Грыжа паховая бедренная пупочная

Грыжа паховая бедренная пупочная thumbnail

Ƙk(s¿µˆb¨Ñ%Îý2­•ï’ÜД­¬?º*Û!vìØ`ÜȎӐ¡ÚƒÍ&m¹á § O®9Äõ³V›|E~”o-³hu~l¼Ë6}ÒÖ3s¹Êwe ÙýoÏèlèC–š>r¯!wu]üÁ™è‡ð¼ÌÅ ~Y֙D“‹#wØÄÉUP‚…>Äú“÷à—õ–—t*ÂF ’¿×‰žh@æÎÖ袸´AÝAÐO&qzã« ù{[•«#ú2Ñj•onQ–%9~¶¨“é:á‘OÆä
£Äb‚§á‘-i¹ù€ õkv-!åÒÖTÉâ+㓒€Ùüõ$ˆÆÓähù²Ý¶Ô®‚»íO!{eõ’¹;k?ð“âyWõdÖo,èHؘ¨!ä¤ÒÙX~ž‘)â‹F#w+‹¯q)±òÁqºvÙ@V“]Å×’Á—4°MêÀáv¸¡
›—•å*Û=p*,H
2Ó«¨º:pô&éBÁ$§#û§•7žæ&ã˧B¨šS“4ˆØŠPl%*–fÀbÏüÕߺ±•v}óp9v;W8޲ýõQ2wQãÒ R;iÜ’á3y À;:§ïŒ^Xc±ÆÂ%ЃÂö€´¶[XhgPÚÖÃØ¼ñ¾ÖëlEXëYú©5V¡‹tÍà6XÕ~b+õºÅ$«¨¥á¢;X2rD†½DE
Šc1’c “ªzLšLFV)üÔ+.–²ÍÝ׸$ÒìÕÆì9`©¦“jÀdô Ò4RÇMïå¾W3ÁФ{4%¨€™å¢0ΎÙd²’ž]ùj/á]­€¹¤Ý5xíJáÍMi/ÚªÍ+n”òP!Ì
KÑômG}é!S/Q[ÓÈ厽å}}[åՂ`.³šB|¼ÓعG²½ø cS]IÖߝè¾ÖBÔiâXL­
¨ªjAW‹ã5’¢œÞ1|¦i*Çð¬(½²}²œ¤`V”^Ù> A•²=+J¯lï³ñ*e{”^ÙÞ9ãtú#†ãkýíq© wŽXŽú¤pÔÓ0±ôIá¨Ë˪¤p̲>)H&«’Â1˨7O‡`t¡`–5lÃu‹u
0Ó|Ðîmár]LsÖfoPÕà ±¬W¤¤lœ€IV4N8‚²qæXÑát`ºÎ ˜c}J€+Vk€™c}J U‘E•ıϨM‰MŽ*æøè?1vÀÙ.Q¬Oˆˆ&¨ùýòûn걪wgƒ»×ÝüòlÓd`=ùËúÇB·e^J¨EˆeCAi`xòvgÿ¨¡1
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 20 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
20 0 obj
>
stream
xœ¥ZËnd7Ýð?Ô2 ½¥Üª²˜µwƬIVÙäÿI=(ÝGË=h4Ê.KE’‡’ÔåÏ׿’í%D#´½ØhE兌—¿}ùã_¯/÷Ïחß>ÌEY‘F~þñú¢.2ýS— Åba²Æ_>ÿz}‘ S^þýúòõ&µyÞlúð«ÔÁяòàCß̛”Ò¤—›K߸Ÿî=ýÚ×FÒ¯÷ÛUé”2¢È oþ
‘øˆ·+~š¶Â=ýÜ®ºÈé¿¥IU)ïø-¬â
¦¿VÉù7‹nÅu¤ü@å@T[“žôWíž8ÝrÅî·øF
Y’J:[´Õƒb[ };ùR©Û/Ÿÿy}yÿ,.Ó;.KÎQs—}ýrùµÍT>åÏ@¡N@‘>n  Â2ŽáÈëu®®Öƒ)‰ŽÈsdÛ°p ¤ÿϛ²lY4ÏyЊ(óќàQë…K’WIÊÓo ÝIhÊXïSeLÞpCüGF€hñ¤/®¨@7ÒK)Ôí@r”,ƒdyÙGˆ•JÄ^­!Ǟ·Ò £Æ
YOÚª’j&´šö¥(hÜJvG?¸dR°/›²”±‹¡­[€t𽇐ŒÖ¡Ý)!9ÚUú’Ã}¸³Âö —낳)ŠwܽÓòêF5yI+ƉWÈ ,LQÊAÄK…¬ÂË. ö=¬e
~Ã7ðõËõ×}“k•¬¢ú±shÐé+»t3AÍ;iʓef³—¶Jøm:+–x–½ÜIö2Öœ{¼ŒŠb9[ş¬¢µÐ¾Ï‘f¥üö(¹ˆ`©ÆAMJi#¢çœì@jØô7*B’ŠC’ÏVø£oÐÄÈø Ýe CÏõ±~u¯ÕoeÊQ=kŠ|ñ]ߢ5‹&ÊԔ^Çr-KÇÄô,ºê…³—œè×¾ºSÂÁL†A_òmá-Õ{ÿf‹{¶6ɗƍ[$œ ™
•ÿœ&²Õ›A=Q¬ÃGN1á©Lvå÷1exk¤£Vo±Ù€˜Îž7Uuð‚;vÂ>–}â5^‡ã€_È~v,Õ÷L0ˆ~”6Ÿö¡Ri!¾FŠC¿aè>L4″ÌИ6ÅW¹ÔY]‡õÂîck7I’/ʍbä:‚nv‘ó&

