Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс эзофагит операция
Если происходит раздражение слизистой, на стенках пищевода начинается воспалительный процесс. Такое воздействие оказывает содержимое желудка, попавшее обратно в пищеводный просвет. Постоянный контакт с неестественно кислой для пищевода средой приводит к повреждению эпителия, что вызывает болезненные симптомы. Это состояние принято называть рефлюкс-эзофагитом. Одной из причин появления патологии является грыжа диафрагмального отверстия пищевода. В 80% случаев больные жалуются на сильную и болезненную изжогу, отрыжку со срыгиванием. Для купирования болезни рекомендуется комплексный подход, включающий лечение медикаментами и соблюдение специальной диеты.
Патологии пищевода могут провоцировать дополнительные болевые ощущения как жжение.
Описание и причины ГПОД
Диафрагмальная грыжа отверстия пищевода — хроническая патология, характеризующаяся частыми рецидивами. Болезнь провоцируется смещением нижнего пищеводного сфинктера и отверстия в диафрагме, а также петель кишечника. Патология отличается распространенностью и фиксируется у 5% здоровых людей, большинство из которых даже не подозревают о ее наличии. Грыжа пищеводного отверстия всегда сопровождается рефлюксной болезнью, которая характеризуется обратным забросом кислого желудочного содержимого в пищевод из-за недостаточности кардиальной мышцы. На фоне постоянного раздражения чуждой пищеводному просвету средой развивается воспалительный процесс на стенке со слизистой — эзофагит.
Спровоцировать расширение грыжевых ворот, сопровождающееся рефлюкс-эзофагитом, могут несколько внутренних факторов:
- увеличение брюшного давления при рефлюксном воспалении слизистой пищевода;
- расстройство моторной функции верхнего пищеварительного тракта;
- расслабление трахеальных соединительных мышц;
- развитие гастрита, как результата инфицирования организма хеликобактерией;
- наличие язвы желудка или 12-перстной кишки;
- беременность.
У взрослых перечисленные предпосылки проявляются по мере старения организма на фоне необратимых дегенеративных изменений в мышечных тканях пищевода и желудка. У детей грыжа, осложненная рефлюксным эзофагитом, чаще образуется на фоне врожденного повреждения диафрагмы или верхних отделов ЖКТ. К внешним причинам возникновения ГПОД и эзофагита относятся:
- курение;
- алкоголизм;
- неконтролируемый прием лекарств, снижающих мышечный тонус кардии;
- перенесенные операции на диафрагмальном отверстии пищевода;
- ожирение, вызванное неправильным питанием;
- злоупотребление кофеином, сладким шоколадом, острыми приправами и специями.
Вернуться к оглавлению
Классификация
Существует три формы болезни:
- Аксиальная грыжа с эзофагитом — самая распространенная. Сфинктер смещен в часть, выше диафрагмального отверстия под трахею. Такое состояние вызывает резкую дисфункцию или несмыкание.
- Параэзофагеальная пищеводная грыжа не вызывает смещение сфинктерной мышцы, но при рефлюксном приступе происходит выход дна.
- Короткая трахея относится к фоновым патологиям, сопутствующим аксиальной грыже. Возникает из-за спазма и воспаления на трахеальной стенке.
Вернуться к оглавлению
Симптомы
Первым признаком грыжи, осложненной рефлюксным эзофагитом, является сильная, мучительная, продолжительная изжога, которая возникает после еды, ночью или утром (на «голодный» желудок). Жжение усиливается:
- при лежании в горизонтальной плоскости;
- если нарушены принципы здорового питания, например, человек злоупотребляет алкоголем, часто переедает вредными, острыми и жирными блюдами;
- при физическом перенапряжении с частыми наклонами корпуса вперед.
Дополнительными симптомами являются:
- отрыжка с горьким привкусом на языке и частое срыгивание пищей;
- жгучие боли под ложечкой, за грудиной с отдачей в плечо и лопатку;
- стойкое ощущение комка в горле;
- болезненность глотания пищи и жидкости;
- внезапное снижение АД;
- повышенное слюнотечение;
- удушливый кашель по ночам;
- осиплость и хрипота в голосе;
- повреждение зубной эмали (кариес).
Вернуться к оглавлению
Осложнения
К самым опасным последствиям нелеченной грыжи с рефлюксным эзофагитом являются:
- язвенное поражение стенок пищевода;
- рубцовое сужение пищеводного просвета (стриктура);
- озлокачествление воспалительного процесса в тканях слизистой пищевода с дальнейшим развитием рака;
- ущемление просвета с характерной резкой болью и полной дисфагией.
