Грыжа белой линии живота перед операции
Белая линия живота — это анатомическая структура, которая образуется посредством слияния фасций и апоневрозов мышц передней брюшной стенки. Располагается белая линия по средней линии живота (делит его на две симметричные половины) и названа так из-за своего белого цвета, который обусловлен соединительной тканью.
В норме белая линия живота имеет небольшие отверстия, через которые проходят кровеносные сосуды и нервые окончания. Данные щели являются «слабым» местом, и при определенных условиях через них могут пролабировать внутренние органы и жировая клетчатка, располагающаяся в животе. Такие выпячивания называются грыжами. Чаще всего они локализуются в верхней трети белой линии.
Виды грыж белой линии живота
В зависимости от происхождения, грыжа белой линии живота бывает врожденной и приобретенной. Врожденное заболевание проявляется либо сразу после рождения ребенка, либо чуть позже, но в раннем детском возрасте. Возникает оно из-за недостаточной развитости тканей стенки живота и по мере роста ребенка может исчезать самостоятельно. Приобретенные грыжи белой линии живота возникают с возрастом. Причиной их развития является истончение и потеря тонуса апоневротических тканей.
Грыжи белой линии живота разделяют на свободные (вправимые) и невправимые. Содержимое вправимых грыж может свободно перемещаться из полости живота в грыжевой мешок и обратно. При невправимой грыже такая миграция невозможна.
Существует такое понятие, как ущемленная грыжа. Данное состояние возникает если грыжевое содержимое подвергается сдавлению. Как правило, оно происходит на уровне грыжевых ворот, является жизнеугрожающим и требует немедленного лечения.
Помимо этого, выделяют полные грыжи и неполные грыжи белой линии живота. При полной грыже ее содержимое выходит за пределы брюшной стенки. При неполной грыже этого пока не происходит.
Причины возникновения
Основной причиной развития приобретенных грыж белой линии живота является потеря эластичности и истончение апоневротических и фасциальных тканей. Привести к этому могут различные причины:
- Возрастные изменения.
- Общее истощение и кахексия.
- Травматическое повреждение, в том числе и при оперативных вмешательствах, когда в изначально неизмененных тканях начинают происходить дегенеративные процессы по линии разреза.
- Послеоперационные осложнения — воспалительные процессы, серомы, гематомы. Больше всего на структуру соединительной ткани апоневроза влияют гнойно-некротические процессы, которые развиваются при инфекционных осложнениях.
- Беременность.
- Ожирение, в частности его абдоминальная форма.
- Тяжелые физические нагрузки.
- Продолжительные запоры.
- Асцит.
- Проблемы с мочеиспусканием.
- Хронические заболевания легких, приводящие к стойкому надсадному (сопровождающемуся напряжением) кашлю.
Классификация и стадии
Грыжа белой линии живота не возникает внезапно. Так или иначе ей предшествуют определенные процессы, которые приводят к увеличению размеров апоневротических щелей. В них начинает пролабировать предбрюшинная жировая клетчатка, приводя к образованию липомы. Если ее сдавить, будет отмечаться сильная боль, которая многими пациентами и даже врачами может быть принята за язву или другие заболевания органов ЖКТ, сопровождающиеся острым болевым синдромом. Чаще всего, процесс заканчивается на этой стадии и многие люди даже не подозревают о наличии у себя такой патологии, особенно если заболевание протекает бессимптомно.
При ухудшении состояния апоневроза, ситуация может усугубляться. За жировой клетчаткой начинает тянуться брюшина, и когда она попадает в апоневротические щели, возникает истинная грыжа. Вслед за ней в грыжевой мешок может потянуться большой сальник, фрагмент кишечника или даже стенка желудка.
По месту локализации выделяют следующие виды грыж белой линии живота:
- Надпупочные. Как можно понять из названия, они располагаются выше пупка, в так называемой эпигастральной области. Это самая частая патология, встречается в 80% грыж белой линии живота.
- Околопупочные грыжи (не путать с пупочными). Они формируются вокруг пупочного кольца и встречаются очень редко, менее чем у 1% пациентов.
- Подпупочные грыжи, соответственно, формируются в подчревной области. На их долю приходится около 9% всех грыж.
Грыжа белой линии живота обычно является одиночной. Но встречаются и множественные образования, располагающиеся друг над другом.