Íð³ÅH%?¹]Ϋ•Žf?d9÷/©~g¿½­8í[;›N¿õöNXÃñÕ[¸§?E;Z}BeFøx%«ÏBœøèªT ?KáœyŽ$¥Ñ€æo¬:}aÁۛ‘´nÍqYùÒ!_s}Œ`;ã$T]{VQNc>uFjÅ4çtä¤Ã1É>pÛrD´fk°c9Â&€­Z.÷:*ØÈ3%;ق¡Õ†ŽÙ
@,¡”‹KVJí6«4èx€6 ×nm6Yu¬þß
AÓ8f
ƒ*Õ§Ò?vHÿ~ÜíÕöt’¬µ++P©Z¾WTKÅ1X5íšAB票–oɃ7­éȁIl4èà`)¢QÁ|»æ xôxëÈôù¹¢ƒŽ(Ì£B/BšwrÐ@G>Ú#†¹c>€>S£q[»M}g©Çc‹—…Äý׿½BHb»”_Ob?e¡ßÓE¦Æ1¦ñ°± å1÷ÐÑo&çy#G{…s«OýŽgyèÖ쁠K̵[÷¸UvÀOïpNze§4,Ô÷Êù!Cɼ¶f^ÞĔýïSޑ¸ˆÔoÏË¥ÿN3uƒ¦Ò^
×z{÷wpT¬­Ðª›9l‹NÏvš˜Ö(Sño-/Hná][Þ]°›«R87+šð›¯u…Í®´âÄÝ~Yñ€/- ö`šZ{q›¬pãâ^ÚºÒqâ±lOv`vñ0¬Ï;å†}å 4­@¡ËHÃQÑ ø1-u´2§Bþ¢€xëŠî}¤X¯ÓUÈxÌWîåiJKÃd‘†gþUp
`í^œœE?;ËïXOà‘(º™o­l”PÆö;t¢‚ß{,³ñèÎíopdOw_Ëóýñ3˜¹¬—Ìßþq5°‰ãj5äe½.ÌYàŠóŒµP̆*7ÏY­Ñª)ÁÑæiUø°dB°DuRrGÁR‹˜.žÎ—&
SS¾Kì^žÌ*l| ÃÍN^vó 0Náfƒ—çAaRϧ@aÀËó 0‰q„9P€—¿ñËH—ý’uÙ½í:E…Ž.ˆg䂛çoç€IϽ*ÒÉÍóᡝëßË/Ï¿Ðféß÷/Ï_ªkmÄØ4øøäR}”+ƒSPàäyש>§ƒ“ã,ÖT°puœç£C¹(üœÆÉËó˜PV7§18ù‚µv
l
¼6¥¤˜2øxk‹f
jÉÅa:ù„ñ’¤‚{¿ñ0@#’šáâgß°$z³ô·Æ2Þó›´|hÍ_ü†rœACLjom$BiŸù»ÞH W´å’_ã³æcET(g¹äÑ현–§7‰¾ÏnsÒ^Uí¼Â¥×OÛWsû«¼åk–êñμÜe
endstream
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
29 0 obj
>
stream
xœ­Z˪ÜFÝÌ?héܷ߸æq’$;Ã/L!8^9!ùÿEªú!•4j©%Œ¹Öþ‰Îq´î¿ù~>ñîþ÷ËùôåC÷ÓïÝûoçӀÿ=Ÿ÷,(0–hl;¡˜ïþûz>}þ¹û»Åâú>Ž#ù ÈxŸvßPè§vÓ~Jˆ—‡êÀ˜ë Bf|ç`Â&ü+—Ús©î½Æ—^^z/Õ-¿}ÀÕÁŸÄ×ý8XF/#5gÂM†™LóZõ„,±²Š©
°˜zŸLµc²p!*¶Á2p`j˞&ä&€0>C>»”–¸æ&8AfV
þ«æ
¯½…­ë?J¼Êt5ÏD/Ñ%€’·>¹9]J0¡³­Ü ‹Ú”÷ÑEQšQ–æÚTpu
)Šô Mœãû+2šÌ½ÇË[²Îo ·¨k2ÎG«øÚÜ{ÁÑä’Ç1ÑÔrøêÒ;|ù­mˆ÷v0¹Yf Æé‚+ˆ3v¾ãIÄàœÐxôËF¥ôz¡£’-êÐÒ3փ1—&½ª–äAm÷Ƀ”÷Ƀ [äсœ…Ì]”½,2 4
‚§`—OCúԉ%9àšu”]c´ä¨&P_UŒYTŒ§ï¬ˆ.¯•MԒòF”€
Œè&9@8˜Vüz˜f±Á3_r½^ÎÄv—p&È]¡ÈQ8‘§·A0èH°íé*vCøSPnåR½t¢Ç¯@
MìÃNË´©û
%ƒ,Ødîp‹vÚÎ:@ÈîO@¼üúýo_•ìîÿtŸÖˆÂ`E`½@螭ZH‡c®#¢ø|HŒHHKù’r­~24é,¸GŠí”b÷Ú¬s)A+>ԙ¶È!¦­Fè¦×kL$– ×±ü°—’Î&eFa3³á֨IJÒL¯Ì¿Î²ÖÌÔ3”Döž×k,dÒs* (ºeQãFtëÏ6Ç¡êGmð_ÛclØz_¡ŸÙ^®±M¯±}¡;üs: õWV¼É9:Çc²…šR½¹¼#÷°Äz㖂VnukV€0™:õh ÎT8-h0z ZëÀµhä˜ë¾°b19,>E,LèR4]h¹fè=‰Õâ–}O©Î™´ÆèXfÝïjtLPLªCÑ10¦¬õ¾kÑÙ ®D‡”w­%ˆ’£1HÕӐñLÞÆË{7”Ý%.—‰x| Ã|Z°@M—ókMHó‰¡N‰3-íÒÄ¥–VùmXéb¡%×zÿÊ60+—çL˜lkÖËå‰í®ry‚ÜU.S$)—óBm*OMP®ˆ4Æ;±¤»Ì´À“4Ùã´_¨ìb?
X&p©
g¹Ì¸¸·EOIæD«ú”·€Ç94X ݘ´È 㒈G:TŠëá’×ŐSÔm§‹!wŠÐîèEâÍHvSº´’ISw®Î$tcR„`’ ‘É{:>ˆr¶d?šJ»õ¶u¥ê“«3!c*9Ąô=À”š($”3‹§ýú–¶h#ÄÈeõ9Ö áž¹ƒÒ¡!À×td;ºžê‘0öIU¥l-¶.+Ø¡F¬ºSåN™íw:h„î玟+½˜¤.ã©7OG¦äìv܀p«oã¡îWD§™9&@íBH€c–ŸèËñ_úè:=[Ls²1š²`—÷jiX«ùš8ªœª»]çØ@ëy¬™Ñ° ë=I☠‘c™8kSMÍoÉñ>9òDjoCk™ër^Øþœ¡‰j¯˜ëÞÏJN­5VÕÉÖ®—œÛ]%繫ä¤Hˆ )V§4ë|â]ŒÏ_¦ÏvZ·çtPº:×9{°sɒ8Ü{Ôv{¹=‚œ±ªN™DóbÚ3±>¡9E°¸EéüEÔvE¹”‚DŠ®ã>^ú½kʗqéë±CT´†&ähº½‘æfÝm§Ð‹Å
Çj?kPPj·¡bë5>—o³…«jµ5ñœ¤Íj}×j‹åb«-ì;qÁÔփ­l+=ìf­¶N1×jkÂöõb«íöÜbíl³o·ûÆu³o”ðfßT­¾áÏZ}òÅ֏”Š­2̵ÚJÁB«-4/‹¿ÓY°…ÂT5šzÞ왵uÇâow¦9EA o•Ì.=©ù;BÒ
endstream
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
] /BitsPerComponent 1/Interpolate false/SMask 33 0 R/Length 2>>
stream

