Грыжа пищевода лапароскопическое лечение
Техника лапароскопической операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.Пациент должен быть подготовлен для лапароскопического доступа также, как и для открытого, на случай, если возникнет необходимость перейти к открытой операции. Пневмоперитонеум накладывают так же, как описано для холецистэктомии. Пациента укладывают на спину на операционном столе в обратном положении Тренделенбурга с наклоном 20° для лучшего обзора кардиоэзофагеальной зоны. Для выполнения операции необходимо ввести 5 троакаров с канюлями диаметром 10 мм. Один троакар следует разместить по средней линии, приблизительно на 5 см выше пупка, другой вводят приблизительно на 5 см ниже мечевидного отростка, следующий троакар размещают по левой среднеключичной линии на расстоянии приблизительно 4-5 см от реберной дуги, еще один троакар размещают по левой стороне на уровне пупка. Последний троакар накладывают по правой среднеключичной линии на расстоянии примерно 5 см от реберной дуги. Лапароскоп с угловой оптикой в 30-45″ одновременно с видеокамерой продвигают через супраумбиликальную канюлю. Верхнюю срединную и левую подреберную среднеключичную канюли используют для введения инструментов, выделения пищеводного отверстия диафрагмы и работы хирурга. Через правую подреберную среднеключичную канюлю вводят ретрактор для левой доли печени. Чаще всего используют ретрактор, раскрывающийся как веер и фиксирующийся в одной позиции в течение всей операции. Левую латеральную канюлю используют для введения удерживаемых ассистентом инструментов, чтобы осуществить тракцию желудка по направлению книзу. Троакар, используемый для введения лапароскопа и видеокамеры, вводят первым. Четыре остальных троакара вводят под визуальным контролем. Следует ввести назогастральный зонд 18 F, а также мягкий буж (50 F) Hurst или Maloney так, чтобы его дистальный конец находился в нижней трети пищевода, и можно было при необходимости продвинуть его в желудок.
Чтобы приподнять левую долю печени, ретрактор вводят через правую подреберную среднеключичную канюлю, после чего он расправляется веером. Этот ретрактор фиксируют на месте, чтобы ассистенту не нужно было удерживать его в течение всей операции. Двумя атравматическими зажимами осуществляют тракцию передне-верхней стенки желудка. При поднятии левой доли печени и тракции желудка вниз кардиопищеводная зона становится доступной обзору. Брюшину, покрывающую переднюю стенку пищевода, разделяют с помощью изогнутых ножниц или конусовидного крючка для электрокаутеризации. Для того чтобы освободить правый край пищевода, необходимо пересечь с помощью электрокаутеризации проксимальную часть желудочно-печеночной связки, начиная с рыхлой части. При разделении плотной части желудочно-печеночной связки следует разыскать аберрантную левую печеночную артерию, чтобы сохранить ее и предотвратить некроз левой доли печени. Если аберрантная левая печеночная артерия найдена, ее не следует лигировать. Освобожден правый край пищевода, видна правая ножка диафрагмы. Для выделения задней стенки пищевода очень полезен суперэластичный диссектор с меняющейся кривизной. Передний блуждающий нерв, который прилежит к передней стенке пищевода, обычно сохраняют, также как и задний, граничащий справой ножкой диафрагмы. Дистальныи отдел пищевода мобилизован. Мобилизованы также фундальныи отдел желудка и верхняя часть большой кривизны, чтобы можно было подготовить 360° манжету для «окутывания» пищевода без натяжения. Мобилизацию свода желудка выполняют, пересекая желудочно-диафрагмальную связку с помощью электрокаутеризации. Затем переднюю стенку желудка захватывают атравматическим зажимом около большой кривизны на уровне селезенки и осуществляют аккуратную тракцию вправо для выделения коротких сосудов желудка. Короткие сосуды лигируют клипсами, накладывая для большей надежности по две клипсы на каждый край, как можно видеть на рисунке. Короткие сосуды следует выделить, перевязать и пересечь по отдельности. Обычно для освобождения 15 см фундального отдела и большой кривизны от угла Гиса необходимо лигировать три или четыре верхних коротких сосуда. На рисунке показано пересечение четырех наиболее проксимальных коротких сосудов с двумя клипсами на каждой стороне.