Симптомы
На стадии предбрюшинной липомы грыжа может долгое время существовать бессимптомно. Если ее затронуть, развивается острая боль в животе, которую можно спутать с патологией органов ЖКТ. Часто бывает так, что грыжа находится в стабильном состоянии и существует на этой стадии годами без прогрессирования процесса.
Если она увеличивается, по срединной линии живота образуется выпячивание. Оно вызывает болезненные ощущения, которые усиливаются при его пальпации, после еды, при натуживании и др. Боль может отдавать под лопатку, под ребра или в поясницу. Когда воздействие на грыжу прекращается, или нормализуется внутрибрюшное давление, боль стихает и может даже на время прекратиться.
Грозным осложнением грыжи является ее ущемление, когда содержимое грыжи сдавливается грыжевыми воротами. При этом пациент испытывает сильную нарастающую боль. Через некоторое время присоединяется рвота, развивается задержка стула и нарастают симптомы кишечной непроходимости. При этом грыжу невозможно вправить.
Ущемление грыжи является жизнеугрожающим состоянием и требует немедленной госпитализации в стационар с последующим оказанием хирургической помощи.
Диагностика
Основным симптомом грыж является образование выпячивания, сопровождающееся болью или дискомфортом в месте его локализации. При этом боль имеет тянущий или ноющий характер и возникает или усиливается при надавливании на грыжу или при напряжении мышц брюшного пресса. Интенсивность боли от размера выпячивания не зависит.
Что касается самого выпячивания, то при пальпировании можно определить, что оно имеет мягкую консистенцию. При изменении положения тела, оно может менять свою конфигурацию и размеры. Например, при вертикальном положении тела и натуживании оно увеличивается. В положении лежа может уменьшаться или вовсе исчезать.
Обследование при грыжах белой линии живота включает следующие приемы:
- Пальпируют белую линию живота на всем ее протяжении, начиная от мечевидного отростка, заканчивая надлобковой областью.
- Для определения грыжевого содержимого проводят пальпацию и перкуссию. При наличии кишечных петель будет определяться урчание и звонкий тимпанический звук. При наличии сальника звук будет приглушенным.
- Определяют вправимость грыжи в положении пациента лежа на спине.
- Исследуется симптом кашлевого толчка. В грыжевое отверстие вводится палец и пациента просят покашлять. Если это грыжа, то во время кашля будут определяться толчки.
- Также пациента просят потужиться. Это позволит определить максимальную возможность грыжевого выпячивания, если оно имеет большие размеры, либо обнаружить маленькие грыжи, которые могут еще не проявляться.
Методы лечения
Все грыжи белой линии живота можно вылечить исключительно с помощью операции. Плановые операции выполняются при неосложненных грыжах. При этом есть возможность полноценно обследовать пациента и выбрать оптимальную тактику герниопластики. Экстренные операции проводят при развитии осложнений (ущемление грыжи), и в ряде случаев требуется несколько этапов с отсроченной пластикой.
Выбор метода пластики грыжи определяется исходя из причин ее образования, а также формы и размеров грыжи. Иногда провести полноценную операцию невозможно, в таком случае ограничиваются паллиативными вмешательствами. Такие ситуации возникают при старческом возрасте пациента, при наличии гигантских грыж, после закрытия которых может развиться удушение из-за резкого уменьшения объема брюшной полости. Также ушивание противопоказано в раннем периоде после ущемления грыжи, осложненного флегмонозным воспалением.
Существует несколько способов оперирования грыж белой линии живота:
Фасциально-апоневротическая пластика. Этот метод в максимальной мере реализует принцип сшивания однородных тканей, что, при определенных условиях, обеспечивает их надежное сращение и воспроизведение естественных анатомических отношений тканей стенки живота.
Реализуется такой способ двумя методами:
- Простое сшивание краев апоневроза. Этот метод признан ненадежным, поскольку часто дает рецидивы. Может применяться при лечении молодых людей.
- Удвоение апоневроза. Таким образом укрепляется белая линия. При определенных условиях (хорошее состояние апоневротических тканей, небольшие размеры грыж) этот метод дает хорошие результаты.
- Второй метод — это ушивание апоневроза с укреплением мышечной тканью. Предполагается, что мышца, благодаря своей эластичности, будет противодействовать повышению внутрибрюшного давления. На практике этот метод также применяется редко ввиду технических сложностей проведения операции. Главным моментом является сохранение мышечной функции при трансплантации мышцы, а это удается далеко не всегда.