endstream
endobj
33 0 obj
>
stream
xœc` f†áGÙ7€©ÿ@ãÿ ŠùÿÅþÿˆâÿÿ‰’ÿÿŸ4
U;ÔL¨
Pû ¶ÃÜ2Â r(å
endstream
endobj
34 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
35 0 obj
>
stream
xœµ]K$¹q¾0ÿ¡3‚;—ofƒªª»lø$ø°ðA0ֆ y×^éâ¯$$#‚d&«w
aT]YI2F|ñ ÷öýó§êEª—ïÿùù“|ûÿä‹Ëf̋ßì~ùïϟÄË…ÿûçϟ~üòòõß_¾ÿëçOï{ãÿýüI‹uÙôþ²
/»©—õåן>ú·?¼ü¹¼ZFþñ‹Aãýéé¥i:|¡þ)µøá¡96¿x±óa•‹XSãoB/”¾îŸ×‹”áûÛńqy•~·vçqyU߄zÿûíòª¿Õ6á÷Ð`
ÏTz’|Wé»Ò÷K¥ÏGY·Hݐ´îÿî—×@‡¾²¦?Ÿ˜ZÕ”,é…på֗-ed¦ó‹í135“íhzQûhV/>“,®ÛE%n]^ýþéT”ߙÄ){½à¯nŸ¡}„G;¯v>Ù-¼ó¾ÿpÝ¿…ŽÜ[êо
Þv2 =Û[xÖÌÙØ |¯¸ðÔM@[Ó¥—©É#Ñjaä{ZXx_zµá­[;±D2¦õždõ¼Ó¤Ãà{7[“b !Àm½-[0Š»§ùü=â·ýŸ.Cåˏ‰*½Ušñ“
8t­-¯yR‘в0£ÂË{láhwirU®ðýí¢E†ô»óƒtàەҘ¡@h {Ë«ŸEçIM­MëÙvÎtµïÎÊôÄÃ0SÈ(Tî¢Iç {¯®(&ðIÚÖ)DA^“ #Ý4Dâ—(JB‘aí¼(ãÛ.|³îŸRóucrçV%‘‰H^ÚcŽKµèÊqØâŒþý+¢»µßÈ+¤E&¥²§·~ë>x &”–%:nùLÏS

Kv¥M˜Ö¸¶¿$Aæ›Çƒ2‹2˜[»øõtܶ.¶¬@¤t×](.¥ËV€¿ íyԢޘFŠO°º | º+ö™¶íì¿ÁìËÐóõeRHÙØÉÆàãoð{WlãŽ0VýâV“Ç4ºÆ¢î­6‹[í¤š[Z,ïãLÛøáaJåº(O†¿þíïýúª¿üôÕ|ù¿ÕÆì¦|=¤º¼jõþÛßùyôþ.›™ëzuüÕû×Wõå—_þ’ÿ렙UŠ7û§¹ŽÞ6‚¿-Ìè]Ûô 6»ðy2ãüªõÙ^thð¨òëbvi1z®ˆ‹†½]>ðùÿ›”@R£’>ٝâCmìb4è¨m¸]:ðP
·è½•´‹«›@Eµˆ=ÒFrߪre½ˆÛÄ&—ûb³–Sdïkg’;îÙ{ÑÜQ»Êuà-Vrɺˆ„c&™ÚMxI*l_)º!í,

