропустите неполное ущемление Рихтера-Питтре.
к) Послеоперационный уход после операции на грыже спигелиевой линии:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: нет необходимости.
– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии):
1. Обнаружение грыжи
2. Доступ
3. Выделение грыжевого мешка
4. Закрытие грыжевого дефекта
5. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы
1. Обнаружение грыжи. Спигелиева грыжа выходит через соединение между полукружной и полулунной линиями. Формирование грыжи связано со слабостью тканей в области латерального края прямой мышцы живота, а также в области прикрепления косых мышц живота.
2. Доступ. Поперечный разрез кожи выполняется над самой выступающей частью грыжи вдоль линий Лангера.
3. Выделение грыжевого мешка. После поперечного рассечения апоневроза наружной косой мышцы создается доступ к латеральному краю влагалища прямой мышцы живота. Здесь грыжа обычно находится в интерстициальной плоскости и недоступна пальпации снаружи. Захватываются фасциальные края, и грыжевой мешок отделяется от грыжевых ворот.
4. Закрытие грыжевого дефекта. Грыжевой мешок полностью отделяется от грыжевых ворот, мобилизуется, перевязывается с прошиванием у основания и пересекается. Культя погружается в ткани ниже уровня фасции. Затем послойно восстанавливается брюшная стенка. При больших дефектах рекомендуется предбрюшинная имплантация полипропиленовой сетки, как и при послеоперационной грыже.
5. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы. Операцию завершает закрытие апоневроза наружной косой мышцы, ушивание подкожной клетчатки (возможно оставление дренажа) и кожи.
– Также рекомендуем “Этапы и техника операции при паховой грыже у ребенка”
Оглавление темы “Техника операций”:
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи через паховый и бедренный доступы
- Этапы и техника операции при эпигастральной грыже
- Этапы и техника операции при пупочной грыже
- Этапы и техника операции при послеоперационной грыже
- Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)
- Этапы и техника операции при паховой грыже у ребенка
- Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)
- Этапы и техника обрезания у мальчиков и мужчин
- Этапы и техника пилоротомии по Фреде-Рамштедту (пилоромиотомии по Weber-Ramstedt)
- Этапы и техника бедренной эмболэктомии (удаления эмбола из бедренной артерии)
Источник
… достаточно редкие, и если они небольшого размера, то представляют трудности для диагностики.
Грыжа спигелиевой (полулунной) линии встречается с частотой, не превышающей 1%. Свое название она получила в честь бельгийского анатома Adriaan van Spieghel (1578 – 1625 гг.). Несмотря на то что пальма первенства в описании этого вида грыжи принадлежит не А. Спигелю, именно он впервые детализировал анатомические образования, которые и по сей день специалисты указывают при установлении дефекта в брюшной стенке. Он описал полулунную линию (linea semilunaris), которая очерчивает переход поперечной мышцы в апоневроз и его соотношение с латеральным краем прямой мышцы живота, что определяет медиальные и латеральные границы образования, называемого спигелиевой фасцией. В пределах спигелиевой фасции и возникает дефект, ведущий к развитию грыжи.
Как правило, грыжи спигелиевой линии встречаются в границах полукружной линии (аркадная линия Douglas). Ниже этой линии спигелиев апоневроз представлен одним слоем и резистентен к образованию грыжи, однако на уровне полукружной линии фасции косой и поперечной мышц расщепляются, образуя два отдельных слоя. Именно в этом месте апоневроз и является наиболее слабым. В проекции на брюшную стенку грыжа чаще развивается по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в парамедиальной области на 0 – 6 см краниальнее линии, идущей между обеими передними верхними остями подвздошной кости и описываемой как «пояс спигелиевых грыж». Двусторонние грыжи развиваются крайне редко. Грыжи спигелиевой (полулунной) линии могут быть:
1 – подкожными (простыми) – рис. 1;
2 – интерстициальными – рис. 2;
3 – предбрюшинными (преперитонеальными) – рис. 3.