- И последний метод — пластика с помощью искусственных укрепляющих материалов, которые укрепляют белую линию. Такие методики используются при рецидивирующих грыжах, при больших грыжах, при атрофических изменениях структур стенки живота, а также при множественных грыжах белой линии живота. В качестве укрепления используются полимерные сетки. Они химически инертны, не токсичны, эластичны и прочны. Их использование позволило резко снизить вероятность рецидивов и достичь хороших результатов лечения.
Помимо традиционного способа проведения операции с применением разрезов кожи, все чаще применяются эндоскопические технологии. Они подразумевают проведение всех хирургических манипуляций через небольшие проколы. Преимуществом данной технологии является малая травматичность вмешательства, хороший косметический эффект и быстрый период восстановления. Недостатком метода является необходимость наличия специальной техники и обученного персонала. На сегодняшний день это доступно не в каждой клинике.
Профилактика
Для того чтобы предотвратить образование грыжи, рекомендуется придерживаться следующих правил:
- Тренируйте мышцы пресса.
- Организуйте правильное питание, чтобы избегать запоров и диарей.
- Поддерживайте вес в оптимальном состоянии.
- Старайтесь не поднимать тяжестей.
- При беременности нужно носить бандаж.
Что касается возникновения повторных грыж, после их пластики, то вероятность рецидива будет определяться методом герниопластики, возрастом пациента и состоянием тканей стенки живота. Наилучшие результаты достигаются при укреплении стенки живота синтетическими материалами у молодых пациентов.
Источник
Грыжей белой линии живота называют выпячивание, которое находится вдоль срединной линии живота как выше, так и ниже пупочного кольца, содержащее в себе предбрюшинную жировую клетчатку, а также брюшину, которая служит оболочкой для сформировавшегося грыжевого мешка.
Возникновение таких грыж обусловлено особенностями анатомического строения передней брюшной стенки. Основная опора, поддерживающая форму брюшной стенки, составляется мускульным каркасом, который располагается в несколько слоев. Мышечный слой выстлан соединительно-тканной оболочкой, поддерживающей переднюю стенку живота и формирующей фасцию, обеспечивающую соединение с мускульным слоем, а также закрывающую участки, не защищенные мышечным покровом.
Анатомия строения живота такова, что все его мышцы топографически расположены симметрично слева и справа относительно срединной линии, которая сама мускульной составляющей не покрыта. Покрывающая правую и левую прямую мышцу живота фасция не только соединяет их между собой, но и укрепляет стенку живота в целом, являясь каркасом. Эта фасция имеет белый цвет, за счет этого срединную линию называют также «белой линией живота». Ширина этой линии варьируется на всем своем протяжении и в разных отделах неодинакова: выше пупочного кольца она всегда шире – от 1 до 3 сантиметров, ниже уровня пупочного кольца сужается от нескольких миллиметров до 1 сантиметра. В силу своего специфического строения белая линия живота больше подвержена грыжевыпячиванию несколько выше пупка.
Как часто встречаются грыжи белой линии живота?
Самыми распространенными грыжами являются паховые, а также пупочные, в то время как грыжи белой линии живота встречаются значительно реже. Данной разновидностью грыж страдают в большей степени женщины после беременности и молодые мужчины при занятии тяжелыми физическими нагрузками.
Причин формирования грыж белой линии достаточно много.
Самым значительным фактором может являться генетическая предрасположенность. Унаследованная физиолого-анатомическая несостоятельность соединительнотканных структур организма может приводить к растяжению белой линии, формированию эктазии (расширения) прямых мышц живота, что в дальнейшем влечет за собой утончение фасции; в ней формируются дилатации и прощелины, через которые возможно формирование грыжи.
Нарушения обмена веществ, сахарный диабет и другие патологические состояния организма, приводящие к изменения метаболических процессов, могут вызвать истощение соединительнотканной структуры белой линии. К заболеваниям, которые могут повлечь за собой склонность к грыжевыпячиванию, а также воздействий, которые влекут за собой повышение давления в брюшной полости, – множество: накопление в ней жидкости, тяжелая физическая нагрузка, беременность, тяжелое течение родов, хронические заболевания легких, хронический запор.
Этапы формирования грыжи белой линии
Формирование данной разновидности грыж проходит в несколько этапов.
- При самом раннем, как правило, незаметном для пациента, этапе сквозь щелевидный дефект в соединительной ткани выпячивается предбрюшинная жировая ткань, образуется так называемая предбрюшинная липома.