Sw‹&.š“´˜BÖ°J¹;4AhN²ZZ U>±í3LðXʲ„¹¬uÑËôlúºxµs²-²ÇðVòÙwÀ@ ë‹Ý¤Î+ÕGUmó½|óY„å
+8¢+Uh’¼E³¸ðêËëù¾Ò»%Û7cqf–J‚õÓÆ¸VnLóràç
‰-§/$)O”®³ˆã}†àvé²’ €K31^ïÀä íº.!†èÒy‚ÊŒUD¢éyœ×øúÒä§Fˆ©üò/?}u_~ýù/˜D%t0n¤ÍLpAøÊ`‰«Ðw²òXda[ìz¤,îÖtX„‡;3¥g¶-¹‹›…!ü:^‰:|]°’Í÷yµúÆDöX°azÊËPÿ¶BÊòV”³F¨×2tìèÀ½ x6¬çË«X„Y_¾ÿGrª©ƒÆ«Z”¢´#QŸ¸
˜hïjdèg÷xjQ¶geê¯Í$¡pŸ&þ
~M–˜bïù›Ç,§*«Nx”WÑƒÌøâ¡wä¬Xˆf—tÌُ”˜Ö€ãWh÷Ö¸ó;à’jFܜX²6󋟶æ­íJXedY.Iã ÐUU¼y.6q‘ÎKDôåsoTe±€‡({Pb'{ÆV›
^>fРÞc³U9;×Váj¢©=Ù(ñʵY@¿‚¿º’w8Ð2²âÃ-®*@cm{槉º2$>°»æÓ„í3˜Ëˆu‘_­^pW¤ùâ%ØESº´•³jÏügaÁ{Ýô)Þ:p¼ ÙâA§^`}¾µµ”X@ÍJ’S|µ²`Aôp^@“Mê«9YAâZfg²„1ɂÑÞeê:›vÚÐå´ãÄf
ÑAÝWæ¤UjghOHÇ£¦ÐkG² YJÞ;²_$×é 4éó`q ³­8u[†¹Ä¯Ã,@–8¹,Jؤ3¨Ã¢OUÿJÀ8Š×ÌàvtcÞJ±iLTB¦ë𢣕0´7|Âáa;qޖ4‘êÂ{H>‘™¡>ï‘ñŽ‹yQüiv $!¼0PšLAÈmB…†ŒÂFqJ…ÊÝàY¶öB†ð-¨–dtꛈwí…ZÖbŸ=Ñ:žó1íÏÝÂ8ýï@ÒzßÏÒ,lÓ?1,Ô²‡cÂþWmÜiÿ$’šílt([‹RX¢HŽ¤ÂŠÚç$2m„ޕߥd’yH§3á^T étDô–h!2û]FG²üT’ƒ„aÿ”Íþo—ßÕÄb‰Lí‡Ý3ŽIO÷Æm“YÄgÔåU`(ô¡àšMbL?ÊÕWq†ìv֑Q…d;•Òs…™¿6=³í[ûʙkž#rš­ß1ÎE>P
™N:UÕlç¼ê j®I ë+ùs ˜Ø’ê˜ä7ÿÿЍ…LÈݬ°²M¤­ÔƒÃAç&ùÝDÎ “?çcï1ºF‰„p«Áä é.F4š~EÔP4ðŒ¦ j”`འ‰ók.#I¹F}3©kôî¿IX53~Ùt«€ý{Ü$ÈD[ÈÀÞ£]mžÅ¨J®5ˆ)gú´–¼œËè§W”ͯ^h”R]Eµ›gÎsñ°4
EøHá›ÄöõXáC}-­oF5µ1p¡Ž[ù†/p)›ùȪ¤ž=wÇkÊf’±1EÍ †©Ä.¤6v!{Xc˜ zÀ¡èâ±àXÂð¼„ÁªX+cT9î¨&¤Ñ¯ïy£AÍxSZˆÚ½Ô’0«‡~+P$ÁQßÈð8n’™ŽÛ¥Üt›’a«u}A
äêxŠ7å‹Ó„çOÄäŒv!¢‡cràò¥à6·R›¢¯Qý¤E×°ñaÏÎʇRSLëT6h•|ŠÇ»¥5¢f.ÚçÈêòfÓV3üÌ8ø^uǾm›©iú›”ùBf½Žw½R!g‡³n1l¦KLb®¢³þ~žý~ü¡Ë$—µ‚3ÆWf΋eˆ=Ӂ¬«kSD›y ¶¬
‹>¹œ_I(±›UHñ5¸Dr*y¿ÆŒáqVE5;–Š
Y1)ȧbؙی}ëâlšnCؼ&¼GÒ¸ÖU4L”Ú¦¦`£²(ù‘ßp˜(´õëxÇxòHÑRI’š)ñá(®ÞnâûI_úF*¸`´Ä€;5œi‹Ž²5¨Æ”$Ʊpt‘V¦ª±IŽPǵ.V
€•;¯=C(×`Ñð,f£¹Ÿ€Ê™cÏ BVËEÚf=®TÀ “k÷rnã^èʁÀÞn…ð¼”’ôßøº¨“¶å„éº4{ýQ«ªÃ±*±óŠ×;S£Ï½3㕔ŒžY¶Ržö c7[=Ɖápð·%OT}ŒÈçÑÈú|>µ{ÔL”FàSD˜5ÇÂãë™y0ž ¢/«;žé90¹€ÒëWzé(r’aËÃOÀÛSÊZ;òèx
¦ÂWûÚÍH–NÈ[ƒ÷[±8j©¡{#É#«bÂ;Èþ“ÌFËôÛÀI[=ˆsqìÿ‡N¦·µ¬ø;×3ìýÀM›2­šÈ
DÃWýêh‹²Z©–Ѭ„ö«}ihªo‰SPp¢

