Грыжа белой линии живота метод сапежко
Апоневротический участок передней брюшной стенки живота от мечевидного отростка до лонного сочленения, ограниченный внутренними краями прямых мышц живота, называется белой линией. Эта линия образуется перекрещивающимися сухожильными пучками шести широких мышц живота (трех с левой и трех с правой) и по своему расположению соответствует срединной линии тела.
Рис.2. а)белая линия живота; б)апоневротические щели белой линии- места выхода предбрюшинных липом и грыж: 1-пупок; 2-апоневротическая щель; 3-предбрюшинная липома.
Ширина белой линии выше пупка составляет 1-2 см, на уровне пупка от 2,4 до 3 см. В верхнем участке белой линии наблюдаются узкие продолговатые щели, служащие воротами для выхода предбрюшинных жировиков. Над лобковым сочленением белая линия несколько расширяется, образуя особую связку – опору белой линии, имеющую форму небольшого треугольника (Рис.2а).
По А.А.Дешину белая линия бывает двух типов: 1) волокна, образующие белую линию со стороны брюшной полости тесно прилегают друг к другу и задняя поверхность белой линии представляется ровной и гладкой; 2) волокна не прилегают плотно и на отдельных участках образуются различной величины промежутки, благодаря чему задняя поверхность белой линии имеет углубления, которые, постепенно увеличиваясь превращаются в карманы, проникающие в толщу белой линии. Расширяясь, эти карманы превращаются в сквозные щели, через которые может выходить предбрюшинная липома или же дивертикул брюшины (Рис.2б); последний, увеличиваясь, расширяет воронкообразное выпячивание брюшины, способствуя этим формированию в дальнейшем грыжевого мешка (Рис.3)
Рис.3. Схема развития грыж белой линии: а) предбрюшинная липома; б) начинающиеся выпячивание брюшины; в)сформированный грыжевой мешок.
По локализации грыжи белой линии различаются на грыжи надчревные, около пупочные, и подчревные. Первый вид грыж распространен (81,5%), второй наблюдается в 15,1%, а третий в 0,3% случаев. Множественные грыжи белой линии встречаются в 3,1%. Грыжевые отверстия белой линии обычно имеют округлую или овальную форму, располагаясь в поперечном направлении. Содержимым грыжевых мешков, располагающихся по белой линии, являются не только сальник, но и петли тонких кишек, реже толстые кишки, желчный пузырь, передняя стенка желудка.
Основными симптомами заболевания являются боль в области грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. Затем могут присоединяться боли. Из диагностических мероприятий наиболее важным является исследование местного статуса, включающего осмотр, пальпацию, перкуссию и специальные приемы. Больного осматривают в положении стоя и в горизонтальном положении. К специальным методам исследования относят определение грыжевых ворот и симптома кашлевого толчка. При больших грыжах для определения содержимого грыжевого мешка проводят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта.
Наиболее часто встречающимися осложнениями являются ущемление, рецидив, травмы, реже туберкулез грыжевого мешка и его содержимого, опухоли грыжевого мешка и его содержимого, и редко инородные тела в грыжевых мешках. При гигантских вентральных грыжах при неправильно проведенной предоперационной подготовке возможно развитие дыхательной недостаточности и пневмонии. Ущемление грыжи требует немедленного хирургического лечения, так как органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области его шейки. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвения ущемленных органов. Рецидив грыжи – это возникновение грыжи в другом слабом близлежащем месте или развитие послеоперационных грыж. Туберкулез и опухоли грыжевого мешка и его содержимого – специфические заболевания, требующие особой дифференцировки и лечения. Неспецифическими осложнениями являются нагноения послеоперационной раны.
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Организация лечения грыж включает профилактическую работу, санитарное просвещение населения, диспансеризацию больных, повышение качества оперативного лечения и квалификации хирургов в вопросах герниологии.
Устранить грыжу можно только оперативным путем. Применение бандажа является паллиативным мероприятием. Оно показано только в тех случаях, когда по той или иной причине операция не может быть произведена, например в старческом возрасте, при неподдающихся коррекции сопутствующих заболеваниях, у онкологических больных, при беременности. Допускается временное ношение плотного бандажа в период предоперационной подготовки при больших и очень больших вентральных грыжах. При невправимых грыжах бандаж противопоказан. Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору методов грыжесечения. При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, ее патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.