- Вслед за этим вытягивается брюшина, и формируется грыжевой мешок, который удается пропальпировать. В последующем на стадии уже сформированной грыжи вовлекаются иные органы брюшной полости: сальник, петли тонкого кишечника, пупочно-печеночная связка, поперечно-ободочная кишка. При этой стадии уже сформировавшейся грыжи можно обнаружить абсолютно все составляющие части патологического процесса: грыжевые ворота и грыжевой мешок с грыжевым содержимым. Риск ущемления грыжевого выпячивания, как очень грозного состояния, напрямую зависит от формы и величины грыжевых ворот, размеры которых могут варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и приобретать форму овала, окружности или даже ромба; при этом чем меньше ворота, тем выше вероятность, что грыжа внезапно ущемится.
Редко, но случается, что описываемый в данной статье вид грыж достигает больших размеров, в общей своей массе они относительно не велики. Зачастую формирование грыжи не происходит дальше стадии предбрюшинной липомы, которая не вызывает болезненных ощущений, и без воздействия усугубляющих факторов не эволюционирует в прогрессии и не распространяется за границы белой линии.
Проявления грыжи белой линии живота
Заболевание можно заподозрить, если вдруг на средней линии живота у пациента пальпируется небольшая выпуклость. Очень часто она не доставляет болезненных ощущений и может быть обнаружена случайно самим пациентом либо врачом при осмотре. В связи с тем, что в нормальном состоянии новообразование, как таковое, может не приносить болезненных ощущений, одним из показателей, позволяющих её все-таки заподозрить, является появление боли при занятиях тяжелым трудом, после приема пищи или в иных ситуациях, приводящих к усилению внутрибрюшного давления. Повышение болевых ощущений может быть связано с натяжением органов и других, фиксированных к грыжевому мешку, структур, или являться следствием ущемления содержимого грыжевого выпячивания, что в свою очередь требует экстренного хирургического вмешательства. Болезненные ощущения могут отдавать во всевозможные области груди, живота и спины. Во время расслабления мышц брюшной стенки в горизонтальном положении на спине грыжевое выпячивание, а с ним и болевые ощущения зачастую пропадают. В случае возникновения такого грозного и крайне опасного осложнения как ущемление грыжи, возникают все симптомы острого живота и нарастает общая интоксикация организма: повышается температура, появляются пронизывающие, интенсивно усиливающиеся боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, присутствует кровянистое отделяемое в кале, а грыжевое выпячивание уже не может вправиться в положении лежа на спине. Нередко симптомами, сопровождающими заболевание, являются такие нарушения пищеварительной системы как тошнота, изжога, отрыжка, связанные с попаданием в грыжевой мешок органов пищеварительного тракта.
Диагностика грыжи белой линии живота
Постановка диагноза «грыжа белой линии живота» для врача не требует какого-либо сложного обследования. При сборе анамнеза и осмотре при напряжении мышц передней брюшной стенки можно визуализировать грыжевыпячивание, а пациент может отмечать, что у него в таком состоянии определяется болезненность в данной области живота. Помимо визуального осмотра, необходима пальпация, при которой в области выпячивания определяется плотная овальная или округлая структура в размерах от менее 1 см до более 10 см, расположенная в области белой линии живота. Если грыжа белой линии живота самостоятельно вправима, то во время пальпации можно обнаружить слабые места – щелевидные грыжевые ворота. Если содержимым грыжи является петля кишки или стенка желудка, то при аускультации грыжевого мешка можно услышать кишечные шумы. Дополнительные методы обследования – такие как УЗИ, КТ органов брюшной полости, рентгенологическое обследование, гастроскопия необходимы только для уточнения состояния фиксированных в грыжевом мешке органов при больших сформированных грыжах, а также для выбора способа операции.
Лечение грыжи
Грыжи белой линии живота медикаментозно и консервативно не лечатся, их терапия требует обязательного оперативного вмешательства.
Ношение бандажа не позволит избавиться пациенту от грыжи, как бы долго и усердно его пациент не носил. Злоупотребление им может крайне усугубить ситуацию: мышцы при ношении бандажа возлагают на него свою опорную и поддерживающую функцию, что приводит к их ослаблению в значительной мере. И как итог – их слабость усугубляется, и в результате «мышцы пресса» ещё больше растягиваются, а грыжа увеличивается. Кроме того, в результате трения в грыжевом мешке образуются сращения, нарушающие работу фиксированных в нем органов.
