Грыжа паховая при крипторхизме
Уважаемые врачи, помогите понять.
Ребенок глубоконедоношенный, 29 недель. При рождении двусторонний крипторхизм, правое яичко к 8 месяцам спустилось в мошонку, левое – в паховом канале, по недавнему узи – в средней части. Так же паховая грыжа справа (до сих пор не ущемлялась, на узи не определяется, просто расширенный паховый каналю). Разрешили оперироваться к двум годам, в филатовской. Но мы уже 2 раза переносили операцию из-за болезни( Ребенку уже вот-вот 2 года.
Меня и мужа мучают вопросы, на которые нам уролог не ответил определенно – могут ли сделать за раз и паховую грыжу и вывести яичко? и по какой причине этого могут не_сделать?
грыжа справа, крипторхизм слева. И правое яичко почти всегда находится в мошонке, но иногда “убегает” оттуда и видно как оно под кожей – бугорок появляется. его тоже надо будет как-то закреплять?
И с грыжей непонятно – то пишут справа, а в направлении на операцию она указана слева…Нам хоть перед операцией это точно смогут определить, что бы не резать ребенка почем зря?(
По рекомендациям которые я читала оперативное вмешательство 12-18 месяцев, а наше время идет, получится после двух лет – это снижает шансы на успех?
Очень переживаем, мы, родители.
1. Об этом стоить спросить у оперирующего хирурга. По сути – это вторая операция с увеличением времени наркоза, риском осложнений и т. д.
2. Правое яичко закреплять не надо.
3. Есть ли признаки грыжи при осмотре? Часто при наличии неопущенного яичка имеется грыжа с той же стороны. Перед операцией, в стационаре ребёнка будет смотреть лечащий врач, без показаний “резать” не будут.
4. Не думаю что значительно
Здравствуйте!
У нас такая ситуация получилась – 20 приехали в больницу, госпитализировались, врач осмотрел, сказал операция с утра будет. С утра еще один осмотр, потом все же отправили на узи – и отменили операцию, нас выписали.
Мы ничего не понимаем, вот выписка:
Местно(при поступлении): наружные половые органы сформированы по мужскому типу. В правой половине мошонки пальпируется яичко эластической консистенции. В левой половине мошонки яичко не определяется. В верхней трети пахового канала пальпируется опухолевидное образование эластической консистенции, безболезненное. Паховые кольца слева и справа расширены.
Узи органов мошонки и паховых областей:
правое яичко определяется в с/3-н/3 пахового канала, при компрессии низводится в мошонку, но уходит обратно. Размеры 14х7,5 мм. Структура не изменена. В оболочках небольшое кол-во жидкости. Левое яичко 13х6 мм, не изменено. Определяется в в/3 пахового канала. При компрессии низводится в н/3 пахового канала, но с “щелчком” уходит обратно. Данных за грыжевое выпячивание нет.
Рекомендации: с целью предоперационной подготовки показан курс консервативной терапии: хорионический гонадотропин по 250 ЕД х 1 раз в 4 дня в/м №10. Оперативное лечение в течение 1 месяца после последней инъекции.
Я 10 раз переспросила у нескольких врачей – где грыжа, почему не будет операции.
На что сказали что грыжи нет, а эти расширенные паховые каналы – не та грыжа? я не очень поняла..Операцию отложили до конца июня.
Почему? Это действительно наилучший вариант и надо проходить гормоны? Ребенку уже 2,1 почти. До этого ни о какой гормональной терапии речи не было, врач говорил что не считает необходимым и правильным прибегать к гормонам, только операция. А получилось вот так(
3.3.1.1 Medical therapy for testicular descent
Medical therapy using human chorionic gonadotrophin (hCG) or gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) is
based on the hormonal dependence of testicular descent with success rates of a maximum of 20% (…)
3.3.1.2 Medical therapy for fertility potential
Medical treatment can be beneficial before (dosage as described above), or after (low intermittent dosages)
surgical orchidolysis and orchidopexy (14) in terms of increasing the fertility index, which may act as a predictor
for fertility later on in life (level of evidence 1b, grade of recommendation A). However, data from the long-term
follow-up of the impact of hormonal treatment on fertility potential is still lacking. Guidelines on Paediatric Urology, ESPU/EAU 2010
Медикаментозное лечение крипторхизма основано на гормональной зависимости процесса спускания яичек в мошонку с максимальной эффективностью 20%.
