Грыжа пищеводного отверстия клиника
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — это заболевание, характеризующееся патологическим перемещением в грудную клетку внутренних органов, которые в норме должны располагаться под диафрагмой. Речь идет об абдоминальном отделе пищевода, желудке или кишечнике (редко).
Заболевание чаще встречается у лиц пожилого возраста. Примечательно то, что ГПОД часто протекает без каких-либо клинических проявлений и иногда остается незамеченной. Клинические проявления ГПОД часто схожи с иными заболеваниями. Так, пациента часто лечат от гастрита или язвы желудка, забывая исключить грыжу. В условиях клиники ЦЭЛТ врачами-гастроэнтерологами проводятся все необходимые обследования для установления точного диагноза и адекватного лечения.
В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию специалиста-гастроэнтеролога.
- Первичная консультация – 4 200
- Повторная консультация – 3 000
Записаться на прием
Причины заболевания
Грыжа может диагностироваться при рождении ребенка и носить врожденный характер. Патология развивается вследствие недоразвития (укорочения) пищевода и требует своевременной хирургической коррекции. Врожденная ГПОД – редкая патология.
Приобретенная грыжа развивается в связи с ослаблением связочного аппарата, в результате чего расширяется пищеводное отверстие диафрагмы. Это возникает в силу разных причин:
- У лиц со слабостью соединительной ткани, страдающих соответствующими заболеваниями (например, варикозной болезнью и другими).
- В результате повышения внутрибрюшного давления, чему способствуют беременность, большая степень ожирения, асцит, травмы, подъемы тяжестей, упорный кашель при хронической патологии бронхолегочной системы и т. д.
- Усиление моторики желудочно-кишечного тракта.
- Укорочение пищевода за счет его деформации, возникшей вследствие ожогов или различных воспалительных заболеваний.
- Астенизация пациента на фоне резкого снижения веса.
Классификация
Различные анатомические особенности ГПОД позволяют выделять следующие разновидности приобретенного заболевания:
- Скользящая (осевая или аксиальная).
- Параэзофагеальная (постоянная).
- Смешанная (сочетает два вышеуказанных механизма).
Аксиальная грыжа — наиболее типичная ГПОД. Для данной разновидности характерным признаком является возможность самопроизвольного возврата внутренних органов обратно в брюшную полость при перемене положения тела. Нижний сегмент пищевода и кардиальный отдел желудка локализуются над диафрагмой при переедании и во время принятия горизонтального положения тела.
Но не любая грыжа может вправляться самостоятельно. Параэзофагеальная ГПОД часто становится ущемленной, что чревато серьезными последствиями для организма. От аксиальной грыжи ее отличает анатомически правильное расположение нижнего отдела пищевода и верхней части желудка под диафрагмой. В грудную клетку постепенно перемещается желудок, сначала фундальный его отдел, затем антральный. В редких случаях над диафрагмой оказывается весь орган, однако желудочно-пищеводный переход при этом продолжает сохранять свое расположение в брюшной полости.
Если же грыжевой мешок формируется, в том числе, и гастроэзофагеальным переходом, речь идет о смешанной ГПОД.
Отдельно выделяют врожденную ГПОД, при которой отмечается внутригрудное расположение желудка в связи с укороченным пищеводом.
Ориентируясь на рентгенологические признаки и размеры грыжевого выпячивания, выделяют 3 степени ГПОД:
- Первая — в грудную клетку проникает абдоминальный отдел пищевода, а желудок плотно примыкает к диафрагме.
- Вторая — желудок находится наравне с диафрагмой.
- Третья — содержимое грыжевого мешка включает в себя как нижний сегмент пищевода, так и часть желудка. Иногда над диафрагмой оказываются и петли кишечника.
Клиническая симптоматика
Половина случаев заболевания характеризуется отсутствием симптомов или же невыраженными клиническими проявлениями. Это касается ГПОД небольших размеров. Чем больше по величине грыжевое выпячивание, тем более выраженная симптоматика наблюдается.
Для заболевания характерен болевой синдром, однако его локализация может быть различной. Помимо эпигастральной области (область «солнечного сплетения»), болевые ощущения могут сосредотачиваться за грудиной с иррадиацией в спину и между лопатками (имитируя сердечный приступ) или маскировать болезнь под панкреатит (носить опоясывающий характер).
