Грыжа на рентгене описание

Лучевая диагностика грыжи Шморля

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Грыжа Шморля (ГШ)

2. Синонимы:

• Внутрипозвонковая грыжа диска

3. Определения:

• Узел в теле позвонка, образованный проникновением сюда вещества межпозвонкового диска через замыкательную пластинку

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Фокальное вдавление замыкательной пластинки позвонка веществом межпозвонкового диска, окруженное склерозирован-ной (старая грыжа) или отечной (свежая грыжа) костной тканью

• Локализация:

о Наиболее часто-уровни T8-L1

• Размеры:

о Варьируют от нескольких миллиметров до «гигантских»

• Морфология:

о Обычно направленный вверх округлый или конической формы дефект, сообщающийся с межтеловым пространством

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Дефект контура замыкательной пластинки, распространяющийся от межтелового пространства в тело позвонка с четко очерченными кортикальными краями

3. КТ при грыже Шморля:

• Бесконтрастная КТ:

о Островок низкой плотности, окруженный плотной костью на аксиальных срезах через тело позвонка

о На сагиттальных срезах виден дефект замыкательной пластинки, сообщающийся с межтеловым пространством и окруженный склерозированной костью

• Костная КТ:

о Аналогичные вышеописанным изменения

о Может отмечаться кальцификация ГШ

4. МРТ при грыже Шморля:

• Т1-ВИ:

о Фокальный дефект замыкательной пластинки, заполненный веществом межпозвонкового диска

о Снижение интенсивности сигнала прилежащего костного мозга в свежих случаях

• Т2-ВИ:

о Фокальный дефект замыкательной пластинки, заполненный веществом межпозвонкового диска

о Нормальный сигнал костного мозга в старых случаях

о Усиление интенсивности сигнала прилежащего костного мозга в свежих случаях

• STIR:

о Признаки отека костного мозга прилежащих участков костного мозга в свежих случаях

• Т1-ВИ с КУ:

о Локализованное краевое контрастное усиление в подострую стадию

о Диффузное контрастное усиление сигнала в острую стадию

о Может отмечаться центральное усиление сигнала хрящевого компонента грыжи, связанное с дегенерацией вещества диска

5. Радиоизотопные исследования:

• Костная сцинтиграфия:

о Усиление захвата изотопа в свежих случаях

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о МРТ с КУ позволяет диагностировать изменения замыкательных пластинок и исключить конкурирующую патологию

• Наличие сообщения выявленного дефекта с межпозвонковым диском во всех режимах исследования

КТ грыжи Шморля
(Слева) КТ, сагиттальный срез: множественные грыжи Шморля (ГШ) различных размеров. Каждая грыжа окружена зоной краевого склероза, представляющего собой реактивные изменения кости. Данный случай не соответствует критериям постановки диагноза болезни Шейерманна, поскольку клиновидная деформация 5° и более, по крайней мере, на трех смежных уровнях здесь отсутствует.

(Справа) КТ-миелограмма, аксиальная проекция: скперозированный участок кости, окружающий зону низкой плотности (ГШ) в толще тела позвонка тотчас выше уровня межтелового пространства.

в) Дифференциальная диагностика грыжи Шморля:

1. Свежий компрессионный перелом:

• МР-картина напоминает диффузный отек костного мозга при свежих ГШ, кроме того компрессионный перелом в конечном итоге может создавать условия для формирования грыжи Шморля (ГШ)

• Узелок, образованный веществом диска, в толще измененного костного мозга позвонка отсутствует

2. Дегенеративные изменения замыкательной пластинки:

• Выглядят как реактивные изменения на фоне дегенеративного поражения межпозвонкового диска, обычно изменены обе смежные замыкательные пластинки

• Образованы грануляционной тканью и отеком костного мозга, формирующимися на фоне дегенерации межпозвонкового диска

• Зона отека впоследствии замещается жировой тканью

• Фокальный дефект замыкательной пластинки отсутствует

3. Дисцит:

• Дефекты обеих смежных замыкательных пластинок

• Диффузное изменение сигнала вещества межпозвонкового диска и усиление сигнала при контрастировании

4. Limbus vertebrae:

• Локализуется только в области угла тела позвонка

• «Срезанный» передний край тела позвонка

• Костный фрагмент, расположенный кпереди от дефекта

5. Костный островок:

• Узелок склероза кости

• Отсутствие дефекта замыкательной пластинки

6. Фокальная жировая перестройка костного мозга:

• Гиперинтенсивность сигнала в Т1-режиме

7. Фокальное метастатическое поражение:

• Отсутствует связь с межпозвонковым диском либо интенсивность сигнала не соответствует таковой у межпозвонкового диска

МРТ грыжи Шморля
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: небольшая грыжа Шморля (ГШ) нижней замыкательной пластинки. Признаков отека или жировой перестройки костного мозга в данном не очень свежем случае нет.