Гормональное лечение может иметь благоприятный эффект до (…) или после оперативного лечения, в плане повышения способности к зачатию в будущем, основываясь на косвенных данных с высокой степенью достоверности. Однако, данные долгосрочной оценки гормонального лечения на фертильность ещё не получены.
По первому вопросу: Грыжа грубо говоря – это выпячивание брюшины (оболочки, покрывающей брюшную полость изнутри) через слабые места брюшной стенки (например паховые каналы). Яички во время беременности спускаются в мошонку в таком выпячивании. Это образование как правило зарастает к рождению ребёнка. Если нет – то появляется водянка яичка (вариант нормы до 1-2 лет) если выпячивание тонкое, или грыжа (если более широкое).
Если при осмотре и УЗИ грыжевого выпячивания не определяется- скорее всего оно уже полностью закрылось. В любом случае это будет проверено при операции.
Большое спасибо за подробный ответ! Я правильно поняла что у нас есть небольшой, но шанс, что яичко может опуститься при помощи гормональной терапии и операция может не понадобиться?
Да, но действительно небольшой.
Добрый день! Снова нуждаюсь в вашей помощи.
Сегодня мы сделали 5 укол гаормона из 10, а вчера я заметила что левая сторона мошонки, которая раньше была как тряпочка – надулась как будто там шарик, в самом верху мошонки, на ощупь – яичко.
Скажите, как нам действовать в этом случае? Продолжать полный курс? В срочном порядке идти к хирургу/эндокринологу?
Если яичко опустилось после гормонотерапии оно останется в мошонке, или после окончания курса опять поднимется где было?
Спасибо!
DoctorUro
01.06.2011, 12:52
Если нет боли и покраснения половины мошонки, и на ощупь определяется яичко (сравнимые ощущения с противоположной стороной) – срочности в визите к врачу нет. Угадать, как поведет себя яичко после окончания курса, не берусь.
Спасибо, то есть такой статистики нет?
С мошонкой все в норме (не считая того что она и половой член потемнели и увеличились с начала курса, но я так понимаю это нормально?). На ощупь круглое, подвижное и гладкое, по размерам правда меньше чем справа, но оно и по узи было меньше.
Здравствуйте
к сожалению снова вынуждена спрашивать про грыжу..
в филатовской больнице сделали заключение что паховой грыжи нет, неделю назад хирург в обычной детской поликлинике нашла паховую грыжу справа 1Х0,5см
и дала направление в св. владимира, сказав что необходимо срочно решать вопрос об операции, т.к. чем меньше грыжа тем опаснее.
что нам делать? получать третье мнение в св. владимира? если честно не очень туда хочется…или возвращаться в филатовскую с этим заключением хирурга?
почему нельзя точно установить есть она эта грыжа или нет?
еще хирург в поликлинике сказал что узи для грыжи неинформативно, это так?
ребенку 2,8
спасибо
и еще, педиатр, ортопед – видят у ребенка пупочную грыжу, я и сама вижу пупок сильно выпирает и над ним еще что-то совсем маленькое.
хирург в поликлинике сказала что пупочной грыжи нет. это бред какой-то получается…
Да, нахождение грыжи при ультразвуковом исследовании сильно зависит от оператора.
Обычно диагноз ставиться на основании осмотра. Бывают случаи, когда грыжу действительно сложно выявить при однократном осмотре ребёнка.
Если периодически у ребёнка появляется грыжевое выпячивание, можно сфотографировать его.
По поводу пупочной грыжи: Это не только выпячивание пупка, но и дефект передней брюшной стенки.
Вот при ней ребенок сильно кричал (боялся осмотра)
в паху не было выпячивания, была как-бы слабая пульсация этого участка 1Х0,5 см.
пупок же вылезал от крика и напрягался.
вобщем я так поняла надо походить по разным хирургам еще, я просто боюсь что бы как в прошлый раз не было что с операционного стола ребенка сняли буквально..