Сигарообразный дренаж Penrose проведен вокруг нижнего отдела пищевода для осуществления тракции пищевода влево, что позволяет увидеть пищеводное отверстие диафрагмы и закрыть его узловыми нерассасывающимися швами. Для того чтобы стало возможным провести сигарообразный дренаж вокруг пищевода, правый угловой зажим необходимо ввести через подготовленную заранее гибкую канюлю. Зажим продвигают позади пищевода, захватывают конец сигарообразного дренажа и проводят его вокруг дистального отдела пищевода. Тракцию осуществляют за концы сигарообразного дренажа, который выведен наружу через небольшой прокол в брюшной стенке. На рисунке показано, что пищевод отведен влево и пищеводное отверстие диафрагмы ушивают узловыми швами. Швы следует накладывать, оставляя 10 мм между краем пищевода и наиболее проксимальным швом. Ушивание следует производить с введенным назогастральным зондом 18 F.
На рисунке показано, что фундальныи отдел желудка проведен позади дистального сегмента пищевода для продолжения фундопликации по Nissen. Чтобы провести фундальныи отдел вокруг пищевода, справа позади пищевода проводят зажим ВаЬсоск. Другим зажимом ВаЬсоск или зажимом Glassman осуществляют тракцию за фундальныи отдел, проводя его за пищеводом. На рисунке показано, что тракция фундального отдела осуществляется двумя зажимами ВаЬсоск, проведенными позади пищевода. Когда фундальныи отдел проведен позади пищевода, назогастральный зонд оттягивают назад проксимальнее и мягкий буж, который был оставлен в ди-стальной трети пищевода, вводят в желудок. Буж не следует вводить в желудок до проведения фундального отдела желудка вправо во избежание затруднений при формировании фундопластики. Прошивают обе желудочные складки. Обычно накладывают два нерассасывающихся шва, чтобы захватить на одной стороне серозно-мышечный слой левой желудочной складки, затем мышечный слой пищевода и, наконец, серозно-мышечный слой правой желудочной складки. Некоторые хирурги используют три или четыре шва. Однако не стоит выполнять фундопликацию высотой более 3 см из-за часто развивающейся после этого дисфагии. Когда прошивание желудка завершено, мягкий буж удаляют и повторно вводят назогастральныи зонд. Чтобы подтвердить степень сужения, получившегося при фундопликации, используют зонд диаметром 5 мм. Он должен легко проводиться между стенкой пищевода и фундопликацией. – Также рекомендуем “Язвы желудка. Классификация язв желудка.” Оглавление темы “Резекция пищевода. Язвы желудка.”: |
Источник
Грыжа пищевода (диафрагмальная грыжа, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — ГПОД, хиатальная грыжа) — частая патология: среди заболеваний органов пищеварения составляет 30%. Диафрагмальная грыжа редко является самостоятельным заболеванием. Это патологическое состояние, по распространенности конкурирующее с панкреатитом, холециститом, язвенной болезнью. Наличие хронических заболеваний органов пищеварения с нарушенной моторикой во многих случаях приводит к образованию ГПОД. При тяжелой или осложненной грыже пищевода операция — безальтернативный метод лечения.
Механизм развития хиатальной грыжи
Диафрагма — плоская мышца с отверстием для пищевода, отграничивает грудную и брюшную полости. Кардия (место перехода пищевода в желудок) в норме располагается в брюшной полости и крепится к диафрагме пищеводно — диафрагмальной связкой. При увеличении отверстия в диафрагме или ослаблении связки кардия проникает в грудную полость. Возможно попадание туда же частично желудка, в тяжелых случаях — части кишечника. С учетом уровня проникновения органов пищеварительной системы в грудную полость выделяют три степени грыжи пищевода. Такое смещение приводит к серьезным изменениям в нижней трети пищевода — как функциональным, так и органическим.
Часто пациент не догадывается о наличии у него грыжи пищевода. Она обнаруживается как находка при обследовании на другую патологию органов пищеварительной системы. Бессимптомные грыжи маленьких размеров не лечат. Во многих случаях грыжа проявляется изжогой и болями, что требует длительного применения медикаментов.
Симптомы
Зачастую наличие такой патологии, как грыжа пищевода, протекает с явными симптомами, по которым данное состояние может определить специалист. Но бывают ситуации, когда грыжа пищевода протекает полностью бессимптомно. Обычно бессимптомно протекают кардиальные или пищеводные разновидности. Т.е. бессимптомное течение наблюдается при небольших размерах отверстия в диафрагме. Выявление такого патологического состояния происходит случайно, при диагностике больного различными методами.