1 – грыжевой мешок;
2 – прямая мышца живота;
3 – брюшина;
4 – поперечная мышца живота;
5 – внутренняя косая мышца живота;
6 – наружная косая мышца живота (по Грубнику В.В. с соавт., 2001).
В случае подкожной грыжи выпячивание проходит сквозь три мышечных слоя брюшной стенки. При интерстициальной грыже грыжевой мешок проходит через поперечную и внутреннюю косую мышцы, но остается покрытым апоневрозом наружной косой мышцы живота. Величина ее может варьировать от еле заметного выпячивания до значительных размеров. Содержимым грыжевых мешков могут быть сальник, тонкая кишка, слепая и поперечная ободочная кишки, реже – желчный пузырь и другие органы.
Трудности диагностики грыжи спигелиевой линии связаны, прежде всего, с отсутствием типичных симптомов заболевания, недостаточным опытом и настороженностью врачей, что может приводить к постановке неправильного диагноза. Клиническая практика свидетельствует о том, что распознавание грыжи больших размеров обычно не представляет серьезных затруднений. Вместе с тем диагностика небольшой грыжи (особенно интерстициальной и предбрюшинной, покрытых сверху мышечно-апоневротическими образованиями) может представлять серьезные трудности и затягиваться на долгие годы. Ущемление подобной грыжи (встречается с частотой 10 – 20%) потребует неотложной дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, аднекситом, почечной коликой и другими заболеваниями. По статистике операции по поводу ущемленной грыжи спигелиевой линии составляют примерно 2% всех экстренных операций по поводу грыжи брюшной стенки. Хотя во многих наблюдениях диагноз грыжи спигелиевой линии может быть установлен с помощью УЗИ, КТ или МРТ, эти методы считают дополнительными, они никоим образом не исключают тщательного сбора анамнеза и внимательного клинического обследования пациентов. Вместе с тем около 30% грыж данного вида не могут быть диагностированы с помощью анамнестических и клинических данных, при этом потребуется применение вышеуказанных дополнительных методов исследования.
Лечение только хирургическое. Операции при грыже спигелиевой линии требуют тщательного укрепления фасциальных слоев. Как правило, первая операция бывает эффективной и рецидивы случаются редко. При операции по поводу грыжи спигелиевой линии используются косые, параректальные и поперечные доступы. В настоящее время специалисты используют три вида операций при грыже спигелиевой линии: традиционный (открытый) способ с пластикой местными тканями, традиционный с подкреплением места пластики синтетическими протезами и лапароскопический. При традиционном способе хирургического лечения наиболее распространенным и выгодным с анатомической точки зрения является косой параректальный доступ, при котором не повреждаются нервы передней брюшной стенки, что имеет важное значение для отдаленных результатов операции. Апоневроз наружной косой мышцы, под которой практически наиболее часто располагается грыжа, рассекают по направлению его волокон, что облегчает дальнейшее закрытие дефекта. При выделении грыжевого мешка необходимо помнить о непосредственном прилегании к грыжевым воротам нижних надчревных сосудов. Грыжесечение при грыже спигелиевой линии требует укрепления фасциальных слоев. После этапа грыжесечения приступают к пластике. На края поперечной фасции накладывают узловые швы. Иногда, особенно у пожилых и тучных пациентов, при больших грыжевых воротах на этом этапе место пластики укрепляют синтетическим имплантатом. Далее послойно ушивают мышцы и апоневроз наружной косой мышцы живота. Операцию заканчивают наложением швов на кожу.
Источник
Грыжа спигелиевой линии живота развивается в результате выхода органов брюшной полости сквозь дефект мышечного и апоневротического слоя переднебрюшной стенки. Наиболее типично расположение подобного дефекта ниже пупка, ближе к подвздошной ямке справа или слева. Такое заболевание является достаточно редким и составляет всего 1% от общего числа грыж.
Причины заболевания
Спигелиевой или полулунной линией называется участок, прилегающий к влагалищу прямой мышцы живота, области апоневроза переднебрюшной стенки. Поперечная мышца живота имеет небольшие отверстия, диаметр которых может составлять до 1,5 см, которые и являются местом образования грыжи.