скажите пожалуйста признаки ущемления грыжи?
Резкое беспокойство, появление плотного неисчезающего выпячивания в паховой области или в мошонке.
Здравствуйте! Сыну 3,3 года. Будем оперировать паховую грыжу в конце июня, в стационаре одного дня. Скажите, действительно летом нежелательно оперировать, если будет жара? Чем-то чревато? Хирург сказал лучше бы конечно осенью, но грыжа это грыжа, мы прекрасно понимаем что лучше не затягивать.
От времени года ничего не зависит.
Здравствуйте! Сегодня прооперировали, отпустили домой. Перенес впринципе очень даже неплохо, сказали операция хорошо прошла. Хотели ребенка скорей на дачу вывезти, но наверное это не очень здраво сейчас его куда-то везти, а лучше дождаться и когда через неделю швы снимут-осмотрят (пластырь там)?
Скажите может быть у ребенка боль дискомфорт в облсти шва? Не сказать что его сильно беспокоит но он себя бережет в этом плане, пару раз пожаловался что болит.
Еще вопрос появился, я не в себе наверное была, помню только что врач сказал через 2 дня снять повязку и обрабатывать шов зеленкой, а вот надо его закрывать новой стерильной повязкой каждый раз или нет – не помню, помогите?
Здравствуйте! Скажите какая есть вероятность рецидива паховой грыжи у ребенка? Чуть ниже шва при кашле или плаче появляется небольшое выпячивание(( Операция была 4 мес. назад..
После любой операции есть вероятность рецидива, после плановых грыжесечений у детей – в районе нескольких процентов.
Для уточнения характера выпячивания – обратитесь на очный приём.
ну то есть после операции там ничего не должно выпячиваться? завтра с утра идем к хирургу…
сходили к хирургу, она сказала что бы забыли про грыжу, все в порядке, а то что выпячивается это просто кишки, т.к. у ребенка недостаточная жировая прослойка и слабые мышцы, поэтому все видно. я даже не знаю…может еще к другому врачу сходить или успокоиться на этом? спасибо!
Источник
Демин Никита Валерьевич
кандидат медицинских наук, уролог-андролог, детский хирург, доцент кафедры эндоурологии РУДНИ
Оглавление
1) Причины [1]
2) Паховая грыжа [2]
3) Осложнения [3]
4) Классификация [4]
5) Роль мошонки [5]
6) Диагностика [6]
7) Медика…
Оглавление
- Причины
- Паховая грыжа
- Осложнения
- Классификация
- Роль мошонки
- Диагностика
- Медикаментозное лечение
- Рекомендации
Крипторхизм – это состояние, при котором одно или оба яичка не опустились в мошонку к моменту рождения или в первые 3 месяца после рождения доношенного ребенка. У недоношенных детей крипторхизм встречается в 30% случаев, тогда как у доношенных это число составляет порядка 3.5%. Правосторонняя форма крипторхизма имеет место в 50% случаев, двусторонняя – в 30%, а левосторонняя – в 20% случаев.
Причины
Чтобы проникнуть в мошонку на внутриутробной стадии развития плода, яичко проделывает путь в брюшной полости и проходит через брюшную стенку по паховому каналу. В эмбриональном периоде яичко расположено вначале забрюшинно, а затем – внутрибрюшинно. В течение первых трех месяцев внутриутробной жизни гонада располагается в поясничной области, сбоку от позвоночника, примыкая к почке. К концу 3-го месяца внутриутробной жизни гонада находится вблизи внутреннего отверстия пахового канала. Только на 8 месяце яичко проникает в паховый канал и отсюда спускается в мошонку. В мошонку гонада опускается вслед за направляющей связкой – gubernaculum testit. Канал, по которому тестикул попадает в мошонку, представлен вагинальным отростком брюшины, который к моменту рождения малыша облитерируется (закрывается).
Процесс опускания тестикула в мошонку происходит под воздействием нескольких основных факторов:
- тракция вниз за счет проводника гонады – Гунтерова тяжа;
- различие в скорости роста тела и роста семенного канатика;
- повышение внутрибрюшного давления;
- движения кишечника, нижний отдел которого в период окончательного опускания яичек бывает наполнен меконием;
- развитие придатка.
