Госпитальная хирургия грыжи живота
Хирургические болезниТатьяна Дмитриевна Селезнева
ЛЕКЦИЯ №7. Грыжи живота
Общие сведения о грыжах
Грыжи живота – выхождение под кожу органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через различные отверстия брюшной стенки или таза.
Если при травме происходит разрыв мышц передней брюшной стенки и париетальной брюшины, а через образовавшийся дефект выпадает какой-либо орган брюшной полости, то говорят о выпадении (prolapsus).
Подкожная эвентрация (eventratio) – расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при неразошедшейся ране кожных покровов (после хирургических вмешательств).
Различают наружные и внутренние грыжи.
Наружные грыжи (herniae abdominalis externae) – выпячивания, которые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются нормальными анатомическими образованиями, заполненными обычно жировой тканью, однако они могут возникнуть в результате различных травматических повреждений или заболеваний.
По происхождению наружные грыжи живота бывают врожденные (congenita) и приобретенные (acquisita).
Внутренние грыжи (herniae abdominalis internae) – вхождение органов брюшной полости в брюшные карманы или дивертикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи также относятся к внутренним.
Внутренние грыжи часто вызывают картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без раскрытия брюшной полости.
Составными элементами грыж являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое.
Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховой, бедренный каналы и др.), а также приобретенные в результате травм или после оперативных вмешательств.
Грыжевой мешок – часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В них различают устье, шейку, тело и дно.
Содержимым грыжевого мешка может быть любой из органов брюшной полости: чаще тонкая кишка, сальник, ободочная (толстая) кишка и т. д.
Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта – Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные.
По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые) и осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копростаза и воспаления).
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Похожие главы из других книг:
ЛЕКЦИЯ № 1. Вводная лекция. Медицинская символика различных времен и народов
История медицины – это наука о развитии, совершенствовании медицинских знаний, медицинской деятельности разных народов мира на протяжении всей истории человечества, которая находится в
ЛЕКЦИЯ № 7. Диафрагмальные грыжи. Френико—перикардиальные грыжи
Врожденные диафрагмальные грыжи являются своеобразным пороком развития диафрагмы, при котором происходит перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия в
1. Грыжи собственно диафрагмы. Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы
Среди врожденных пороков диафрагмы наиболее часто встречаются ложные грыжи собственно диафрагмы, несколько реже – истинные.Клиническое течение, прогноз и техника оперативных вмешательств в
4. Грыжи переднего отдела диафрагмы. Осложненные френико—перикардиальные грыжи
Перемещение органов брюшной полости через щель Лоррея, или отверстие Морганьи, в загрудинное пространство принято называть грыжами переднего отдела диафрагмы. Различают парастернальные и
ЛЕКЦИЯ № 8. Грыжи пупочного канатика
Грыжа пупочного канатика – тяжелое врожденное заболевание, летальность при котором до настоящего времени составляет от 20,1 % до 60 %.Клиническая картинаГрыжа пупочного канатика имеет типичное внешнее проявление. При первом осмотре
ЛЕКЦИЯ № 9. Ущемленные паховые грыжи
Ущемление паховой грыжи встречается у детей различных возрастных групп. Внутренние органы брюшной полости при незначительном напряжении могут выходить в грыжевой мешок. Возникающий спазм мышц создает препятствие для их возвращения
19. МЫШЦЫ ЖИВОТА. МЫШЦЫ СТЕНОК БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ МЫШЦ ЖИВОТА
Живот (abdomen) – часть туловища, располагающаяся между грудью и тазом.В животе выделяют следующие области:1) надчревье (epigastrium), включающее в себя надчревную область, правую и левую подреберные
Грыжи белой линии живота
Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести мышц живота, отделяет обе прямые мышцы и соответствует средней линии тела. Она тянется от мечевидного отростка до симфиза и выше пупка имеет вид полосы, ширина
ЛЕКЦИЯ № 9
Оперативные доступы к органам живота. Операции на органах брюшной полости
Учитывая, что оперативные вмешательства на органах живота доминируют в хирургической практике, необходимо рассмотрение клинической анатомии живота и техники оперативных вмешательств
24. Грыжи собственно диафрагмы. Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы. Клиника
Врожденные дефекты диафрагмы, через которые перемещаются органы брюшной полости в грудную, обычно бывают трех видов: щелевидный дефект в области пояснично-реберного отдела (щель
Глава X
Грыжи белой линии живота
(Hernia lineae albae, hernia epigastrica)
AHATOMO-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕАпоневротический участок передней брюшной стенки живота от мечевидного отростка до лонного сочленения, ограниченный внутренними краями прямых мышц живота, называется белой линией. Эта
К главам XIV и XV. Грыжи полулунной (спигелиевой) линии, невропатические и патологические грыжи
Гешелин С. А. Наблюдение грыжи спигелиевой линии. Новый хирургический архив, 1959, 2, 109.Демко М.Е. К вопросу о грыжах спигелиевой линии. Сборник научных трудов Днепропетровского
Лечебные движения для профилактики образования грыжи и укрепления мышц живота
Слабость и пониженный тонус мышц брюшного пресса – наиболее распространенная причина возникновения грыж.При растянутых мышцах живота естественная упругая защита для внутренних органов
Лечебные движения для профилактики образования грыжи и укрепления мышц живота
Слабость и пониженный тонус мышц брюшного пресса – наиболее распространенная причина возникновения грыж.При растянутых мышцах живота естественная упругая защита для внутренних органов
Грыжи
674. Паховая грыжа.Наиболее часто встречающийся вид грыжи (пупочная грыжа) обсуждается в разделе 216.Следующая по распространенности — это паховая грыжа. В мышечной стенке живота человека имеется небольшой канал, называемый паховым каналом, который предназначен для
Источник
1 Классификация Грыжа – это выхождение из брюшной полости ее содержимого, состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевые ворота – это место брюшной стенки, через которое грыжевой мешок с содержимым выходит за ее пределы. Грыжевой мешок – париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами и состоит из дна, тела и шейки. Грыжевым содержимым может быть сальник, петли тонкой кишки и другие органы.