Вернуться к оглавлению
Диагностика
Для получения подтверждения ГПОД и эзофагита проводятся следующие исследования:
Наиболее ясная картина болезни ГПОД выясняется при аппаратном обследовании.
- контрастный рентген с сульфатом бария — для исследования функциональных способностей сфинктерной мышцы, стенок пищевода и желудка;
- эзофагоскопия — для визуального внутреннего осмотра просвета верхних отделов ЖКТ;
- биопсия — для анализа отобранной ткани с пораженного места с целью проведения гистологического исследования, чтобы исключить рак;
- pH- метрия пищевода — для расчета кислотности содержимого желудка и в просвете пищевода;
- эзофагоманометрия — для оценки сократительной функции кардии, перистальтической активности пищевода и их общего взаимодействия.
В зависимости от характера изжоги и боли за грудиной врач может принять решение о проведении дополнительного осмотра пациента с грыжей и эзофагитом кардиологом для исключения ишемического поражения сердца. Для исключения фоновых патологий сдаются анализы крови, кала и мочи.
Вернуться к оглавлению
Лечение грыжи с рефлюкс-эзофагитом
Терапия ГПОД и рефлюкс-эзофагита состоит из комплекса мер:
- медикаментозное лечение;
- симптоматическая терапия;
- диетотерапия.
Прежде всего, лекарствами и специальной диетой снижается кислотность содержимого желудка. Затем обеспечивается защита слизистой пищевода и повышение его опорожнения. Для этого назначаются:
- гистаминные Н2-блокаторы («Ранитидин», «Фамотидин»);
- протонные ингибиторы («Омепразол»);
- прокинетики («Домперидон»);
- антациды.
Операция может потребоваться при отсутствии результатов медикаментозного лечения на фоне усугубления симптоматики.
Чаще дефект устраняется лапароскопически (малоинвазивной методикой) и на всю жизнь. Производится несколько проколов в кожном покрове, через которые устраняется патологичный участок с укреплением сеткой стенки брюшины.
Вернуться к оглавлению
Рацион и принципы диеты
Диетотерапия при ГПОД и рефлюксном эзофагите направлена на стабилизацию кислотности и уменьшение раздражения верхнего пищеварительного тракта пищей. К запрещенным продуктам относятся:
- кофе с чаем;
- алкоголь с газировкой;
- бобовые культуры;
- блюда из фаст-фуда;
- шоколад;
- острые приправы и специи;
- грибы;
- консервы, копчености;
- жаренное и жирное;
- кислые овощи, соки;
- маринады, соленья.
К разрешенным продуктам относятся:
- нежирные молочные продукты;
- некрутые вареные яйца;
- слизневые каши на воде;
- вчерашний хлеб из пшеничной муки;
- паровые котлеты из нежирных сортов мяса;
- вареные овощи;
- запеченная рыба без использования масла.
Очень полезны при рефлюксном эзофагите сладкие печеные яблоки. Рекомендуется перед каждым приемом пищи пить (за 25 мин.) 250 мл кипяченой воды для снижения кислотности в желудочном соке. Главные принципы диеты заключаются в соблюдении строго режима питания, которое должно быть:
- дробным;
- малопорционным;
- с количеством приемов пищи — не менее 6 раз в сутки, желательно каждые 2—3 часа;
- с исключением перееданий.
Пища должна быть:
- правильно обработанной — вареной, запеченной в духовке, приготовленной на пару;
- легкой, мягкой, полужидкой;
- исключить некоторые продукты.
Важно не допустить ожирение, а если избыточная масса тела уже имеется, важно перейти на специальную диету и выполнять комплекс физических упражнений.
Вернуться к оглавлению
Прогноз и профилактика
Если рефлюкс-эзофагит, обусловленный ГПОД, не поддается консервативному лечению, показана операция, направленная на устранение грыжи с восстановлением замыкательной функции сфинктерной мышцы. При отсутствии осложнений прогноз — благоприятный.
Если эзофагит протекает в острой коррозивной форме, имеются абсцессы или флегмоны пищевода, исход — неблагоприятный, а лечение длительное и трудоемкое. Хроническая форма рефлюксного эзофагит переводится в стадию стойкой ремиссии, если лечение проводится своевременно и систематически.
Профилактические меры по недопущению ГПОД и эзофагита:
- Отказаться от самолечения. Пить только прописанные врачом лекарства, запивая их стаканом воды.
- Не употреблять алкоголь, не курить.