Остальные грыжи в основном имеют клинические проявления, но их степень может быть самой различной. Сила симптомов, а также тяжесть состояния больного напрямую зависят от размера имеющегося в диафрагме отверстия.
Самыми распространенными симптомами этого патологического состояния считаются:
- изжога. Она возникает после еды. Кроме того, ее появление может спровоцировать резкое изменение больным своего положения тела;
- наличие изжоги ночью. Ее появление обусловлено ночным повышением тонуса, активируемым блуждающим нервом;
- болевые ощущения различной интенсивности. Зачастую болевые ощущения локализуются в зоне за грудиной. Возможна иррадиация боли в сердечную область. Они усиливаются во время смены положения тела больным с вертикального на горизонтальное. Кроме этого они проявляются при наклонах тела вперед;
- в некоторых ситуациях боль способна появляться в межлопаточной области, гепатопанкреатодуоденальной области и т.д.;
- болевые ощущения могут носить различный характер: колющий, режущий или жгучий. Их испытывают примерно 50% больных. В других случаях болевые ощущения слабо выражены или вообще отсутствуют;
- боль развивается одновременно с регургитацией содержимого желудка. Это означает, что содержимое желудка попадает через пищевод в рот. При этом тошнота, как правило, не появляется.
Интенсивность проявления изжоги зависит от размера отверстия в диафрагме. Она может быть как легкой, так и тяжелой. Кроме этого на ее интенсивность влияет кислотность желудка, содержание в пищеводе желчи и т.д. В последнем случае необходим прием антацидов для ее удаления. Интенсивность изжоги может быть очень сильной, настолько, что больной полностью теряет работоспособность.
Более редким явлением при формировании грыжи пищевода является отрыжка. Она может быть, как с содержимым желудка, так и просто с воздухом. Отрыжка может сопровождаться чувством распирания и давления в подложечной области. Прием таких лекарственных препаратов, как спазмолитики или анальгетики принесет больному облегчение. Следует отметить, что отрыжка зачастую дает больным некоторое улучшение состояния. Поэтому они могут стимулировать ее искусственным путем.
Клиническая картина при сформированной грыже пищевода не столь яркая и разнообразная. Поэтому многие люди не придают им значения, особенно если они проявляются в незначительной мере. Но нужно знать, что такое патологическое состояние обязательно подлежит удалению. Длительность проведения операции по удалению здесь зависит от размера отверстия, имеющегося в диафрагме.
Методы лечения
Способ лечения определяется от объема, стадии и месторасположения диафрагмальной грыжи.
Консервативная терапия
При повторном возникновении грыжи операция заменяется консервативным лечением, которое уменьшает заброс желудочного содержимого в пищевод, кишечного в желудок, снижает кислотность желудочного сока и лечит текущие заболевания. При небольших размерах грыжи и строгих противопоказаниях к оперативному лечению используется диетическое питание.
Питание должно быть сбалансированным, общее количество калорий в сутки – 1800–2000. Лечение диетой основывается на 6 аспектах:
- Лечение медикаментами разных групп применяется для снижения симптомов диафрагмальной грыжи:Ограничить простые углеводы (сладкое, мучное) и продукты, вызывающие вздутие (газировка, бобовые, капуста). Это исключит провоцирование выхода раздутых петель кишечника и желудка в полость груди.
- Исключить кислую пищу (соки, цитрусовые, вишни, яблоки), чтобы кислота не разъедала слизистые оболочки желудка и пищевода.
- Отказаться от жареного, копченного, маринованного, острого, чтобы не вызывать обильное образование желудочного сока.
- Включить в рацион продукты полезные для работы ЖКТ (свекла, чернослив, сухофрукты).
- Употреблять щелочные минеральные воды.
- Принимать пищу маленькими дозами, за 3 часа до сна.
- Для снижения выработки желудочного сока – холинолитики.
- Для устранения гипертонуса мышц желудка и кишечника, снижение болевых ощущений – спазмолитики.
- Препятствующие разрушающему действию соляной кислоты – обволакивающие.
- Снижающие синтез соляной кислоты с желудочным соком – препараты, понижающие образование соляной кислоты.
- Нейтрализующие кислотность желудочного сока.
Хирургическое лечение
Полное выздоровление возможно только при лечении грыжи оперативным путем.
Операции проводятся тремя способами:
- Ушивание отверстия, через которые выходят органы.
- Фиксация к передней стенке живота.
- Подшивание дна желудка к пищеводу.
Самый эффективный метод операции – лапароскопия.