Классификация грыж. Внутренние – грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана, сальниковой сумки, ретроцекальная грыжа и др. виды диафрагмальных грыж. Наружные- паховые (прямые и косые), бедренные, белой линии живота, пупочные, спигелиевой линии, поясничные, запирательные, послеоперационные.
По этиологии – врожденные, приобретенные, послеоперационные, рецидивные и травматические грыжи. По клиническим признакам – вправимые, невправимые и ущемленные. Грыжа считается вправимой, если ее содержимое легко вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже, невозможность вправления связана со сращениями грыжевого содержимого со стенками мешка, без признаков непроходимости. Ущемление грыжи – сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Виды ущемлений: пристеночное и ретроградное. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера) встречается при узких грыжевых воротах – пупочные, бедренные, эпигастральные грыжи. При ретроградном ущемлении ущемляется две и более кишечные петли. При этом в патологический процесс вовлекаются петли находящиеся и в брюшной полости.
Скользящие грыжи. Грыжевой мешок представлен стенкой полого органа, не покрытого брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, реже др. органы). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.
2. Паховые грыжи Паховые грыжи (косые и прямые). При косой грыже грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. При прямой паховой грыже, грыжевой мешок идет через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, но не спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала.
Цель операций – устранение грыжевого выпячивания и пластическое укрепление слабого места брюшной стенки. Этапы операций:
послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием;
рассечение грыжевых ворот;
выделение грыжевого мешка;
вскрытие мешка и ревизия его содержимого;
перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки;
пластическое закрытие грыжевых ворот.
Техника операций. Разрез проводится параллельно и на 2 см. выше паховой складки, от точки на границе латеральной и средней ее трети до лонного бугорка, длинной 10 – 12 см. Рассекают кожу, клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, пересекается a. и v. epigastrica superficialis, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. После рассечения апоневроза, края его берут на зажимы и разводят в разные стороны, при этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота и увеличенный семенной канатик. Далее рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m.cremaster и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка. Подняв на зажиме грыжевой мешок, тупо и остро начинают выделять от дна до шейки. Грыжевой мешок вскрывают ближе к дну и вправляют содержимое мешка в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Семенной канатик укладывают на место. Следующим этапом идет пластика пахового канала. При косых паховых грыжах проводится пластика передней стенки по Жиррару, Жиррару-Спасокукоцкому, Мартынову, Кимбаровскому и др. При прямых паховых грыжах проводится пластика задней стенки по Бассини, Кукуджанову и др.
3. Пупочные грыжи Разрез проводят на несколько см. выше пупка с обходом его слева, продолжающийся на 3 -4 см. ниже. У тучных людей делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Далее рассекают пупочное кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. После вправления содержимого брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом. Используют пластику по Мейо или по Сапежко.
4. Грыжи белой линии живота Операционная тактика проводится также как и при пупочных грыжах. Пластику проводят по Сапежко – Дьяконову, т.е. создают дупликатуру из слоев апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем наложения нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
5. Ущемленные грыжи В случаях ущемленных грыж ущемляющее кольцо рассекают только после фиксации ущемленного органа. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли должны быть выведены, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградное ущемление. Сине-багровый цвет кишки, отсутствие пульсации сосудов и перистальтики говорит о ее нежизнеспособности. В этих случаях производят резекцию кишки. Резекция кишки проводится в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30 – 40 см., а отводящей – на 15 – 20см.