- Исключить из меню шоколад, жирные продукты, цитрусовые, томаты и кофеин.
- Носить просторные вещи и нижнее белье из натуральных тканей.
- Не спать в строго горизонтальной плоскости. Изголовье должно быть приподнятым.
- Сбросить лишние килограммы.
- Своевременно проходить профилактические осмотры и лечить выявленные патологии.
Источник
В тех случаях, когда кардиальная грыжа ПОД обнаруживается случайно при рентгеноконтрастном исследовании и клиники рефлюкс-эзофагита нет, никакого лечения не требуется. Большинству больных с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом показано консервативное лечение, включающее определенный режим поведения, диету и лекарственные средства.
Прежде всего следует избегать условий, благоприятствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса, о которых было сказано выше. Противопоказаны поднятие тяжестей, работа в наклонном положении, ношение тугих поясов. Необходима борьба с запором, способствующим повышению внутрибрюшного давления. При ожирении следует настойчиво рекомендовать больным добиваться снижения массы тела. Спать рекомендуется с приподнятым головным концом кровати, в положении полусидя.
Весьма важное значение в комплексе консервативной терапии имеет соблюдение диеты и режима питания. Пищу следует принимать небольшими порциями по 5—6 раз в день в строго установленное время, основной объем пищи должен быть съеден в первой половине дня, последний прием пищи — не меньше чем за три часа до сна. Однако больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят длительные перерывы в приеме пищи. В таких случаях последний прием пищи можно назначать за час до сна, после чего не следует сразу ложиться, полезна небольшая прогулка. Необходимо отметить, что в ряде случаев только строгое соблюдение режима питания уже оказывает благоприятный эффект.
В период обострения эзофагита показана противоязвенная диета, богатая белками (мясо, рыба, творог, яичный белок). Следует избегать крепких бульонов, резко ограничить или даже исключить сладкие блюда, так как сахар обычно вызывает усиление изжоги. Полезен прием любого растительного масла или рыбьего жира перед едой.
В периоде ремиссии диету значительно расширяют, следует при этом лишь соблюдать некоторые условия:
1) питание небольшими порциями, часто и в строго установленное время;
2) исключение острой пищи, консервов и алкогольных напитков; пищи, вызывающей брожение в желудке;
3) исключение еды «всухомятку»;
4) употребление в пищу как можно большего количества белков.
Соблюдение подобных условий не кажется слишком обременительным, однако имеет большое значение для предупреждения обострения рефлюкс-эзофагита.
Важное значение в период стихания обострения эзофагита, а также в период ремиссии принадлежит лечению минеральными водами, курс лечения — около месяца. Лучшим действием обладает боржоми, хороши также славяновская и смирновская. В принципе, можно использовать любые щелочные минеральные воды (ессентуки № 4 и 17, джермук, друскининкай, бадамлы, нафтуся и др.). Воду пьют в теплом виде без газа 3— 4 раза в день за 30—40 мин до еды.
В период обострения назначают также лекарственные препараты, подавляющие желудочную секрецию, — блокаторы мускариновых рецепторов (пирензепин), блокаторы а-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), омепразол и др. Атропин назначать не следует, так как он снижает давление в кардии. Эффективны также антациды — алмагель, фосфалюгель, маалокс, ротер и др.
Следует помнить, что улучшение клинической картины под влиянием такого лечения еще не означает, что эзофагит ликвидирован. Как правило, воспалительные изменения в пищеводе проходят значительно позже, чем исчезает симптоматика заболевания. Поэтому, несмотря на наступившее облегчение, лечение следует еще продолжать.
При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне консервативного лечения проводят бужирование пищевода — чаще всего для предоперационной подготовки (нормализация глотания и, следовательно, алиментарного статуса больного).
Параэзофагеальные грыжи во всех случаях подлежат оперативному лечению из-за опасности тяжелых осложнений (ущемление, кровотечение). Смысл вмешательства заключается в низведении грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечении грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот, т.е. ножек диафрагмы (крурорафия). Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита выполняют эзофагофундорафию, формируя тем самым острый угол Гиса. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом целесообразно выполнить более эффективную антирефлюксную операцию, каковой является фундопликация.
Показаниями к операции при скользящих грыжах ПОД являются тяжелый рефлюкс-эзофагит и его осложнения — пептическая стриктура (особенно в сочетании с круглыми язвами пищевода), пищеводное кровотечение, безуспешность неоднократных курсов консервативного лечения в условиях стационара у больных с выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита.