Наибольшая частота грыж спигелиевой линии живота отмечается у пациенток в возрасте после 55 лет. В качестве факторов риска выступают травмы живота, наследственные дефекты полулунной линии, снижение эластических свойств мышечного и апоневротического слоя в результате старения. Следующая группа факторов относится к регулярному повышению давления внутри брюшной полости. Это происходит при хроническом кашле, частых запорах, избыточном весе и скоплении жидкости (асците). Также могут привести к подобным дефектам тяжелые или многочисленные роды.
Грыжа состоит из ворот, сумки и содержимого (сальник, кишечные петли и т.д.). Сначала через небольшие дефекты может выходить предбрюшинная клетчатка с формированием липом, затем, при расширении грыжевых ворот, выходят брюшные органы.
Классифицировать грыжи спигелиевой линии живота можно следующим образом:
- Подкожные (грыжевой мешок располагается под кожей).
- Интерстициальные. Такая грыжа проходит только слои внутренних косых и поперечных мышц, но покрывается апоневрозом наружной косой мышцы живота.
- Проперитонеальные дефекты располагаются на уровне предбрюшинной клетчатки.
Также эти грыжи классифицируют на одно- и двусторонние, большие и малые, осложненные и неосложненные.
Симптомы грыжи спигелиевой линии
Клиника грыжи спигелиевой линии напрямую зависит от ее размеров. На ранних стадиях заболевания возникает небольшая припухлость, чаще с одной стороны, которая сопровождается незначительным нарушением моторики кишечника, метеоризмом, неустойчивым стулом. При более длительном течении большую грыжу не удается вправить обратно в брюшную полость, она имеет эластичную консистенцию при пальпации. Пациент жалуется на нарушения стула, тошноту, боли в области живота, нарушение пищеварения. Болезненность возрастает при покашливании или напряжении живота.
Нередким осложнением грыж спигелиевой линии является ущемление их содержимого. Ущемленный внутренний орган легко подвергается ишемии и дальнейшему некрозу. Развивается клиническая картина кишечной непроходимости, при инфицировании грыжевого мешка развивается флегмона с последующим перитонитом и сепсисом. При неоказании своевременной оперативной помощи все эти процессы становятся причиной летального исхода.
Удаление грыжи
Существует несколько методов оперативного лечения грыжи спигелиевой линии. Первый, традиционный, заключается в укрывании дефекта мышечно-апоневротического слоя собственными тканями открытым способом. Из-за частых рецидивов этот метод выполняется редко.
Более эффективной открытой операцией является ушивание дефекта с применением полипропиленовых сеток. При таком оперативном вмешательстве не создается натяжения тканей, в связи с чем снижается риск рецидива грыжи.
Лапароскопическое вмешательство является приоритетной операцией в связи с малой травматичностью, низкой частотой осложнений и быстрой реабилитацией пациента.
Цены на оперативное лечение грыжи
| Лапароскопическая операция при пупочной грыже, вентральной грыже, грыже белой линии живота, 1 категория | 68500 руб. |
| Лапароскопическая операция при пупочной грыже, вентральной грыже, грыже белой линии живота, 2 категория | 78500 руб. |
| Лапароскопическая операция при пупочной грыже, вентральной грыже, грыже белой линии живота, 3 категория | 89500 руб. |
| Оперативное лечение пупочной грыжи, вентральной грыжи, грыжи белой линии живота, 1 категория | 55000 руб. |
| Оперативное лечение пупочной грыжи, вентральной грыжи, грыжи белой линии живота, 2 категория | 65000 руб. |
| Оперативное лечение пупочной грыжи, вентральной грыжи, грыжи белой линии живота, 3 категория | 75000 руб. |
Хирурги, выполняющие операции
Терехин Алексей Алексеевич
Хирург
Кандидат медицинских наук
Иванов Николай Александрович
Хирург, онколог
Кандидат медицинских наук
Зуев Александр Юрьевич
Хирург, онколог
Источник