Выбор метода лечения при грыжах белой линии живота зависит от величины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста. Показания – наличие грыжи. Бессимптомно протекающие “предбрюшинные липомы” можно не оперировать. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объема вмешательства зависит от величины грыжи, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний брюшной полости. Противопоказания – старческий возраст, сопутствующие тяжелые соматические заболевания, онкологические заболевания других органов, беременность.
Техника операции:
Производят срединный разрез длинной 5 см и более, если имеются множественные грыжи. После тщательной отсепаровки апоневроза белой линии удается обнаружить грыжевое выпячивание. Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1-2 см. Верхушку выпячивания, обычно представляющую собой жировую массу, захватывают двумя зажимами и с помощью тупфера отсепаровывают от предбрюшинной клетчатки, с которой она остается связанной лишь узкой ножкой или шейкой. Грыжевое выпячивание рассекают до основания. При этом нередко грыжевой мешок обнаружить не удается. Тогда ножку перевязывают и пересекают. В других случаях удается обнаружить грыжевой мешок, который прошивают у основания, перевязывают и отсекают. На дефект в апоневрозе накладывают в продольном направлении узловые швы. Хороший клинический результат отмечается при использовании способов апоневротической пластики по Напалкову и Мартынову.
Способ Напалкова. После удаления грыжевого мешка края апоневрозу сшивают край в край. Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища длина разреза зависит от длины участка средней линии, подлежащего пластической реконструкции. Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают (Рис.4). При завязывании швов первый ряд их погружают. Затем точно также накладывают швы на наружные края разрезов влагалища.
Рис.4. Способ Напалкова. 1-первый ряд швов; 2-второй ряд; 3-третий ряд.
Способ Мартынова. Ликвидацию диастаза производят следующим образом. По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают переднюю стенку влагалища на всем протяжении диастаза. Затем медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают в плотную без прошивания самих мышц. Линию швов укрепляют выкроенным в начале листком апоневроза передней стенки влагалища (Рис.5).
Рис.5. Способ Мартынова при грыжах белой линии живота и диастазе прямых мышц.
Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо.
Способ Мейо. Обезболивания общее. Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 см окружности. Осуществляют тщательный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют и внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок иссекают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дупликатуры (Рис.6).Затем накладывают швы на клетчатку и кожу.
Рис.6. Способ Мейо. Дуплекатура апоневроза.
Способ Сапежко. Производят два продольных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу. Выделения, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест где белая линия живота суживается и выглядит мало измененной. Рубцово-измененные края грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаивают на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Осуществляют тщательный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и задне-медиальною часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина,-с другой, чтобы создать дупликатуру в продольном направлении шириной 2-4 см (Рис.7).
Рис.7. Способ Сапежко.
Предоперационный период: Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки зависят от формы, величины и размера грыжи, наличия или отсутствия ее осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого обезболивания. Вечером накануне операции ставят очистительную клизму, а утром сбривают волосы на поверхности живота и лона. Когда плановую операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, нужно оценить функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для этого производят ЭКГ, спирографию, биохимическое исследование крови, коагулограмму. Особую важность приобретает предоперационная подготовка у больных с обширными и гигантскими грыжами. В этих случаях при плановых операциях следует проводить длительную, в течении 2-3 недель, а иногда и 1-2 месяцев, адаптацию больного к перемещению значительного объема кишечника из полости грыжевого мешка в брюшную полость. Это достигается применением плотного бандажа в сочетании с разгрузочной диетой.
Послеоперационный период: При неосложненных формах грыж помимо введения обезболивающих средств и ухода за раной, какого-либо другого лечения обычно не проводят. У больных с гигантским вентральными грыжами следует предусмотреть возможность развития легочно-сердечной недостаточности и пневмонии в связи с этим сразу после операции больному необходимо придать возвышенное положение в постели, ввести обезболивающие средства, обеспечить дыхание кислородом. Позже необходимо заставлять его проводить дыхательную гимнастику, поворачиваться в постели и через 14-16 часов сидеть. Рекомендуется массаж грудной клетки. Общим мероприятием для всех больных является профилактика гнойных осложнений послеоперационной раны. В послеоперационном периоде необходимо применять: 1.ежедневные перевязки и пункции с целью удаления серозно-геморрагического отделяемого из подкожной клетчатки, плотное бандажирование живота; 2.парентеральное применение антибиотиков; 3.пероральное введение сульфаниламидов, салицилатов, витаминов; 4.применение физиотерапевтических процедур (УФО, СМТ, УВЧ-терапия и индуктотермия).