Источник
Грыжей
живота (hernia
abdominalis)
называют выхождение покрытых брюшиной
внутренних органов через естественные
или искусственные отверстия
брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы
под наружные покровы тела
или в другую полость. Обязательными
компонентами истинной грыжи являются:
1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из
париетальной брюшины; 3) грыжевое
содержимое мешка — органы брюшной
полости (рис. 10.1). Выхождение
внутренних органов наружу через дефекты
в париетальной
брюшине
(т. е. не покрытых брюшиной)
называют эвентрацией.
Грыжевые
ворота — естественное
или искусственное отверстие в
мышечно-апоневротическом слое
брюшной стенки или фасци-альном
футляре, через которое выходит
грыжевое выпячивание.
„
; •”, Ш.
%h.Э
бшащкиа;
.
{5-–
Й
Грыжевой
мешок представляет
собой часть париетальной брюшины,
выпячивающейся через грыжевые
ворота. В нем различают устье
— начальную часть мешка, шейку
— узкий отдел мешка, находящийся
в канале (в толще брюшной
стенки), тело — самую большую
часть, находящуюся за пределами
грыжевых ворот, и дно — дис-тальную
часть мешка. Грыжевой
мешок может быть одно- и много-
камерным.
-^чбшаьшиш стеньги
4 —
Грыжевоесодержимое-
Внутренние органы находящиеся В
248
полости
грыжевого мешка. Любой орган брюшной
полости может быть в грыжевом
мешке. Наиболее часто в нем находятся
хорошо подвижные органы:
большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная
кишка. Грыжевое содержимое
может полностью вправляться в брюшную
полость (вправимые грыжи),
вправляться лишь частично, не вправляться
(невправимые грыжи) или
оказаться ущемленным в грыжевых воротах
(ущемленные грыжи). Особенно
важно отличать ущемленные грыжи от
невправимых, так как ущемление
угрожает развитием острой непроходимости
кишечника, некроза и гангрены кишки,
перитонита. Если большая часть внутренних
органов в течение
длительного времени находится в грыжевом
мешке, то такие грыжи называют
гигантскими. Они с трудом вправляются
во время операции вследствие
уменьшения объема брюшной полости и
потери пространства, ранее
занимаемого ими.
10.1. Наружные грыжи живота
Наружные
грыжи живота встречаются у 3—4 % всего
населения. По происхождению
различают врожденные и приобретенные
грыжи. Последние делят
на грыжи от “усилия” (вследствие
резкого повышения внутрибрюш-ного
давления), грыжи от “слабости”,
развивающиеся вследствие гипотрофии
мышц, уменьшения тонуса и эластичности
брюшной стенки (у пожилых
и ослабленных лиц). Кроме того, различают
послеоперационные и травматические
грыжи.
В
зависимости от анатомического расположения
различают грыжи паховые,
бедренные, пупочные, поясничные,
седалищные, запирательные, про-межностные.
Этиология
и патогенез. Наиболее
часто грыжи встречаются у детей в
возрасте
до 1 года. Число больных постепенно
уменьшается до 10-летнего возраста,
после этого снова увеличивается и к
30—40 годам достигает максимума.
В пожилом и старческом возрасте также
отмечается второй пик увеличения
числа больных с грыжами.
Наиболее
часто образуются паховые грыжи (75 %),
бедренные (8 %), пупочные
(4 %), а также послеоперационные (12 %). Все
прочие виды грыж составляют
около 1 %. У мужчин чаще встречаются
паховые грыжи, у женщин
— бедренные и пупочные.
Факторы,
приводящие к образованию грыж, можно
разделить на предрасполагающие
и производящие.
К
предрасполагающим факторам относятся
отягощенная наследственность,
возраст (например, слабая брюшная стенка
у детей первого года жизни, гипотрофия
тканей брюшной стенки у старых людей),
пол (особенности строения
таза и большие размеры бедренного кольца
у женщин, образование
пахового канала у мужчин), степень
упитанности, стремительное снижение
массы тела, травма брюшной стенки,
послеоперационные рубцы, пересечение
нервов, иннервирующих брюшную стенку.
Эти факторы способствуют
ослаблению брюшной стенки, увеличению
существующего анатомического
отверстия, появлению грыжевого
выпячивания.
Производящие
факторы вызывают повышение внутрибрюшного
давления. К ним относятся тяжелый
физический труд, трудные роды, затруднение
мочеиспускания, запоры, длительный
кашель. Усилие, способствующее
повышению внутрибрюшного давления,
может быть единственным
и внезапным (подъем тяжести) или часто
повторяющимся (кашель,
запоры).
249
Причиной
образования врожденной
грыжи является недоразвитие
брюшной стенки во внутриутробном
периоде: эмбриональные
пупочные грыжи (грыжа пупочного
канатика), незараще-ние
влагалищного отростка брюшины.