ÚÀrÃÒ¶˜?ˆéÈ·þkj‘vFú(}_ÿ1¯žÐ/ÔIE×2{i¤Ó‡w˜ŽØšÇõ³ð²å
wnks“wõ¶K9dÑkå”^—¤mê6b×òñL˜w$M_i8Ñ[[ÓøžôÓ2Æ×BÏ4Pú@i—–$v0ÐTF«)x¶™Þ~oܬ,4okÔo¦­æv™Â›_~”+ê4€Va²+y½]Õ ò¥¯—ùK9مòü
þý~µ
)ùÞ¾:Ÿ ҈ëšÜåÆ3N‘‡ò@Xè$†Bז—¹õ¸*1¡j]V¥›ýB8à‘Î[ex4Þ՛9µA´uå]Ö(ó„ge#Ö^IªaºGîS6mJûß«ºˆ¾PÎôkɊ!I¶ù䎅nå©¥i«¹ég”›õ¼¿jÓ8VD6·ô&bnªÆƒrÓ³´K#hnøµ|ŸuRùݞƒ•FEu¶ ¶¨5ÔÝQڏcÜwQ~©{œ[Kâ`Ôà੄‰Údë!WWN{ e¦Eލsn2Fh”*Îük”UY1SšHh²* ©I´FlbŽÙ̈́I7vƒs%ðÆªµ‰«ö§fˆš£”Eåta®Õ{îA5u`׍Ž“ñ|åê®OXcEÇ3ÚژyŠQŠØÿ•(TžnCp1ÇBœõÐÊöQ¥Ø`²Ÿ)~+‡sÊþ¾æG]÷dÇò’&0j¦Ú²1*L,ãAU¼ŒËßghm&ÛÎ ©ä†‚Ë´M¿Í,M›Ì~ Â¨Bò׊ &{z›#Êö³3Úu^©ÞÀ.»fA1¸8—uòß´4D¿Åá~e¬í,VhQiª‹™áôoüô
_Qó†Ó¬Ðv`È,£³•ÓPT¹-,óä¥ú֙P³nçVMŠšB›Î¡jŒœmOT/Â.œ½©*%
èYÐDs?®dy!f³åå›êŽø—µ;[åc§€³³ýröà#€M!GJ¾ç |q¿êMe¸eཛTO®oÚ¬I‰çLh’)ÇDÞ
칙9-ÃìˆÃAM˜õ.=‡ò¾z_”|=Ú~܆CP;7p†ëŸò)²Ë&â§~ƒuó®,nDœ ›º#CñqWnÓ3ÛQíÖ+Dö7ôé«bb;j{h–æm:™iàë«|äÐ@äÀD…‘tÈjlÀS†½¯kyD;40{Ì29Æ%b’ùô
(7‚g…¾£ñ(©€)ûH}Ù”THq)@EÈÐâLŒö´}ÏZ‘]¬t,JB0¸—Ì´ª#Ô[u„B7EŸ@º.aVMODð‘ ]}-pE‰ý(ˆûÌþƒbÌ’ì•æÆèE”Ásґ£¡AN¦Óa¦ˆaåè]ñàÃ:Þ9~˜;G)ÝD€Hâ5¿¸å71Uªe’¢:†ÎR=°ŠŸRÆ Ì¢Ê3ÙKGR¬œ0&y’BMÌ´öx½z É©ëåýi8 &½9rXêäH]ÊiáWØ)2þR÷SÐR¼2=Ԙ{Ñ]£)³Ê0P¢ûaÙºÖw~®gTC¦˜¯-C@Óh‚޹Ï,R1NNGgTc0À¼uš6ŸõښÀ:~RYp³Ôr½Æâv$ÿe¸êAÝ&©¨M >€3iNˆ‡q9)Ž•Ô$|àmä½`yîp] 8ï|¨qì±!,Õp§º«û‘Ç*Áz¸*î0€WqŨìüOÅv¼¶¼_gðjK£§9°¦ÆþÎþæÇ·pÆH”‡j?…Ø¡þq†¦ý8»ˆó—n1uõZ‡¦÷ტ҆â7Âì4
(§“1Oےʮ¹›}#î0«s,26wFqݬÂV8{ò¢ˆ®Fʶs°«ýœ€³ô`ˆ
4ЫéÏ}
¦V.#ÎÖKqá(—*æø‚àA恱–ˆòWû³Ús%Ê¿›kD€ P°i·³%7/I¡`DšîlA­H§ï‚Ÿ²U¯`Èm¤y>b°>ñ¹ÜA® ¥Šë‹¶«¸ËV~ž’%|øT®àéîŽ5«^e0læ.:r&¬üÜ-˜ðG…ƒªÅ¹z½`&€o”MP¥!C(Ã:‹ZëD¦À-“ò|Ï[öO&ºÉlµýéi;úè8ٕ>AM¦×ø³ˆM½Mñ’lYí³eÂÝ=)ÛòY”„ýšƒÔÐ$;lÓ®E»e29p¥í{¡£[Q[..Xéå ’ÛõXó‹ÝR†u¤9N“òՎ­N
ÕuuŽÖcZ§´Ug›«¿Â²N`ÙuЈÛqExÖmäÄrºÕ–¿à'{k¨þB¸FÀV³°íe覵hɌpd·”$Ø¿©!HL6â3‘z–òqr®!”ÂÒz½kњ–(—GLGÈ4~4v°aÚ”Ãk‹3¿Ç]Å܈óæÿˆ”«
ê,ŸÃ†_OÄ&ö™_/TA#JDÍZS’4ᴑ8áþFqû|]-TªHO
af&=Ã{
ÅÁHƒ