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течении 3-4 месяцев. Пребывание на больничном листе составит 4-6 недель, затем больную надо перевести на легкую работу в течении 1 года. После этого трудоспособность восстанавливается.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика грыж должна быть направлена на устранение общих предрасполагающих факторов и производящих причин. Это достигается пропагандой физкультуры и спорта, санитарно-просветительской работой, диспансеризацией, своевременным оперативным лечением, повышением качества оперативного лечения и квалификации хирургов в области герниологии. Все это неспецифическая профилактика. Специфической профилактикой для больной будет являться длительное ношение плотного бандажа, придерживание диеты, витаминотерапия и профилактика гнойных осложнений.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диета. Так как у больной ожирение 2-3 степени, то лучше назначить стол №9.
У больной гигантская надпупочная грыжа белой линии живота, поэтому для профилактики послеоперационной легочно-сердечной недостаточности и пневмонии (возникают из-за перемещения значительного объема кишечника из полости грыжевого мешка в брюшную полость) ей назначается длительное ношение плотного бандажа. Для подготовки кишечника к операции больной назначается микстура Кватора по 15,0 3 раза в день энтерально.
Выбор обезболивания. Так как больная тучная и у нее гигантская грыжа необходимо учитывать особые факторы: большую площадь операционного поля, наличие рубцов в тканях, атипичность расположения тканевых структур, значительную ригидность далеко отстоящих друг от друга краев раны при их сшивании, и при этом методом выбора является интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов или с нейролептаналгезией.
Заключение анестезиолога: планируется эндотрахеальный наркоз; введу телосложения и конституции больной возможны трудности при интубации; риск анестезиологии 2б-3а степени. Рекомендовано премедикация: 30.04.96 в 7:00 1 таблетка диазепама и 1 таблетка димедрола, за 30 минут до операции Sol. Omnoponi 2%-1 ml внутримышечно. Врач: Столпнер Я.М.
Опять же, ориентируясь на ожирение больной и на размеры ее грыжи лучшим из видов операции, в данном случае, будет операция способом Мейо.
ДНЕВНИК
| Дата | Ту | Тв | Текст дневника | Назначения |
| 29.04.96. | 36,4 | 36,6 | Жалуется на умеренные тянущие метеозависимые боли в области грыжи, периодические запоры. Состояние удовлетворительное. Пульс 74 уд/мин. АД 130/80 мм. рт.ст. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. | Режим 3. Диета №9. Тугая повязка на живот с целью подготовки к операции. Микстура Кватора по 15,0 3 раза в день (per os) |
30.04.96.Больная Щербакова М.Н. поступила в клинику хирургических болезней №1 по поводу гигантской грыжи белой линии живота. Наличие грыжевого выпячивания на животе является показанием к проведению операции в плановом порядке под общим обезболиванием. Противопоказаний к операции нет. Согласие больной на операцию получено. План операции: 1.Оперативный доступ; 2.Мобилизация грыжевого мешка; 3.Иссечение грыжевого мешка; 4.Пластика; 5.Послойное ушивание ткани.
Источник
Хирургия грыж живота
(495) -506 61 01
Хирургия грыж живота ¦ Операции по К.М. Сапежко, Мейо и Лексеру
Операции по К.М. Сапежко, Мейо и Лексеру
Наиболее распространёнными способами хирургического лечения пупочных (умбиликальных) грыж у взрослых и детей являются методики Сапежко, Мейо и Лексера.
К.М. Сапежко предложил свою схему операции в 1900 году. Заключается она в следующем. Кожу над грыжевым выпячиванием рассекают в вертикальном направлении, затем грыжевой мешок аккуратно выделяют из подкожной клетчатки и отслаивают её от апоневроза во все стороны на десять-пятнадцать сантиметров. Пупочное кольцо по белой линии живота разрезают кверху и книзу, грыжевой мешок обрабатывают согласно общепринятой методике и посредством наложения ряда узловых шёлковых швов фиксируют край рассечённой апоневротической пластинки одной стороны к задней стенке сухожильного влагалища прямой мышцы живота контрлатеральной стороны. Оставшийся после этого свободный край апоневроза располагают на передней стенке влагалища прямой мышцы противоположной стороны и аналогичным образом подшивают. В результате влагалища обеих прямых мышц живота наслаиваются одно на другое по белой линии подобно полам пальто.