Какие же признаки болевого синдрома указывают на наличие ГПОД?
- Появление болевых ощущений после принятия пищи, подъема тяжестей, при вздутии живота и принятии горизонтального положения тела, при наклоне туловища вперед.
- Улучшение состояния после рвоты, отрыжки, выпитой воды или при принятии вертикального положения тела.
Симптомы, сопровождающие выраженный болевой синдром при ущемлении грыжи:
- тошнота;
- усиление частоты дыхательных движений;
- рвота с прожилками крови;
- учащение частоты сердечных сокращений;
- синюшность кожи и слизистых;
- понижение артериального давления.
Иногда ГПОД является причиной нарушения ритма сердечной деятельности. Это надо учитывать при длительном и безуспешном лечении у кардиолога.
Частой спутницей ГПОД считается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая провоцирует появление нового симптомокомплекса, возникающего вследствие нарушения пищеварения:
- трыжка воздухом, съеденной пищей или желчью.
- Срыгивание, которому не предшествует тошнота. Симптом возникает при горизонтальном положении тела ночью, вслед за плотным ужином и может привести к развитию осложнений в виде заболеваний бронхолегочной системы.
Другие характерные для ГПОД клинические проявления:
- Дисфагия — специфический симптом, характеризующийся нарушением продвижения пищи по пищеводу после глотания. Провоцируют данную жалобу употребление горячей или холодной воды, проглатывание плохо пережеванного пищевого комка или большого количества жидкости, а также стрессовые факторы.
- Выраженная изжога.
- Стойкая икота.
- Жжение в языке.
- Сиплый голос.
Диагностика
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает в себя следующие инструментальные методы обследования:
- Основной метод диагностики ГПОД – рентгенография пищевода с контрастированием.
- Эндоскопическое обследование (эзофагоскопия — исследование пищевода, фиброгастроскопия — осмотр слизистой желудка). Данный метод выявляет воспалительные явления (эзофагит, гастрит или язву) и патологическое смещение органов.
- Эндоскопическая биопсия проводится при подозрении на раковую опухоль.
- Эзофагеальная манометрия оценивает моторику, состояние сфинктеров пищевода, эффективность лечения.
- рН-метрия исследует кислотную среду пищеварительного тракта.
- Импедансометрия применяется для определения характера среды пищеварительного тракта (метод основан на замерах сопротивления).
- Гастрокардиомониторинг подразумевает под собой проведение электрокардиографии и определение кислотности пищеварительного сока.
Из лабораторных методов прибегают к исследованию кала на скрытую кровь, что выявляет скрытое кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
Своевременное обращение к врачу-гастроэнтерологу и точная диагностика позволяют предотвратить развитие осложнений в виде язвенной болезни, кровотечения, рубцового сужения и перфорации пищевода, ущемления грыжи, сердечной аритмии и рака.
Наши врачи
Заведующий консультативно-диагностическим отделением, врач гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Стаж 28 лет
Записаться на прием
Врач-гепатолог, гастроэнтеролог, доктор медицинских наук, врач высшей категории
Записаться на прием
Как лечат грыжу в клинике ЦЭЛТ?
На начальном этапе применяются консервативные методы лечения грыжи. На первый план выходит клиника сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, поэтому терапия направлена на их устранение. Гастроэнтерологи клиники подберут индивидуальную схему лечения, предусматривающую основной перечень групп препаратов:
- антациды;
- ингибиторы протонной помпы;
- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;
- препараты, улучшающие моторику (прокинетики);
- витамины группы В.
Показания к хирургическому удалению ГПОД:
- Фиксированная большая ГПОД.
- Длительная и неэффективная консервативная терапия.
- Развитие осложнений заболевания.
- Предраковое состояние слизистых (так называемые диспластические изменения).
В нашей клинике предпочтение отдается малотравматичным хирургическим вмешательствам — лапароскопическим операциям, которые позволяют осуществить доступ к внутренним органам через небольшие проколы на коже размером 0,5-1 см. Во избежание рецидивов хирурги всегда устанавливают сетчатый имплантат.