Наиболее целесообразным методом является органосберегающая антирефлюксная операция — фундопликация. Операция в модификации РНЦХ РАМН схематически представлена на рис. 40. Цель операции — снижение желудочной секреции и формирование эффективного антирефлюксного клапана по типу чернильницы-непроливайки, не препятствующего естественному пассажу пищи.
Рис. 40. Фундопликация в модификации РНЦХ РАМН (а—г).
К сожалению, описанная органосберегающая операция возможна не всегда. При протяженных ригидных стриктурах, особенно развившихся как осложнение различных кардиопластических операций, приходится применять резекцию пищевода. Опыт показывает, что ограниченная резекция пищевода с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в брюшной или плевральной полости у подобных больных не гарантирует от рецидива рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры.
Наиболее радикальной операцией при данном заболевании является субтотальная резекция пищевода шейно-абдоминальным доступом (без торакотомии) с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой из большой кривизны желудка. Рефлюксэзофагит после таких операций не наблюдается.
А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа) – это патологическое состояние, характеризующееся смещением в грудную полость через отверстие в диафрагме определенных внутренних органов из брюшной полости – верхней части желудка, нижнего (абдоминального) отдела пищевода, желчного пузыря, кардии желудка и петель тонкого кишечника.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это нередко встречаемая болезнь, с которой тесно взаимосвязано другое заболевание — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Обе эти патологии являются достаточно распространенными заболеваниями.
В среднем, диафрагмальная грыжа встречаются у 5% всего населения нашей страны. При том факте, что данные заболевания могут приводить к серьезным осложнениям, а также довольно значимо снижают качество жизни пациентов, в аспектах его диагностики еще остаются нерешенные вопросы, особенно в нашей стране, где у врачей нередко бывает ограничен арсенал диагностических методик.
Актуальность проблемы подчеркивает, то что оперативному лечению диафрагмальной грыжи и ГЭРБ посвящен отдельный раздел, называемый антирефлюксной хирургией. Однако и консервативные методы лечения на сегодняшний день изучены достаточно подробно и тоже имеют место в лечении этих болезней. Актуальным вопросом является определение того момента, когда консервативное лечение неэффективно и заболевание следует лечить хирургически. Врачам амбулаторного звена важно осознавать, как вести таких пациентов без операции и после операции.
Чаще всего это связано с ослаблением френо-эзофагеальной связи из-за истончения эластичных волокон и повышения внутрибрюшного давления
Гастроэзофагеальная болезнь и стойких рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод) связан с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера и высокая частота и/или длительность заброса содержимого желудка в пищевод. Все это происходит во время переходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера при которых антирефлюксный барьер между пищеводом и желудком исчезает на 10-15 секунд.
Это связано с высоким градиентом давления между желудком и пищеводом:
- у части больных из-за нарушения эвакуации из желудка;
- у другой части – из-за повышения внутрибрюшного давления.
Виды диафрагмальных грыж
Это заболевание чаще имеет приобретенный характер, но часто обусловлено наследственной предрасположенностью.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы составляет 98% всех диафрагмальных грыж и занимает 2-3 место среди всех гастроэнтерологических болезней.
Врожденные грыжи обусловлены различными пороками внутриутробного развития плода, сопровождаются врожденным укорочением пищевода и достаточно часто сочетаются с эмбриональными пороками других органов и систем. Этот вид грыжи диагностируется сразу после рождения, и требуют незамедлительного хирургического вмешательства.
Приобретенная грыжа пищеводного отверстия развивается в связи с прогрессирующей слабостью, потерей эластичности, атрофией или дистрофическими изменениями связочного аппарата диафрагмы в области пищеводного отверстия.
Исходя из анатомических особенностей, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяют:
- Скользящие.
- Параэзофагеальные.
- Смешанные.
В патологиях этого типа совмещаются проявления двух механизмов: параэзофагеального и аксиального.
Причины развития
Главной причиной формирования диафрагмальной грыжи являются инволютивные изменения связок пищеводного отверстия диафрагмы, поэтому чаще эта патология развивается у лиц пожилого возраста (от 50 до 70% у пациентов старше 65 лет), а также при патологиях с внезапным критическим и/или систематическим повышением внутрибрюшного давления:
- при тяжелом физическом труде с резкими наклонами или подъеме тяжестей;
- при патологиях ЖКТ (хронических запорах, метеоризме, хронических запорах), а также при заболеваниях, которые сопровождаются различными нарушениями моторики (гипермоторных дискинезиях, хроническом гастродуодените, язвенной болезни желудка);
- при беременности;
- при патологиях с выраженным хроническим кашлем (бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезни, эмфиземе легких);
- при ожирении.