Руководствуясь методикой Мейо (Mayo) для устранения пупочной грыжи вокруг неё в поперечном направлении проводят два полулунных разреза кожных покровов. Образовавшийся таким образом лоскут захватывают при помощи зажимов Кохера и осторожно отслаивают вокруг грыжевых ворот от подлежащего апоневроза на протяжении пяти-семи сантиметров. Пупочное кольцо рассекают по специальному зонду в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, последний вскрывают, содержимое подвергают тщательной ревизии и вправляют назад в брюшную полость. В случаях, когда имеются спайки между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка, эти сращения рассекают. Грыжевой мешок резецируют по краю грыжевых ворот и удаляют его вместе с кожным лоскутом. После чего зашивают брюшину непрерывным швом кетгутовой нитью. Если серозная оболочка сращена с краем пупочного кольца, её зашивают вместе с апоневрозом. На апоневротические лоскуты по совету Мейо накладывают несколько П-образных швов шёлком так, чтобы после их завязывания получилось наслоение одного лоскута апоневроза на другой. В конце свободный край верхнего лоскута фиксируют к нижнему рядом узловых швов.
По способу Лексера (Lexer) кожу рассекают полулунным, окаймляющим грыжевое выпячивание снизу разрезом (реже он делается циркулярным). Во время операции пупок, в зависимости от конкретной ситуации либо удаляют, либо оставляют, особенно если грыжа имеет небольшие размеры. Кожу с подкожной жировой клетчаткой отслаивают кверху и приступают к выделению грыжевого мешка. Если его дно плотно спаяно с пупком, занимаются шейкой: вскрывают её, осматривают грыжевое содержимое и вправляют его обратно в брюшную полость. Потом шейку мешка прошивают, используя шёлковую нить, перевязывают и отсекают весь мешок, культю его погружают за пупочное кольцо, дно острым путём отделяют от пупка. Завершив обработку грыжевого мешка, переходят к пластике грыжевых ворот. Для чего под контролем введенного в пупочное кольцо указательного пальца на апоневроз вокруг него накладывают шёлковый кисетный шов, который впоследствии затягивают и завязывают. Сверху на передних стенках влагалищ прямых мышц живота проводят такой же нитью ещё три-четыре шва, но уже узловых. В конце укладывают кожный лоскут и фиксируют его рядом узловых швов.
(495) 506-61-01 – где лучше оперировать грыжи живота
Лечение грыж в Москве
Лапаротомическое и лапароскопическое лечение грыж живота в ФГУ Лечебно-реабилитационном центре – КЦМРРА Москва.
Источник статьи: https://www.rusmedserv.com/herniasurgery/operations-on-sapezhko-mayo-and-lekser/
Операции пупочной грыжи и грыжи белой линии живота (Лексера, Сапежко, Мейо-Дьяконова). Осложнения.
Пупочные грыжи.
Основные доступы при пупочных грыжах:
1 – разрез по срединной линии живота на уровне пупка
3 – полулунный разрез, окаямляющий пупок снизу
Слои пупка: 1. тонкая кожа, сращенная с рубцовой тканью 2. пупочная фасция (участок поперечной фасции) 3. брюшина.
Классификация пупочных грыж:
1. пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (омфацеле)
3. пупочные крыжи у взрослых:
а) прямые пупочные грыжи взрослых – при истончении пупочной фасции внутренности выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу
б) косые пупочные грыжи взрослых – при утолщении пупочной фасции внутренности вначале выпячивают брюшину выше или ниже пупочного кольца с образованием пупочного канала (образован спереди белой линией живота, сзади участком поперечной фасции), а затем выходят в подкожную клетчатку живота через пупочное кольцо
Техника операции при пупочной грыжи по Мейо-Дьяконову:
1. Одним или двумя окаямляющими пупок разрезами рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза
2. Грыжевой мешок вскрывают, вправляют содержимое в брюшную полость, грыжевой мешок иссекают, ушивают его края.
3. Грыжевые ворота рассекают в поперечном направлении до внутреннего края прямых мышц живота.
4. Апоневроз ушивают в поперечном направлении с помощью П-образных швов так, чтобы верхний лоскут ложился на нижний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуру.
5. Ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу
Недостатки способа: белая линия не суживается, а расширяется; деформируются прямые мышцы живота; не устраняется диастаз прямых мышц
Суть способа Сапежко – наиболее физиологичный метод, т.к. при его применении уменьшается ширина белой линии, выпрямляется ход волокон прямых мышц живота, восстанавливается брюшной пресс; позволяет устранять диастаз прямых мышц и сопутствующие эпигастральные грыжи.
1. Вертикальный разрез в проекции белой линии живота, обходя пупок слева (профилактика повреждения круглой связки печени)
2. После удаления грыжевого мешка и ушивания брюшины формируют дубликатуру апоневроза в продольном направлении за счет наложения двух рядов швов (1-ый П-образный, 2-ой отдельные узловые). Для этого подшивают край правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, левый лоскут апоневроза подшивают к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Суть способа Лексера:
1. После обработки грыжевого мешка накладываем шелковый кисетный шов на апоневроз вокруг пупочного кольца (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо) и затягиваем его.
2. Накладываем еще 3-4 узловых шелковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота поверх кисетного шва.
У тучных больных иссекают жировой фартук иссекают по Мейо, а пластику грыжевых ворот производят по Сапежко.
Одним из осложнений при пупочных грыжах являются краевые некрозы кожи и рецидив грыжи вследствие пересечения кожных ветвей межреберных артерий из-за разрезов, окаямляющих пупок сбоку или сверху.
Дата добавления: 2015-01-29 ; просмотров: 82 ; Нарушение авторских прав
Источник статьи: https://lektsii.com/1-97663.html
Операция грыжи белой линии живота по сапежко
Принципы операций при грыжах передней брюшной стенки состоят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом укреплении слабого места брюшной стенки для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с помощью аутотканей — апоневрозов (апоневротическая пластика) или мышц и апоневрозов (мышечно-апоневротическая пластика), либо мышц и фасций (мышечно-фасциальная пластика), либо синтетических тканей.
Операция при грыже включает этапы послойного рассечения тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографо-анатомических взаимоотношений в данной области; рассечения грыжевых ворот; выделения грыжевого мешка; вскрытия мешка и ревизии его содержимого; перевязки и отсечения мешка у его шейки; пластического закрытия грыжевых ворот. В зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания применяются различные способы вскрытия грыжевого мешка, обработки его содержимого, пластики грыжевых ворот.
Первопричиной как косой, так и прямой паховой грыжи является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.
Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.
Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10—12 см производят параллельно и на 2 см выше паховой складки от границы ее латеральной и средней трети до лобкового бугорка. Рассекают подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastricae superficiales и достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо.
Через поверхностное паховое кольцо или через отверстие, созданное путем рассечения складки апоневроза, в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза берут на зажимы и разводят в стороны — обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик, лежащий между мышцами и паховой связкой, а на его поверхности — n. ilioinguinalis.
Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места ее прикрепления к лобковой кости, оттягивая при этом вниз нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.
Выделение грыжевого мешка. Общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m. cremaster, расположенными поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, которую узнают по беловатому цвету. Найденный участок стенки грыжевого мешка захватывают зажимами и тупо, а частью остро постепенно выделяют весь грыжевой мешок.
Выделение грыжевого мешка производят сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем в проксимальном, до шейки в области глубокого пахового кольца.
Выделенный на всем протяжении грыжевой мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения. Если грыжевого содержимого нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только это дает право считать, что выделен действительно грыжевой мешок.
Внутренности, находящиеся в грыжевом мешке, подтягивают, расправляют, осматривают и, если они не изменены, вправляют в брюшную полость. Сращения с грыжевым мешком рассекают. Пустой грыжевой мешок несколько вытягивают, прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Убедившись, что культя грыжевого мешка не кровоточит, срезают свободные концы лигатур. Семенной канатик укладывают на место. Производят пластику пахового канала.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.
Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г.
Ее суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся глубокое паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка.
За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.
После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно ее необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю стенку канала. Семенной канатик отодвигают латерально.
Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку.
Таким же образом накладывают и последующие швы (как правило, 6—8) до тех пор, пока не достигают медиального края глубокого пахового кольца.
Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному глубокому краю (подвздошно-лобковый тяж). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки.
При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно осторожным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал n. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика, не должно вызывать их сдавления.
Чтобы создать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.
Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части создаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.
После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.
Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ Постемпского (P.E.Postempsky). По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке.
Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.
Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Было предложено множество способов ее укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется.
Источник статьи: https://meduniver.com/Medical/Topochka/445.html
Источник