Прохождение тестикула по паховому каналу во многом зависит от концентрации андрогенов (мужских половых гормонов), вырабатываемых эмбриональной гонадой. Наибольшая роль отводится лютеинизирующему гормону, который активно вырабатывается гипофизом плода в последнем триместре беременности. Таким образом, снижение концентрации мужских половых гормонов, которые вырабатываются в организме плода или дефицит гонадотропных гормонов у матери (установлено, что гонадотропные гормоны влияют на опускание яичек, регулируя выработку андрогенов), может значительно повлиять на процесс опускания яичка. Любые механические препятствия на пути следования также могут привести к его отклонению.
Крипторхизм и врожденная грыжа
Крипторхизм в подавляющем большинстве случаев сопровождается незаращением влагалищного отростка брюшины. Отверстие, ведущее в брюшную полость, может быть различных размеров – от немногих миллиметров в диаметре до широкого просвета устья большой паховой грыжи. По данным различных авторов сочетание крипторхизма и паховой грыжи встречается в 95 процентах случаях.
Наиболее частые осложнения
- Водянка оболочек задержавшегося яичка при крипторхизме. Водянка оболочек яичка может иметь место при незаращенном влагалищном отростке брюшины;
- Ущемление грыжи;
- Перекрут тестикула;
- Риск развития рака яичка у больных с крипторхизмом в 10 раз выше, чем у мужчин в общей популяции. Из всех диагностированных семином – 50% выявляются в неопустившихся яичках, особенно часто при внутрибрюшном расположении яичка. Кроме семином, у мужчин с крипторхизмом высока частота возникновения хорионэпителиом и тератобластом;
- Бесплодие. Наибольший риск развития бесплодия (70%) – у пациентов с двухсторонним крипторхизмом. Правосторонний или левосторонний опасен не так сильно, так как одно яичко при крипторхизме сохраняет функциональность. Отдалённые результаты оперативного лечения показывают, что бесплодие развивается у 50-60% пациентов, оперированных по поводу заболевания в возрасте старше 5 лет.
Классификация крипторхизма
Крипторхизм подразделяется на ретенцию и эктопию.
- Ретенция – это состояние, при котором одно или оба яичка не спускаются в мошонку, а задерживаются где-либо на пути от места своего образования (у нижнего полюса почек) до наружного отверстия пахового канала.
- При крипторхизме задержка яичка может быть: 1) в каком-нибудь месте внутрибрюшинной части пути его спускания (до внутреннего отверстия пахового канала) – внутрибрюшинный (retention testis abdominalis); 2) в паховом канале различных его уровнях – паховый (retention testis inguinalis);
- Эктопия – состояние, при котором яичко отклонилось куда-либо от пути следования в мошонку. При данной патологии большое значение имеет проводник яичка, который прикрепляется не к дну мошонки, как должно быть в норме, а направляет гонаду в сторону от мошонки. Семенной канатик при эктопии яичка нормальной длины.
Различают пять видов эктопии: 1) поверхностная эктопия – наиболее частый вид эктопии. Тестикул располагается под кожей живота над апоневрозом наружной косой мышцы; 2) члено-лобковая эктопия – гонада располагается у основания полового члена и лежит на лобковой кости; 3) бедренная эктопия – располагается в скарповском треугольнике, ближе к медиальной поверхности бедра; 4) поперечная эктопия – тестикулы проходят через один и тот же паховый канал и располагаются в одной половине мошонки; 5) промежностная эктопия – гонада находится в области промежности.
Редкой разновидность крипторхизма являются наблюдения, когда яичко и придаток существуют раздельно на большем или меньшем расстоянии друг от друга, будучи связаны только соединительнотканным тяжом.
Роль мошонки для терморегуляции и сперматогенной функции яичка
Мошонка является для гонад важным терморегулирующим образованием. Более низкая температура в мошонке является важным фактором, обеспечивающим нормальный сперматогенез. При расположении тестикула в паховом канале и, особенно в брюшной полости нарушается его функция, так как в этих условиях не обеспечивается оптимальная температура, которая крайне необходима для развития и главным образом для нормального сперматогенеза. В брюшной полости и паховом канале температура выше, чем в мошонке. У детей эта разница достигает 2-5 градусов.