Показания к хирургическому лечению
Оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке при наступивших осложнениях:
- ущемление или прободение грыжи;
- кровотечение из сдавленного органа;
- выраженная анемия;
- перфорация пищевода.
При грыже пищевода операция проводится и в случаях, если имеются:
- эрозии и язвы;
- стриктуры (рубцовые сужения) и рак пищевода;
- околопищеводные (параэзофагеальные) грыжи с риском их ущемления (когда в полость грудной клетки входят три органа: желудок, петля кишечника, сальник);
- огромная грыжа, приводящая к сдавлению органов грудной клетки;
- нарушение проходимости пищи из-за деформации желудка;
- неэффективность проведенных повторных курсов консервативного лечения.
Вопрос о проведении хирургического вмешательства не требует дискуссий, т. к. исход болезни без операции может быть летальным. После операции смертность минимальна.
Оперативное лечение
Оперативное удаление грыжи осуществляться при наличии довольно большого отверстия в диафрагме, а также при ярко выраженной симптоматической картине. Кроме этого операцию назначают в ситуации, когда консервативное лечение не дало должного эффекта. Вопрос о проведении оперативного вмешательства не требует дискуссий, поскольку отсутствие такого лечения может привести к смертельному исходу. А после проведения хирургического вмешательства смертность минимальна.
В данной ситуации самым распространенным методом проведения операции является лапароскопия.
В ходе операции лапароскопии происходит:
- восстановление нормального топограф-анатомического соотношения гастроэзофагальной зоны с пищеводным отверстием диафрагмы;
- формирование антирефлюксного механизма, который предотвращает обратный заброс через пищевод содержимого желудка в ротовую полость.
Несмотря на положительные результаты, лапароскопия проводится не так часто, как другие методы оперативного удаления грыжи. Это связано с тем, что в ходе ее проведения имеются некоторые трудности по адаптации техники оперирования в зависимости от наличия определенных органических и функциональных изменений, вызванных непосредственно грыжей пищевода.
Особенности проведение лапароскопической операции
Лапароскопия является современным методом хирургии. Суть лечения – удаление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Операция длится в среднем 1 час.
Особенность лапароскопии заключается в технологии проведения операции. Хирургические манипуляции происходят через минимальное отверстие на теле. Хирург проводит операцию по увеличенному изображению на мониторе, где видны тончайшие анатомические образования, что позволяет достигать высоких результатов.
Пациент находится в горизонтальном положении, с приподнятым краем у головы на 30 градусов. Ноги разведены и приподняты, в таком положении получается максимальный обзор.
Для проведения операции выполняется несколько проколов: на 5 см выше пупка в центре, 5 см ниже мечевидного отростка, 5 см от реберной дуги слева и справа. Через первый прокол вводится лапароскоп и углекислый газ для раздвижения внутренних органов. Отверстие с правой стороны служит для фиксации печени, чтобы открыть свободный доступ к операции. Левый прокол служит для смещения желудка. Хирург делает операцию через верхний и подреберный прокол. После освобождения зоны проводится ушивание отверстия пищевода.
Противопоказания и осложнения после лапароскопии
При подготовке пациента к лапароскопии учитываются имеющиеся противопоказания:
- рецидив после проведенной ранее фундопликации;
- удаление селезенки и гастротомия в анамнезе;
- нарушенная моторика пищевода.
В 20% при грыже пищевода операция лапароскопия проводится в экстренном порядке. Если обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диагностируются и радикально лечатся в 80% случаев.
Хотя результаты, как правило, положительные, операции лапароскопическим способом проводятся нечасто. В ходе лапароскопии встречаются определенные трудности, связанные с изменениями органического и функционального характера, вызванными диафргмальной грыжей.
После проведенной лапароскопии иногда развиваются серьезные осложнения, связанные с особенностями организма или врачебной ошибкой. Чаще всего они возникают после лапароскопии, проведенной вопреки имеющимся противопоказаниям.
К осложнениям относятся:
- кровотечения и анемии;
- рубцовые сужения пищевода;
- рак пищевода.
Несмотря на вышеперечисленное, лапароскопия является результативным методом и при правильной технике проведения не приводит к осложнениям.
ИСТОЧНИКИ:
https://zhivotbolit.ru/pishhevod/laparoskopiya-pri-gryzhe-434.html
https://gastrolekar.ru/pishhevod/gryizha-pishhevoda-operacziya-laparoskopiya.html
https://kishechniktut.ru/pishhevod/lechenie-gryzhi-laparoskopiej.html
Источник