(Справа) STIR МР-И подтверждает отсутствие отека костного мозга вокруг данной бессимптомной и ставшей случайной находкой грыжи Шморля (ГШ). Остальные межпозвонковые диски выглядят нормально.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Приобретенная, дегенеративная, травматическая или вторичная на фоне другой патологии

о Типичной причиной становится постоянная перегрузка пока еще незрелых замыкательных пластинок

о Острая перегрузка с аксиальным направлением вектора травмирующей силы может приводить к формированию ГШ, сопровождающейся развитием четко локализованного болевого синдрома в спине

о Снижение прочности замыкательной пластинки на фоне остеопороза, опухолевого или инфекционного поражения

• Генетика:

о Исследования на однояйцевых близнецах показали, что ГШ довольно часто встречаются у женщин среднего возраста (30%) и связаны с генетической предрасположенностью:

– Сочетаются с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника

– Не являются независимым фактором риска развития вертеброгенного болевого синдрома

– Наследуемость признака превышает 70%

• Хрящеподобная ткань межпозвонкового диска с дегенеративными и воспалительными изменениями:

о Патогистологические стадии процесса являются отражением таковых при фокальном переломе замыкательной пластинки

о ГШ обычно представляет собой консолидированный перелом замыкательной пластинки

• Эмбриология/анатомия:

о В молодом возрасте фиброзное кольцо межпозвонкового диска на самом деле является более прочным образованием, чем замыкательные пластинки

о Фокальное снижение прочности замыкательной пластинки создает условия для формирования здесь грыжи Шморля (ГШ)

о ГШ очень часто сочетаются с изменениями замыкательных пластинок при болезни Шейерманна

2. Стадирование, степени и классификация:

• Отек костного мозга тела позвонка в непосредственной близости к замыкательной пластинке после травмы, болевой синдром, отсутствие дефекта замыкательной пластинки при первичной МРТ

• Формирование хронической и бессимптомной ГШ при последующих исследованиях

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Аналогичны переломам замыкательных пластинок

4. Микроскопия:

• Волокнистая хрящевая ткань, окруженная костным мозгом с признаками склерозирования губчатой кости или воспалительных изменений

• В субхондральной кости также могут выявляться признаки остеонекроза:

о Усиленное реактивное образование молодой костной ткани с утолщенными костными трабекулами, большим числом остеокластов и остеобластов

МРТ грыжи Шморля
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: фокальный дефект нижней замыкательной пластинки позвонка, заполненный веществом межпозвонкового диска и представляющий собой ГШ. Также здесь отмечается выраженное снижение интенсивности сигнала окружающих участков костного мозга, свидетельствующее у этого пациента с фокальным болевым синдромом в спине об остроте изменений.

(Справа) Т1-ВИ, с КУ и насыщением жировой ткани, сагиттальная проекция (этот же пациент): диффузное усиление сигнала костного мозга в области грыжи Шморля (ГШ) нижней замыкательной пластинки, позволяющее сделать вывод о подостром характере наблюдаемых изменений.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Внезапное начало, локализованная боль без иррадиации и локальная болезненность в острых случаях

о Большинство случаев становятся случайными находками в уже «хронической» стадии

• Внешний вид пациента:

о Молодой человек, занимающийся активными видами спорта, связанными с аксиальными перегрузками позвоночника

о Острое развитие и локализованный болевой синдром

2. Демография:

• Возраст:

о Подростки и взрослые молодого возраста

• Пол:

о М >Ж с соотношением 9:1

• Эпидемиология:

о Обнаруживаются при обследовании до 75% здоровых позвоночников

о Большинство свежих грыж диагностируют у пациентов в возрасте 11-30 лет

о ГШ может сформироваться при единственном эпизоде травмы

3. Течение заболевания и прогноз:

• Самоограничивающееся состояние

• Благоприятный прогноз, за исключением случаев системного остеопороза, приводящего к повторным компрессионным переломам позвонков

4. Лечение грыжи Шморля:

• Наблюдение, обезболивание при клинически значимом болевом синдроме

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• МРТ в динамике при необъяснимых признаках отека костного мозга тела позвонка и локализованном болевом синдроме