Различают основные группы хирургических вмешательств:
- Крурорафия (ушивание грыжевого отверстия и укрепление связочного аппарата).
- Гастропексия (крепление желудка к брюшной стенке).
- Фундопликация (операция восстанавливает нормальное соотношение дна желудка с нижней частью пищевода).
- Частичное удаление пищевода (проводится при наличии рубцовой стриктуры).
Специалисты дадут все необходимые рекомендации, подробно опишут принципы диетотерапии и правильного образа жизни. Так, людям, страдающим ГПОД, следует принимать пищу не позднее, чем за 3 часа до сна, спать с приподнятым головным концом, нормализовать вес, избегать перееданий и поднятия тяжестей. После операции пациентам необходимо наблюдаться у гастроэнтеролога. Рецидивы заболевания отмечаются крайне редко.
Успех лечения ГПОД зависит от уровня квалификации и опыта докторов, а также (в немалой степени!) от соблюдения пациентом всех рекомендаций врача. Будьте уверены, в клинике ЦЭЛТ вам окажут достойное внимание и качественные медицинские услуги.
Наши услуги
Администрация АО “ЦЭЛТ” регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88
Источник
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – грыжевое выпячивание, образующееся при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. Отмечается загрудинная боль, изжога, регургитация, дисфагия, икота, аритмия. Диагностика предусматривает проведение рентгенографии пищевода и желудка, эзофагоманометрии, эзофагогастроскопии. Лечение может включать фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса или хирургическую тактику – пластику диафрагмальной грыжи.
Общие сведения
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в современной герниологии встречаются достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищевода образуется у женщин. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита, холецистита, язвы желудка.
Причины
Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. У детей патология, как правило, связана с эмбриональным пороком – укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте. Приобретенные грыжи обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии.
Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем, дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим параэзофагеальная грыжа нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.
Факторами, увеличивающими риск развития грыжи, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления:
- хронические запоры
- неукротимая рвота
- метеоризм
- асцит
- тяжелый физический труд
- одномоментный подъем тяжелого груза
- резкие наклоны
- тупая травма живота
- тяжелая степень ожирения
- сильный и длительный кашель при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и других неспецифических заболеваниях легких.
По имеющимся данным, около 18% женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Также к развитию грыжи предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни ДПК и желудка, хроническому гастродуодениту, панкреатиту, калькулезному холециститу.
Возникновению грыж способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита, эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога. Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.
Классификация
На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость современные абдоминальные хирурги и гастроэнтерологи различают три степени грыжевого выпячивания:
- I степень. Абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней.
- II степень. Отмечается смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы.
- III степень. В грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры – абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).
В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную диафрагмальную грыжи. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.
Параэзофагеальная грыжа характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи. При смешанной грыже сочетаются аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.
КТ ОБП (3D-реконструкция) пищевода и желудка. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводно-желудочный переход и кардия (красная стрелка) в грудной полости. Желудок (синяя стрелка), пищевод (зеленая стрелка).
Симптомы грыжи
Около половины случаев протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями. Типичным признаком патологии считается болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда.
Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота, рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.
У трети больных ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии. Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога. Поскольку грыжа закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.
Патогномоничным проявлением заболевания служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Данное проявление чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах. Для грыжи пищевода также характерны изжога, икота, боли и жжение в языке, охриплость голоса.
Осложнения
При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиваться трахеобронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония. В клинической картине часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, пептических язв пищевода.
Диагностика
Обычно грыжи впервые выявляются при проведении рентгенографии ОГК, рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии, гастроскопии). Рентгенологическими признаками патологии служат высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др.
КТ органов брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пролабирование перигастральной клетчатки в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие
В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой. Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.
Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии, позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений – спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии. Для исследования среды ЖКТ проводится импедансометрия, гастрокардиомониторинг, внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия.
Лечение грыжи пищевода
Лечение начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.
К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж (сужении пищевода, ущемлении диафрагмальной грыжи), безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.
Прогноз и профилактика
Осложненное течение грыжи сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода. После хирургического вмешательства рецидивы наблюдаются редко.
Профилактика образования грыжи, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога.
Источник