Из-за температурных разниц формирование двустороннего крипторхизма часто ведет к бесплодию.
Диагностика крипторхизма
Крипторхизм легко диагностируется. При осмотре можно обнаружить отсутствие одного или обоих гонад в мошонке и припухлость в паху при задержании яичка в этой области. Мануально низвести яичко в мошонку не представляется возможным. Как при двустороннем, так и при одностороннем крипторхизме мошонка бывает недоразвита в большей или меньшей степени.
Пациентам с проксимальными формами гипоспадии, микропенией или с непальпируемым яичком зачастую требуется дифференцированный подход к лечению. Такие дети нуждаются в консультации эндокринолога, генетика, проведении дополнительных методов обследования для определения кариотипа с целью исключения патологии формирования пола.
Что такое ложный крипторхизм?
Ложная форма крипторхизма или повышенный кремастерный рефлекс – нормальное состояние, при котором, кремастерная мышца, подтягивает тестикул в паховый канал. Формирование ложного крипторхизма наблюдается у детей при стрессе, замерзании. Чаще всего отмечается повышенный кремастерный рефлекс в возрасте 6-7 лет, когда ложная форма болезни выявляется чаще всего. При этом гонаду можно мануально низвести на дно мошонки и она некоторое время остается там, в теплой ванной яичко самостоятельно опускается в мошонку, что и показывает ложное заболевание. Ложная форма крипторхизма не требует лечения.
Крипторхизм: Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение осуществляется препаратами хорионического гонадотропина. Успех консервативного лечения составляет около 20 процентов. При этом у 20 % пациентов после отмены консервативного лечения возникает рецидив. Чем выше изначально располагается гонада, тем ниже результативность гормональной терапии.
Существуют различные режимы дозирования и кратности введения хорионического гонадотропина человека при лечении, однако никаких достоверных различий в результатах применения различных схем лечения нет. Стандартная схема введения препаратов хорионического гонадотропина человека: инъекции 2 раза в неделю в течение 4 недель внутримышечно. Начинать лечение, если есть крипторхизм, следует после достижения 6-месячного возраста. Для лечения крипторхизма используются также аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), назначаемые в импульсном режиме. Эффективность данной терапии не отличается от эффективности лечения хорионическим гонадотропином человека.
Оперативное лечение крипторхизма (более подробно в разделе оперативное лечение)
По существу, низведение яичка представляет собой пластическую операцию перемещения органа и образования новых связей и отношений (Гусынин В.О., 1937). Основной задачей оперативного лечения крипторхизма является мобилизация и удлинение семенного канатика с освобождением яичка, образование в мошонке ложа для яичка, низведение и фиксация его в надлежащем месте без натяжения сосудов, что позволяет нормально развиваться низведенному яичку.
Клинические рекомендации (European Association of Urology)
- дети с повышенным кремастерным рефлексом (ретрактильные яички) не нуждаются в медицинском или хирургическом лечении, но им требуется регулярное наблюдение до наступления половой зрелости;
- оптимальные сроки лечения, если развился крипторхизм – от 6 до 18 месяцев жизни ребенка;
- при непальпируемых тестикулах лапароскопия является “золотым стандартом”, поскольку имеет практически 100% чувствительность и специфичность для идентификации интраабдоминально расположенных яичек, позволяя одновременно провести хирургическую коррекцию;
- адъювантная и неадъювантная гормональная терапия не является стандартным лечением. ЕЕ использование должно быть индивидуальным для каждого пациента;
- при наличии интраабдоминального расположенного яичка с одной стороны и нормальном контрлатеральном яичке у детей старше 10 лет, целесообразно удаление внутрибрюшного яичка из-за высокого риска озлокачествления.
- Федеральные клинические рекомендации «Крипторхизм»
- Детская урология-андрология: Учеб. пособие. – Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К.
- Алгоритм лечения детей с крипторхизмом Аль-Машат Н.А., Коварский С.Л., Петрухина Ю.В.
- Оперативное лечение крипторхизм у детей Жолумбаев А.О., Расельбаев К.У.
Источник