Предрасполагающими факторами при формировании диафрагмальной грыжи считаются:
- наследственная слабость связочного аппарата, предрасположенность к формированию грыж (бедренной, белой линии живота, паховых, пупочных);
- заболевания, связанные со слабостью соединительной ткани;
- избыточная масса тела;
- возраст более 50 лет;
- деформации грудной клетки;
- никотиновая зависимость;
- прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
- травмы брюшной полости.
Симптомы грыжи пищеводного отверстия
У 50% пациентов протекает бессимптомно. Часто эту патологию неожиданно диагностируют при проведении эндоскопических обследований или рентгенографии органов грудной клетки.
Симптомы проявляются при присоединении гастроэзофагеального рефлюкса:
- пищеводные;
- внепищеводные.
Реже симптомы связаны с самой грыжей:
- кардиореспираторные – одышка, тахикардия, нарушения дыхания, цианоз в связи со смещением средостения, чаще после еды;
- схваткообразные боли в эпигастрии или за грудиной из-за повышения внутрибрюшного давления;
- признаки непроходимости кишечника.
Пищеводные симптомы:
- жжение и боль за грудиной, в эпигастрии (верхней части живота) или левом подреберье;
- изжога;
- отрыжка кислым или воздухом, может провоцировать кашель.
Признаки усиливаются после еды, в положении лежа или при наклонах.
Реже возникает чувство затруднения глотания (дисфагия).
Внепищеводные симптомы:
- Бронхолегочной синдром – хронический кашель, ухудшение течения бронхиальной астмы, легочной фиброз.
- Отоларингологический синдром – хронический рефлюкс-ларингит, першение в горле, осиплость/потеря голоса, сухой кашель, фарингит, синусит, рецидивирующий отит.
- Стоматологический – кариес, дентальные эрозии, реже афтозный стоматит.
Лечение диафрагмальной грыжи зависит от размера и течения заболевания – преимущественно используются консервативные методы лечения, но при осложненном течении грыжи и больших размерах используют хирургические методы.
Диагностика
Приоритетными методами диагностики при грыже пищеводного отверстия диафрагмы считаются:
- эзофагогастродуоденоскопия;
- рентгенография пищевода и желудка.
Также при необходимости применяют:
- манометрию пищевода;
- рН-импеданс-метрию;
- компьютерную томографию.
Длительная рН-импеданс-метрию – это “золотой стандарт” выявления патологического гастро-эзофагеального рефлюкса и регистрирует не только заброс кислого содержимого, но и любой жидкости или воздуха.
Осложнения
Основным осложнением ГПОД является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки, которые могут быть выражены в различной степени.
Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
При первых проявлениях ГПОД лечение начинают с консервативных мероприятий. Чаще всего в клинике ГПОД на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита.
По этой причине показано консервативное лечение, направленное в первую очередь на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональный режим питания и диета, дополненная медикаментозной терапией.
Немедикаментозное лечение:
- Отказ от курения.
- Снижение массы тела.
- Избегать переедания.
- Прекращать прием пищи за 2 часа до сна.
- Приподнять изголовье кровати.
- Избегать повышения внутрибрюшного давления.
- Индивидуальные диетические рекомендации, особенно избегать продуктов, провоцирующих изжогу.
- Избегать препаратов, снижающих тонус сфинктера пищеводного отверстия.
Лекарственные препараты:
- антациды — блокируют соляную кислоту в желудочном соке;
- H2-антигистаминовые средства — уменьшают количество вырабатываемой соляной кислоты;
- ингибиторы протонного насоса — также снижают выработку соляной кислоты («Омез», «Омепразол», «Гастрозол», «Ранитидин», «Пантопразол»);
- прокинетики — улучшают состояние слизистой желудка и пищевода, оптимизируют их моторику, избавляют от болевых ощущений и тошноты («Мотилак», «Мотилиум», «Метоклопрамид», «Ганатон», «Итомед», «Тримебутин»).
- витамины группы В — ускоряют регенерацию тканей желудка.
Однако единственным радикальным и самым эффективным лечением, устраняющим причины и проявления ГПОД, является хирургическое лечение.
Операция показана и при отсутствии результата или при малой эффективности от проведённой консервативной лекарственной терапии более года.
Хирургическое лечение ГПОД — это низведение желудка в брюшную полость, ликвидация ворот грыжи и выполнение антирефлюксной операции.
Источник