Вначале формируются грыжевые
ворота и грыжевой мешок,
позже в результате физического
усилия внутренние органы проникают
в грыжевой мешок (рис.
10.2).
При
приобретенных грыжах грыжевой
мешок и внутренние органы
выходят через внутреннее отверстие
канала, затем через наружное (бедренный
канал, паховый
канал).
Рис. 10.2. Образование
паховых грыж.
а
— влагалищный отросток брюшины
облитерирован (норма); б — влагалищный
отросток брюшины не облитерирован,
врожденная паховая грыжа; в —
приобретенная
косая паховая грыжа; г — приобретенная
прямая паховая грыжа.
Клиническая
картина и диагностика.
Основными
симптомами заболевания являются
выпячивание и болевые ощущения в
области
грыжи при натуживании, кашле,
физическом напряжении, ходьбе,
при вертикальном положении
больного. Выпячивание исчезает
или уменьшается (при
частично
невправимой грыже) в горизонтальном
положении или после ручного
вправления.
Выпячивание
постепенно увеличивается, приобретает
овальную или округлую
форму. При грыжах, остро возникших в
момент резкого повышения внутрибрюшного
давления, больные ощущают сильную боль
в области формирующейся
грыжи, внезапное появление выпячивания
брюшной стенки и в редких случаях
кровоизлияния в окружающие ткани.
Больного
осматривают в вертикальном и горизонтальном
положении. Осмотр в вертикальном
положении позволяет определить при
натуживании и
кашле выпячивания, ранее незаметные, а
при больших грыжах устанавливают
наибольший их размер. При перкуссии
грыжевого выпячивания выявляют
тимпанический звук, если в грыжевом
мешке находится кишка, содержащая
газы, и притупление перкуторного звука,
если в мешке находятся большой
сальник или орган, не содержащий газа.
При
пальпации определяют консистенцию
грыжевого содержимого (уп-ругоэластичную
консистенцию имеет кишечная петля,
дольчатое строение мягкой
консистенции — большой сальник).
В
горизонтальном положении больного
определяют вправимость содержимого
грыжевого мешка. В момент вправления
большой грыжи можно услышать
характерное урчание кишечника.
После
вправления грыжевого содержимого
пальцем, введенным в грыжевые ворота,
уточняют размер, форму наружного
отверстия грыжевых ворот. При
покашливании больного палец исследующего
ощущает толчки выпячивающейся брюшины
и прилежащих органов — симптом кашлевого
толчка.
Данный симптом характерен для неосложненной
(вправимой) наружной
250
грыжи
живота. При невправимой грыже кашлевой
толчок также определяется,
хотя у большинства больных он бывает
ослабленным.
При
больших грыжах для определения характера
грыжевого содержимого проводят
рентгенологическое исследование
пищеварительного тракта, мочевого
пузыря (цистографию).
Лечение.
Консервативное
лечение проводят при пупочных грыжах
у детей.
Оно заключается в применении повязок
с пелотом, что препятствует выхождению
внутренних органов. У взрослых раньше
применяли различного
вида бандажи. Ношение бандажа назначают
временно больным, которые не могут быть
оперированы из-за наличия у них серьезных
противопоказаний к операции
(хронические заболевания сердца, легких,
почек в стадии декомпенсации,
цирроз печени, злокачественные
новообразования). Ношение
бандажа препятствует выхождению
внутренних органов в грыжевой мешок
и способствует временному закрытию
грыжевых ворот. Использование бандажа
возможно только при вправимых грыжах.
Длительное его ношение может
привести к гипотрофии тканей брюшной
стенки, образованию сращений
между внутренними органами и грыжевым
мешком, т. е. к развитию невправимой
грыжи.
Хирургическое
лечение является основным методом
предотвращения таких
тяжелых осложнений грыжи, как ее
ущемление, воспаление и др.
При
неосложненных грыжах рассекают ткани
над грыжевым выпячиванием,
тщательно выделяют края грыжевых ворот,
затем отсепаровывают из окружающих
тканей грыжевой мешок и вскрывают его.
Содержимое мешка вправляют
в брюшную полость, прошивают и перевязывают
шейку грыжевого
мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную
стенку в области грыжевых
ворот путем пластики местными тканями,
реже аллопластическими материалами.
Грыжесечение проводят под местным или
общим обезболиванием.
Профилактика.
Предупреждение
развития грыж у грудных детей заключается
в соблюдении гигиены, правильном уходе
за пупком, рациональном кормлении,
регуляции функции кишечника. Взрослым
необходимы регулярные
занятия физической культурой и спортом
для укрепления как мускулатуры,
так и организма в целом. Большое значение
имеет раннее выявление
лиц, страдающих грыжами живота, и
проведение операции до развития
осложнений. Для этого необходимы
профилактические осмотры населения,
в частности школьников и людей пожилого
возраста.
Источник