8y±%§’>”ˆ^Y{+$-ýdñ
€ðA]kS™¥²¬ä!!DLÀL¢û±Ç½Ø)Όg€ÌºÀIϒŒ¯i³Ý؞SˆÌÂÛõ. 
ñ+¼Á“¨ñ‘ÐøÕ³¢ŒNY hßAçZÆ(§˜gyA×Õi*“=U—û≨}2zˌ὞O6q·–ÓÍäbgªÒêêêôͯ·3Ë^yšš¥#n4Ûo.h®e‹35³j_UM·6^Oõ”JI—âü‡|§õôãaîÕ|e±µ4”!ÂeÎÍì7øDØ6ç#nÃJên[û7qnÆ3»v¦ÓP+! ïò—3ܜܨJ£ …€ãêZQ·Näfd½vwë¢OEÓ|·ç‚íIÉòž§‚¢³OÑ}A^FÓZCeZ „î)âã#Ö&-¥^¨udDäïvÃ!²“í{øwxµô”9ñ-hA˜¾XdârDֆ@ϹþÙç[ÇçæÝdÙÞÏ è””1¡#YÀ;È»dcš5ríJkű
“㻇j–9]óÛ+•ü ÎÚ¨¢aÒK7}¯šC¦À …¯FÚ¥eÜԑ#*½yè1ʖPþˆœ³›Ü€œ¯z£¾/¨FØ¿‘?Z
bwÙÅÕ¬Ìøðö¿@8gìðÊM©nƒU¨õ9°‘â~s9 wηóûU01%趌¨À>’CJÖ ›
£3˜ðîy3œ`¦ÙHl=HöQ71Ôê;aûI},OÞÿ‘Aw!ÇZ@œ÷Iç¦lséybŒõT£>Q>üÚk¤&fŸœÎýŠqáD8P¶Û¹@SÚm¹?®>äÁwÉcä¢ö˜”Áv ™ŽzÖv˜…)ïíë×ß²^îÓ4&>Èoê®$Nܺ©Á‚“ïΜ¾f_YtŸŒÚ3›±-Á-VTIÿ j„…ÄãÊzL¾6RMñŠL}¿Q¥ß¼¡iUo«—¨Õ
}RnîµJ¤×˜ú´ŒÛrH¡_͝å_¥‰ùÖô¹6̛ryH!=Gf6ßó°mW`Õn1 á$Õ4:
¹¼äD/L·7ð[EG˜À§ȅzx¬b`P(f
@oj€zZ¤Ža2ËEGG
ÏëY ú4xӄOš1({qDBiÕ¦7ŽƒšL?nF” ,7„ßó)ë¹OÂT5ùÁêâTºÛ§`éíe˜¦h¶+w©µ•ß’Ò+C¼dmրøÔVá×QÂ6Ք.ŽôÜEoDÇS”Àù­³ºÝŠB_Ã;ß1iâۛh-i”_)k±½Ñ Êw“J¦?š„Š¤’Ësµ%v1“}ö·«ÎÎ仼©IÙõ÷¿@¡ú$BSôˤ-í« ›”¾ÊÓYû9_T…Cµ”£f@Tr¤‘¿_+˜æZ”(px1ÑB–sºõ(簏%€øzžæoÓރË@p˜H=Dàcçy4ˆ€Ë¹6¾À£§j%µêÙö•èSeGÄ$§8|ˆÍPf-GjÝ۞—Î[øªê£Ž‚¾ãۃQËÉô돬1‹”ôkêYž$hvÂ×+Æ_zçb×F³n§×&øèy£ Ãú1:Tž9{£n˜i¦e„¢Ú^ׁJÔ
%ıK&àÕES8ñhFV!ôáJz
ª‹&ôÔ,zòüï ¾íLm›^–ÉF²‡WÞv¤/gÖ«‘ÕÇh½[؄eïH9_ôÝ»¤¯Q¤ï¿p|i¶¢WT;/LȞ ýL:5-aQ5»º“Y%òodüDVvÓÈsSÂaŲ­¸¦BÎê’Ãփ»ë¾§(«¿vjèÉþöá7^µS$ÛSA»s値óCAìþ¼xædc¶ñ­ÈÆZãÚe!Åjjrñª÷û÷Û1÷W+؛‘ë³à­0B0Q{(Eʝ–²f›†÷Â:Ùø
än¤¡¾O‹ðÝÆ¹“m磋Š3IØáý´îÖ)ö¼‚€0…åVApÉÄöd`’žœ—ˆÖïíu™’²Û£šÏ|›³ìA³-c×;Ã`”Oºª¢.;¤ÓÓìåµò„CL~4ÅúÕIÍO¢ÿý·ùysėƯ>dn±2UJ8þVû©v·^ãØ&ïצB¯ò–„&Ÿä±ˆç 9J˜´y»nz:b
/¿-ý° Ò~U@ 7Û3ŽêªiÜeJ~~•vý“û@;’Jºô¥{ýþô48ö‡cKtûñM,v¼‰ï°‡µÉxÇéIkP‰É¬t¾VVª>rÀÕû]±…óÿʛ™&ú”7jïáµû ^Jˆµ“s|!ûžr=Ôð}¢Mœ-ä{Ÿjžb0Ó÷8VmÃÆ.ÎDS‰OOt*^™x%ˆ«¿³ x7ùxL²õÿÿ-ê
endstream
endobj
38 0 obj
>
stream
ÿØÿà JFIF ` ` ÿÛ C