2. Советы по интерпретации изображений:

• Грыжа Шморля (ГШ) всегда является непосредственным продолжением межпозвонкового диска

ж) Список использованной литературы:

1. Mattei ТА et al: Schmorl’s nodes: current pathophysiological, diagnostic, and therapeutic paradigms. Neurosurg Rev. 37(1):39-46, 2014

2. Abu-Ghanem S et al: Acute schmorl node in dorsal spine: an unusual cause of a sudden onset of severe back pain in a young female. Asian Spine J. 7(2):131-5, 2013

3. Mok FP et al: ISSLS prize winner: prevalence, determinants, and association of Schmorl nodes of the lumbar spine with disc degeneration: a population-based study of 2449 individuals. Spine (Phila Pa 1976). 35(21): 1 944-52, 2010

4. Dar G et al: Demographical aspects of Schmorl nodes: a skeletal study. Spine (Phila Pa 1976). 34(9): E312-5, 2009

5. Wu HT et al: Edematous Schmorl’s nodes on thoracolumbar MR imaging: characteristic patterns and changes over time. Skeletal Radiol. 35(4):21 2—9, 2006

6. Coulier B: Giant fatty Schmorl’s nodes: CT findings in four patients. Skeletal Radiol. 34(1):29-34, 2005

7. Peng В et al: The pathogenesis of Schmorl’s nodes. J Bone Joint Surg Br. 85(61:879-82, 2003

8. Yamaguchi T et al: Schmorl’s node developing in the lumbar vertebra affected with metastatic carcinoma: correlation magnetic resonance imaging with histological findings. Spine. 28(24): E503-5, 2003

9. Hauger О et al: Giant cystic Schmorl’s nodes: imaging findings in six patients. AJR Am J Roentgenol. 176(4):969-72, 2001

10. Wagner AL et al: Relationship of Schmorl’s nodes to vertebral body endplate fractures and acute endplate disk extrusions. AJNR AmJ Neuroradiol. 21 (2):2 76-81, 2000

11. Grive Eet al: Radiologic findings in two cases of acute Schmorl’s nodes. AJNR Am J Neuroradiol. 20(9):1717-21, 1999

12. Silberstein M etal: Spinal Schmorl’s nodes: sagittal sectional imaging and pathological examination. Australas Radiol. 43(1):27—30, 1999

13. Fahey V et al: The pathogenesis of Schmorl’s nodes in relation to acute trauma. An autopsy study. Spine. 23(211:2272-5, 1998

14. Seymour R et al: Magnetic resonance imaging of acute intraosseous disc herniation. Clin Radiol. 53(5):363-8, 1998

15. Swischuk LE etal: Disk degenerative disease in childhood: Scheuermann’s disease, Schmorl’s nodes, and the limbus vertebra: MRI findings in 12 patients. Pediatr Radiol. 28(5):334-8, 1998

16. Tribus CB: Scheuermann’s kyphosis in adolescents and adults: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 6( 1 ):36-43, 1998

17. Stabler A etal: MR imaging of enhancing intraosseous disk herniation (Schmorl’s nodes). AJR Am J Roentgenol. 168(4):933-8, 1997

18. Takahashi К et al: Schmorl’s nodes and low-back pain. Analysis of magnetic resonance imaging findings in symptomatic and asymptomatic individuals. Eur Spine J. 4( 1 ):56-9, 1995

19. Hamanishi C et al: Schmorl’s nodes on magnetic resonance imaging. Their incidence and clinical relevance. Spine. 19(4):450-3, 1 994

20. Jensen MC et al: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 331 (2):69-73, 1994

21. Takahashi К et al: A large painful Schmorl’s node: a case report. J Spinal Disord. 7(1):77—81, 1994

22. Sward L: The thoracolumbar spine in young elite athletes. Current concepts on the effects of physical training. Sports Med. 13(5):357-64, 1992

23. Walters G et al: Magnetic resonance imaging of acute symptomatic Schmorl’s nodeformation. Pediatr Emerg Care. 7(5):294-6, 1991

24. McFadden KD etal: End-plate lesions of the lumbar spine. Spine. 14(81:867-9, 1989

25. Kagen Set al: Focal uptake on bone imaging in an asymptomatic Schmorl’s node. Clin Nucl Med. 13(8):61 5-6, 1988

– Также рекомендуем “Рентгенограмма, КТ, МРТ болезни Шейерманна”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.8.2019