Физическая нагрузка и тренировка «мышц пресса» также может дать негативный результат в виде еще большего расхождения мускульного слоя, увеличения эктазии и увеличения грыжи.
Операция по удалению грыжи белой линии живота
Нет ни одного вида грыж, который бы мог лечиться консервативно; данный вид патологии требует сугубо хирургического вмешательства в условиях стационара. Основной смысл операции заключается в том, что необходимо устранить саму грыжу и выполнить пластику (восстановление) передней брюшной стенки.
Особенностью оперативного вмешательства при грыже белой линии живота является одновременная ликвидация эктазии мышц живота брюшного пресса. На сегодня освоено множество методов лечения грыж передней брюшной стенки посредством хирургического вмешательства (более 300). В практической медицине применяются как несложные методики с применением аутотканей (собственных тканей) больного, так и комбинационные реконструктивные операции с установкой синтетических имплантов.
Виды операций:
Пластика с использованием собственных тканей
- Разрез производится по срединной линии над грыжевым выпячиванием.
- Грыжевой дефект ушивается нерассасывающейся нитью, при этом устраняют вероятность расхождения мышц брюшного пресса.
Этот вид операций используется при небольших грыжевых воротах и отсутствии у пациента состояний и заболеваний, вызывающих несостоятельность соединительно-тканных структур организма.
К недостаткам данного вида операций относится необходимость создания натяжения тканей передней брюшной стенки, что может привести к рецидиву заболевания. Ещё одним недостатком можно считать длинный разрез по срединной линии и длительный период реабилитации с ограничением физической нагрузки.
Пластика с использованием синтетических протезов и сеток
Это также традиционное (открытое) вмешательство, выполняемое через разрез над грыжевым выпячиванием. Однако при этом типе операций не создается натяжения собственных тканей брюшной стенки, а дефект закрывается за счет протеза из синтетического материала. Искусственные импланты и сетки прорастают со временем собственными тканями человека и создают прочную опору; в связи с этим возможность рецидивирования заболевания сводится практически к нулю.
Лапароскопическая пластика грыжи белой линии живота.
С появлением высокотехнологичных аппаратов данная методика в лечении грыж становится все более популярной. Для операции не нужно выполнение длинного кожного разреза.
В брюшной стенке выполняется несколько проколов, расположенных в основном в боковых отделах, через которые выделяется грыжевой мешок, разделяются сращения при их наличии и устанавливается специальный сетчатый протез.
Лапароскопическая операция несет в себе меньше травмирующих факторов, чем открытое вмешательство. Период реабилитации и восстановления после лапароскопии значительно меньше, чем при других методиках. Даже при больших грыжах через месяц можно возвращаться к привычному ритму жизни и привычным нагрузкам. К тому же послеоперационный период не требует ношения бандажа. Удаленность проколов кожи от места установки сетчатого протеза уменьшает риск гнойно-воспалительных осложнений, что может иметь большое значение у людей со сниженным иммунитетом (например, при сахарном диабете, ожирении) и значительно снижает риск рецидивирования грыжи.
Относительным недостатком лапароскопической пластики грыжи белой линии живота можно считать отсутствие коррекции диастаза прямых мышц и, следовательно, неполное восстановление формы передней брюшной стенки, особенно у худощавых людей. Широкое использование данной методики также ограничивает значительная стоимость импланта, имеющего специальное покрытие, предотвращающее спаечный процесс, и инструментов для его лапароскопической установки. Такие операции также не подходят пациентам с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Все хирургические вмешательства выполняются под общим наркозом. Послеоперационное пребывание в стационаре зависит от многих факторов и сопутствующих заболеваний и составляет при этом от 2 до 10 дней.
Реабилитация после операции
При традиционных методах пластики в послеоперационном периоде рекомендуется ношение бандажа. Кроме того, в период реконвалесценции важно соблюдать все рекомендации лечащего врача: соблюдать специальную щадящую диету и избегать каких-либо физических нагрузок. Игнорирование такого заболевания как грыжа и попустительское отношение к своему здоровью может привести к жизнеугрожающим состояниям и в дальнейшем – к серьезным осложнениям. Несмотря на то, что единственным методом лечения данного заболевания является хирургическая операция, существующее в настоящее время разнообразие видов операций позволяет подобрать для каждого пациента оптимальный вид пластики с учетом его индивидуальных особенностей.
Источник