‘ .)10.)-,3:J>36F7,-@WAFLNRSR2>ZaZP`JQROÿÀ y ÿÄ
ÿÄ µ } !1AQa”q2‘¡#B±ÁRÑð$3br‚
%&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyzƒ„…†‡ˆ‰Š’“”•–—˜™š¢£¤¥¦§¨©ª²³´µ¶·¸¹ºÂÃÄÅÆÇÈÉÊÒÓÔÕÖרÙÚáâãäåæçèéêñòóôõö÷øùúÿÚ ? ôê(¢Š(¢Š(¢Š(¢Š(¢¹oêfîàèv3ylW}äý¡¿>¦²5
S¾³²“EŠÞÞÎÝKDðϟãnÙãõ«WÙµÑìΣn~˜6öää–èaÏÏÇq%ʝA¥3^Çó¹sž;€=GÕXúRÇö]Y†ù¢wÓ%_66^JÁCôn>‡Þ¹Kë—½Ô’»–6Hås€§€;ý1]>%­¤wou4e¢ÎvÆ}ÉÁç¶ ¨µ
NìXÚÆ“²Œ4§ Nۏb:~£Ÿo¤4QÚ¿Ûµ9ÂĽÈÏOç[KH¯O´år°“õæ–[«xçXLßuX·PheÔÖ­srbÒМ´’„bGÓ~5‘qâ/é2
KªÝ/Ø ƒ§éX·ÿ µ©äc1YÄ:$hó¯e¢Š(¢Š(¢Š(¢Š(¢ŠÉñ6°º.”Ӂºy—
yyö­Í¶•
­±y®ï¥u*©;Ûû¹ô¯E©]i:
Kwq#FüÁmÓÔu
:û×!=ìú”²Üܳ5Ó6K÷”ÿ ¶;V֑#’DáÁÛ n =?Ÿ>Î}+QãÂΌM—yú´`HúckÝAïXZþ©{‹4±¶„¸âTŒ ëÁñüé4m:ç‚ÑM¬6™§-÷¾bÀ(õä×Uo¦llôÀñÚûë¥@K¶{óõéRÌ-ôÈ|¸Ã——6æmfétû@جVLï6p?
Ⱦñ¾‘£†‡ÃöByqƒq!ê}sÔ׬kúžµ1’þåœvA¯ÐVeô•QEQEQEQE ÉàW—xŸS—TÔ$Ôã9Óô÷ò¡?ߒ·ìu¥¶ð”Rl¨6––$ýÑþÑý+ÕõÉ5Sy,€ÉŒ*ã„R8_qƒVþÏi5´6a É
º”¹þé# þ$REmzŒK:èW’8À8ïײ}+u.—NG¹¿Vóî¢aÈÕ’†¾FO¿µ…¤èO¨/Ûµ³N¶#}ß1ëÏAÿ êÓ$­}n°Ãnml“xU2Žùj15ÝÁÓôØ@uù_
Â1Ôå9úTWºÖá6‘¿´u}¸yßlöú
á5ßêZäÅï’ýßðĜ*ÖE™ýh’sÖ¾“¢Š(¢Š(¢Š(¢Š(¢¹ïjRÛYŧÙôÛöò£ÿ dw5Íé3ÇçͤZ“Gn¾Z³®UOñÊÙý+ÄZªÝÍɳK·ÌQmã-¿õÏ5³êv¥åˆ¼ÐnFÀÉd=Ǻ“ŸqŸJh±‹L‚æ9nõ]©oîP;–=*ôú͔ ¶m3 °Ãc$ö’½Â]V?¶já“M·q…Á%Û¦°à} ­9n¦ÔT}žKpQ
¯îÙúÕ=„wúÄÞU­äðÚÂÒ’Û°(”ƒ‚k7Ä^0†Æ&Ò|:qÿ [u’YÏ|ë#¹v˒rrÙëžôÊ(¢ŠúJŠ(¢Š(¢Š(¢Š(¢‘ˆU,Ç “^w-ü·Z×ˆ

Читайте также:  Инфильтрат после операции пупочной грыжи

Источник

Бедренная грыжа – это опухолевидное выпячивание, образующееся при выходе петель кишечника и сальника за пределы брюшной полости через бедренное кольцо. Проявляется наличием мешковидного выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении тела, болью. При ущемлении грыжи возможно развитие кишечной непроходимости. Бедренная грыжа распознается в ходе осмотра хирурга и проведения дополнительной диагностики – УЗИ грыжевого выпячивания, ирригоскопии, герниографии, УЗИ малого таза и мочевого пузыря. При выявлении дефекта производится операция грыжесечения (герниопластики).

Общие сведения

В современной герниологии бедренные грыжи встречается в 5-8% случаев от общего числа грыж живота. Бедренная грыжа чаще развивается у женщин (соотношение с мужчинами 4:l) ввиду анатомических особенностей строения таза и у детей первого года жизни вследствие физиологической слабости соединительной ткани брюшной стенки. Бедренная грыжа образуется в результате выхода органов брюшной полости (большого сальника, петель кишечника) за пределы брюшной стенки через патологический бедренный канал. Бедренные грыжи имеют коварное течение и довольно часто ущемляются.

Бедренная грыжа

Бедренная грыжа

Причины

Анатомо-физиологическими предпосылками образования бедренной грыжи являются факторы, приводящие к ослаблению брюшной стенки: быстрая потеря веса, травмы брюшной стенки, многочисленные беременности, наследственная слабость брюшной стенки у детей до года, постоперационные рубцы, нарушение иннервации брюшной стенки, вывихи бедра (в т. ч. врожденные).

К непосредственным производящим факторам относят ситуации, связанные с повышением внутрибрюшного давления: физическое усилие, затрудненное мочеиспускание, упорный кашель, запоры, затяжные роды и т. д. Эти факторы могут воздействовать как однократно (например, подъем тяжести), так и длительно (длительный кашель при коклюше, хроническом бронхите).

Патанатомия

Компоненты бедренной грыжи представлены грыжевыми воротами, грыжевым мешком и грыжевым содержимым. Воротами бедренной грыжи служит бедренный канал – патологический ход в мышечно-фасциальном пространстве бедренного треугольника. Бедренный канал имеет внутреннее отверстие (бедренное кольцо), наружное отверстие (овальную ямку) и стенки, образованные паховой связкой, широкой фасцией бедра, стенкой бедренной вены. Бедренный канал длиной 2-3 см идет в вертикальном направлении.

Грыжевой мешок бедренной грыжи образован предбрюшинной клетчаткой, поперечной фасцией, клетчаткой сосудистой лакуны, решетчатой фасцией. Грыжевым содержимым мешка при бедренной грыже обычно служат большой сальник и петли тонкой кишки, реже – толстая кишка (аппендикс и слепая кишка – справа, сигмовидная – слева), мочевой пузырь, яичник с маточной трубой – у женщин, яичко – у мужчин.

Классификация

По локализации бедренные грыжи могут быть двусторонними и односторонними. В соответствии с клиникой бедренные грыжи делятся на вправимые, невправимые и ущемленные. При вправимых дефектах содержимое грыжевого мешка легко возвращается в брюшную полость. Невправимые бедренные грыжи могут быть вправлены только частично или совсем не поддаются вправлению в брюшную полость. Ущемленные бедренные грыжи характеризуются внезапно возникшим сдавлением элементов грыжевого содержимого грыжевыми воротами. При ущемлении бедренной грыжи могут развиться опасные состояния: острая кишечная непроходимость, некроз или гангрена кишки, перитонит.