Источник

Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентгенография: Диафрагмальные Грыжи

|
28-12-2018, 17:14
|

Рентген легкихДиафрагмальные грыжи (Hernia Diaphragmatica) – смещение тканей и органов брюшной полости в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты диафрагмы. Диафрагмальные грыжи бывают травматические, возникающие вследствие повреждения или разрыва купола диафрагмы, и нетравматические, обусловленные проникновением органов брюшной полости через «предсуществующие», естественные щели и отверстия в диафрагме (пищеводное отверстие, щели Ларрея, щели Богдалека). Также возникновение нетравматических грыж может быть обусловлено аномалиями развития диафрагмы (например, врожденные грыжи при односторонней аплазии диафрагмы; рисунок 1).

В данной статье не рассмотрены грыжи пищеводного отверстия – см статью «Рентгенография: Патологические изменения диафрагмы».

Диафрагмальная грыжа

Рисунок 1. Врожденная правосторонняя диафрагмальная грыжа с включением ткани печени (рентгенограмма в прямой и правой боковой проекции)

Травматические диафрагмальные грыжи

С помощью рентгенографии определить непосредственно разрыв диафрагмы очень сложно. Разрыв левого купола диафрагмы происходит гораздо чаще, поскольку правый купол диафрагмы «защищает» печень. В случае разрыва диафрагмы на рентгенограмме отмечается высокое ее положение, ограничение подвижности, нечеткость контура. Отметим, что при значительном разрыве диафрагмы ее контур может не определяться. Также при разрыве диафрагмы может появляться плевральный выпот, кровоизлияние в легкое, скопление крови в плевральной полости на стороне повреждения.

При травматической диафрагмальной грыже в грудную полость могут попадать желудок, селезеночный изгиб ободочной кишки, иногда большой сальник, селезенка, тонкая кишка, почка. С помощью рентгенографии проще диагностировать грыжи, которые содержат полые органы. При смещении желудка в грудную полость, в нижнем отделе левого легочного поля определяется «полостное образование» – газовый пузырь желудка, верхний контур которого выпуклый, с ровными контурами, в нем часто визуализируется один горизонтальный уровень жидкости (рисунок 2).

Разрыв левого купола диафрагмы

Рисунок 2. Разрыв левого купола диафрагмы, грыжевое выпячивание желудка. А – в левой половине грудной клетки определяется большая полость, верхний контур которой визуализируется в виде тонкой дугообразной линии – стенка желудка. Слева диафрагма не дифференцируется, средостение смещено влево. Б – рентгенограмма, выполненная в горизонтальном положении пациента, пищевод и кардиальный отдел желудка контрастирован. На снимке определяется полоска просветления (соответствует нижней части желудка), которая расположена на уровне разрыва диафрагмы (см стрелки)

При смещении толстой кишки в грудную полость через диафрагму на рентгенограмме определяется одна или несколько «полостей» – газовые пузыри неправильной формы с фестончатыми контурами (волнистый с закругленными «зубцами»), могут визуализироваться гаустры и содержимое кишечника (рисунок 3, 4).

Разрыв левого купола диафрагмы

Рисунок 3. Разрыв левого купола диафрагмы с перемещением желудка и ободочной кишки в грудную полость. А – в нижнем отделе левого легочного поля определяется воздушная полость с верхним контуром в виде тонкой дугообразной тени (желудок). Б – книзу и снаружи от воздушной полости определяется другая полость вытянутой формы с фестончатыми контурами (ободочная кишка), что подтверждается контрастированием кишки. Слева диафрагма не дифференцируется, средостение смещено вправо

Диафрагмальная грыжа

Рисунок 4. Диафрагмальная грыжа занимает большую часть левой половины грудной клетки. В верхнем отделе легочного поля слева определяются петли толстой кишки, содержащие воздух. Отмечается смещение средостения вправо

Если через диафрагму в грудную полость проникают петли тонкого кишечника, на рентгенограмме определяются множественные небольшие «полостные образования» неправильной округлой формы с небольшими уровнями жидкости.

Отметим, что рентгенологическая картина диафрагмальных грыж, в которых содержатся полостные органы, со временем меняется – изменяется объем грыжевого выпячивания, в также положение, размер и количество газовых пузырей.

Дифференциальная диагностика диафрагмальной грыжи с высоким расположением купола диафрагмы затрудняется, если под диафрагмой слева визуализируется газовый пузырь желудка или толстая кишка, содержащая воздух. В этом случае следует ориентироваться на следующие признаки: в случае разрыва купола диафрагмы, ее контуры становятся нечеткими, плохо дифференцируются, а при значительном разрыве контур диафрагмы может полностью не визуализироваться; иногда в грудной полости одновременно могут определяться газовый пузырь толстой кишки и желудка. При разрыве диафрагмы в редких случаях можно определить латеральный и медиальный участки ее купола, между которыми отмечается орган, смещенный в грудную полость. В случае высокого расположения купола диафрагмы на рентгенограмме определяется ровный, четкий, дугообразный контур купола. При высоком расположении левого купола диафрагмы и наличии под ним газового пузыря желудка или толстой кишки, толщина дугообразной «полоски», образованной непосредственно диафрагмой и прилежащей снизу стенкой кишки или желудка, составляет примерно 1-2 см с более (рисунок 5).

Релаксация купола диафрагмы

Рисунок 5. Релаксация купола диафрагмы слева. А – левый купол диафрагмы располагается на уровне переднего отрезка III ребра; под диафрагмой определяются газовые пузыри желудка и ободочной кишки. Расстояние между верхним контуром свода желудка и верхним контуром диафрагмы составляет более 2 см, что обусловлено толщиной стенки диафрагмы и желудка. Также слева над диафрагмой визуализируется дисковидный ателектаз, отмечается смещение средостения вправо. Б – контрастированный желудок располагается под диафрагмой

В сомнительных случаях точно установить факт грыжевого выпячивания кишечника можно путем проведения ирригоскопии (если состояние больного позволяет провести это исследование) или путем перорального контрастирования кишечника. Рентгеноконтрастное исследование позволяет определять втяжение или сужение контрастируемого органа на уровне дефекта в диафрагме («грыжевых ворот»). Кроме этого, при диагностике диафрагмальных грыж и других повреждений диафрагмы широко применяется рентгеновская компьютерная томография (РКТ).

При попадании в грудную полость паренхиматозных органов (селезенка, почки) или тканевых структур брюшной полости (сальник), на рентгенограмме определяются дополнительные однородные затемнения с четким контуром, расположенных наддиафрагмально. Иногда, в случае значительного разрыва диафрагмы справа в грудную полость может смещаться печень, при этом рентгенологическая картина очень похожа на высокое расположение купола диафрагмы. С целью диагностики таких грыж необходимо провести РКТ.

Нетравматические диафрагмальные грыжи

К нетравматическим диафрагмальным грыжам относятся парастернальные и люмбокостальные грыжи (так называемые грыжи «слабых зон»). Парастернальные грыжи диафрагмы (грыжи Морганьи) – проникновение сальника или части поперечной ободочной кишки через щели Ларрея (грудинно-реберные треугольники) в диафрагме. Эти грыжи чаще располагаются справа (рисунок 6), при этом, на рентгенограмме в правом кардиодиафрагмальном углу определяется тень грыжи, а если грыжа содержит толстую кишку, на снимке определяются заполненные газом петли кишечника. Для диагностики парастернальных грыж необходимо применять РКТ и контрастное исследование кишечника, особенно при грыжевом выпячивании сальника.

Грыжа Морганьи

Рисунок 6. Правосторонняя грыжа Морганьи (парастернальная грыжа). А – рентгенограммы выполнены в прямой и боковой проекциях: на рентгенограмме в прямой проекции определяется грыжа в правом кардиодиафрагмальном синусе; на рентгенограмме в правой боковой проекции в грыже визуализируется толстая кишка, содержащая газ. Б – контрастное исследование толстой кишки

Люмбокостальные грыжи возникают в области щелей Богдалека (пояснично-реберных треугольников). Эти грыжи являются врожденными и в некоторых случаях сочетаются с аномалиями развития тонкой кишки и легкого. Люмбокостальные грыжи чаще обнаруживаются слева, на рентгенограмме в боковой проекции определяются над задним скатом диафрагмы (рисунок 7). В этих грыжах могут быть селезенка, почка, часть печени, жировая ткань.

Грыжа Богдалека

Рисунок 7. Правосторонняя грыжа Богдалека (люмбокостальная диафрагмальная грыжа) с грыжевым выпячиванием верхнего полюса правой почки (см стрелка). На третьем снимке определяется правосторонняя грыжа Богдалека с грыжевым выпячиванием верхнего полюса правой почки (см стрелка)

Также рекомендуем ознакомиться с «Рентгенологический атлас: Изменения Диафрагмы и Поддиафрагмального пространства».