Читайте также:  Гимнастические упражнения при пупочной грыже

В зависимости от места формирования бедренного канала различают грыжу сосудистой лакуны (латеральную, внутривлагалищную, тотальную) и грыжу мышечной лакуны (грыжу Гассельбаха). В процессе формирования бедренной грыжи выделяют три стадии: начальную, неполную и полную.

В начальной стадии грыжевой мешок расположен за пределами внутреннего бедренного кольца. На этой стадии бедренная грыжа трудно различима клинически, однако может сопровождаться пристеночным (рихтеровским) ущемлением. При неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание находится внутри бедренного канала, в границах поверхностной фасции. Полная стадия характеризуется выходом грыжи из бедренного канала в подкожную клетчатку бедра, иногда – в половую губу у женщин или мошонку у мужчин. Обычно бедренная грыжа диагностируется уже в полной стадии.

Симптомы бедренной грыжи

В начальной и неполной стадии патология проявляется дискомфортом в паховой области или нижних отделах живота, которые усиливаются при ходьбе, беге и другой физической активности. Иногда в этих стадиях бедренная грыжа протекает бессимптомно и впервые проявляется только в связи с пристеночным ущемлением.

Полная бедренная грыжа характеризуется появлением видимого грыжевого выпячивания в пахово-бедренной складке. Грыжевое выпячивание, как правило, имеет небольшие размеры, гладкую поверхность, полусферическую форму; располагается под паховой складкой. Грыжевое выпячивание появляется в положении стоя или при натуживании; после вправления исчезает, что сопровождается характерным урчанием.

При наличии в грыжевом мешке петель кишечника во время перкуссии определяется тимпанит. Важным дифференциально-диагностическим критерием вправимой бедренной грыжи служит положительный симптом кашлевого толчка. В редких случаях при бедренной грыже может возникать отек нижней конечности на соответствующей стороне, обусловленный сдавлением бедренной вены, ощущение «ползания мурашек» и онемения. При попадании в грыжевой мешок мочевого пузыря развиваются дизурические расстройства.

Осложнения

К осложнениям бедренной грыжи относят ее воспаление и ущемление, копростаз. Воспаление бедренной грыжи может протекать по серозному и гнойному типу. Обычно сначала воспаляется грыжевое содержимое (аппендикс, кишка, придатки матки и т. д.), реже воспаление переходит на грыжевой мешок с кожных покровов. Воспаленная бедренная грыжа становится отечной, возникает гиперемия кожи, усиливаются боли, повышается температура тела. В отдельных случаях развивается перитонит.

Читайте также:  На что влияет пупочная грыжа у взрослых

При ущемленной бедренной грыже развивается острое нарушение кровоснабжения и иннервации органов, составляющих грыжевое содержимое. При этом грыжа увеличивается в размерах, становится невправляемой, плотной, резко болезненной при пальпации. Возникают сильные боли в области ущемления или во всем животе, развивается задержка стула и газов. Длительное ущемление бедренной грыжи может привести к некрозу органов и развитию кишечной непроходимости. В этом случае появляется икота, тошнота, повторная рвота, схваткообразные боли.

Диагностика

Отсутствие ярких проявлений на начальных стадиях бедренной грыжи затрудняет раннюю диагностику бедренной грыжи. При распознавании заболевания абдоминальный хирург учитывает типичную симптоматику (наличие сферического выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении и вправимость в положении лежа, симптом кашлевого толчка и др.), аускультативные данные (выслушивание перистальтических шумов), перкуторное определение тимпанита и др. В ходе пальпации грыжевого мешка можно определить характер его содержимого, уточнить размеры грыжевого канала и вправляемость бедренной грыжи.

Бедренную грыжу в процессе диагностики дифференцируют от паховой грыжи, липомы, лимфаденита, натечного абсцесса, варикозно расширенных вен, тромбофлебита, аневризмы бедренной артерии, метастазов злокачественных новообразований. Для определения содержимого грыжевого мешка проводится ультразвуковое сканирование грыжевого выпячивания, ирригоскопия, УЗИ мочевого пузыря и малого таза.

Лечение бедренной грыжи

Консервативные подходы к лечению патологии отсутствуют; при выявлении заболевания показано хирургическое вмешательство – грыжесечение с пластикой дефекта (герниопластика). В хирургии разработано множество способов и модификаций оперативных вмешательств, которые в зависимости от используемого доступа делятся на паховые (способ Руджи, Парлавеччио) и бедренные (способ Бассини, Локвуда, Герцена и др.), а по способу закрытия грыжевых ворот могут быть простыми и пластическими.

Герниопластика бедренной грыжи предполагает вскрытие грыжевого мешка, осмотр его содержимого, при необходимости – резекцию измененного сальника, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, перевязку и иссечение грыжевого мешка и пластику грыжевого канала. Операция может производиться с использованием собственных тканей пациента или синтетических материалов (полимерных сеток). При ущемленной бедренной грыже может потребоваться выполнение срединной лапаротомии с резекцией нежизнеспособного участка кишечника.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев при неущемленной бедренной грыже прогноз хороший. Наибольшее количество рецидивов отмечается при бедренных способах грыжесечения. При отсутствии лечения может сформироваться невправимая бедренная грыжа, в 82—88% случаев возникает ущемление. Профилактика развития бедренной грыжи состоит в укреплении мышц передней брюшной стенки, ограничении физических нагрузок, ношении бандажа в течение беременности, правильном питании, устранении надсадного кашля. Предотвратить жизнеугрожающие осложнения позволяет как можно более раннее радикальное лечение бедренной грыжи.

Источник