Герниопластика паховой грыжи код операции

Паховая грыжа (код по МКБ 10 К40) – выпячивание внутренних органов, покрытых брюшинным листком, через этот канал. Ввиду большей ширины и меньшей длины последнего этому типу грыж подвержены, в основном, мужчины. 

Паховый канал – это щель в нижней части брюшной стенки. Являясь слабым местом брюшной стенки, он может пропускать через себя любые органы брюшной полости. Чаще всего это части тонкокишечных петель или большой сальник.

Оперативные вмешательства, направленные на устранение паховой грыжи, являются самыми частыми плановыми операциями. Грыжи склонны возникать повторно, частота рецидивов зависит от типа герниопластики и колеблется от 1-5% после протезирования до 30-45% после традиционных методик. 

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Классификация

Такая патология как паховая грыжа, код по МКБ имеет К40. Сюда включены следующие подразделы: К40.0-К40.2 (двусторонние грыжи с непроходимостью, гангреной или без них), К40.3, 4, 9 (аналогично с односторонними грыжами).

Незаращение влагалищного отростка брюшины ведет к формированию грыжевого мешка – так образуется врожденная паховая грыжа.

Приобретенные грыжи делятся на косые и прямые, что зависит от локализации выпячивания – медиальная или латеральная паховая ямка. Могут развиваться комбинированные выпячивания, имеющие не один грыжевой мешок.

Развивается патология стадийно:

1. Начинающаяся. Натуживание ведет к появлению мягкого опухолеподобного образования в паховом канале;
2. Канальная. Грыжевой мешок своим дном достигает наружного пахового кольца;
3. Канатиковая. Образование находится в семенном канатике;
4. Мошоночная.  

Грыжи могут быть обычными и скользящими, неосложненными и осложненными (невправимые, ущемленные).

Причины

Приобретенные паховые грыжи развиваются в силу предрасполагающих причин под действием производящих факторов. К первой группе относятся пол (мужчины), возраст (старше 40 лет в связи с истончением волокон апоневрозов, атрофическими процессами в мышцах), анатомические особенности.

Наследственность, соматические заболевания, повреждения нервов в боковой и подвздошно-паховой областях, липома семенного канатика, дисплазия соединительной ткани также увеличивают риск развития заболевания.

Непосредственно развитие грыжи провоцируют тяжелая работа, патология гастроинтестинальной системы с запорами, беременность крупным плодом, тяжелые роды, ХОБЛ с постоянным кашлем. Любые факторы, приводящие к длительному, систематическому, значительному повышению внутрибрюшного давления могут способствовать появлению грыжевого выпячивания.

Симптомы и признаки

Жалобы пациентов при грыже довольно специфичны. Основной симптом – наличие припухлости в области паха справа или слева, увеличивающейся во время натуживания или кашля. Выпячивание может самостоятельно возвращаться в брюшную полость, вправляться туда при помощи ручного пособия, либо не вправляться вовсе.

Грыжи бывают абсолютно безболезненными, зачастую их обнаруживают случайно. Боль возникает при больших образованиях (вместе с дискомфортом при ходьбе и в положении сидя), а также при ущемлении.

Если в грыжевых воротах находится часть мочевого пузыря, возникают расстройства мочеиспускания – боль, ложные позывы, чувство неполного опорожнения. 

Симптомы ущемления:

• начинается резко;
• грыжа не вправляется, она напряжена и болезненна;
• болевые ощущения внизу живота и в паху;
• боль постепенно набирает интенсивность;
• затруднено отхождение газов;
• запор.

При операции производят косой послойный разрез передней брюшной стенки над и параллельно паховой связке, обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное отверстие пахового канала. Полный текст клинических рекомендаций смотрите в Системе Консилиум.

Диагностика

При объективном осмотре выявляется опухолеподобное мягко-эластическое образование в области паховой складки. Оно может вправляться, однако при натуживании снова возникает. Семенной канатик утолщается, наружное паховое кольцо расширяется, ощущается кашлевой толчок. 

Для постановки диагноза достаточно жалоб и объективного осмотра. Для уточнения формы заболевания и наличия осложнений проводятся УЗИ паховых каналов и мошонки (у мужчин). Это же исследование позволяет выбрать тип герниопластики.

Применяют КТ, МРТ, рентгеноконтрастную герниографию. Для дифференциальной диагностики могут применять ирриго- и колоноскопию, цистографию.

Лабораторные исследования неинформативны.

Лечение

При обращении пациента с грыжевым выпячиванием в первую очередь оценивают необходимость срочного хирургического вмешательства. Если грыжа не ущемлена, и симптоматика минимальна, то назначается консервативное лечение.

Необходимо носить бандаж, следить за характером стула: он должен быть регулярным и мягким (исключение натуживания). Важно профилактировать кашель, выбирать кесарево сечение в качестве метода родоразрешения, держать под контролем вес и избегать значительных физических перегрузок.

Медикаментозно грыжевое выпячивание не устранить. Лекарственные препараты применяются для анестезии во время операции (0,5% раствор лидокаина для местной анестезии, 2% – для перидуральной) и аналгезии в послеоперационном периоде. 

Оперативное лечение: этапы операции и виды герниопластики

При выполнении хирургического вмешательства первым этапом осуществляется доступ к паховому каналу. Затем грыжевой мешок изучают, оценивая его содержимое, прошивают и иссекают, либо инвагинируют в брюшную полость.

Обязательна ревизия задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо ушивают, а затем проводят ауто- или аллопластику. Способ определяется типом грыжи.

Сегодня существуют следующие типы пластики: 

• передний (по Лихтенштейну);
• задний (эндоскопический);
  IPOM (внебрюшинный эндоскопический по методике “Onlay”);
• ТЕР (внебрюшинная эндоскопическая операция через живот);
• ТAPP (осуществляется трансабдоминальным доступом, протез при этом размещается экстраперитонеально) и др.

Крайне важно провести ревизию, а затем укрепление задней стенки пахового канала.

Герниопластика по Лихтенштейну

Традиционный оперативный метод, “золотой стандарт” хирургического лечения грыж. Осуществляется чрезбрюшинным доступом, разрез кожи производится медиально, параллельно пупартовой связке, составляет 5-6 см.

Пластика задней стенки пахового канала проводится при помощи полипропиленового или тефлонового сетчатого аллотрансплантата. Его укладывают под семенной канатик, пришивают к нему пупартову связку, фиксируют за лонное сочленение и верхнюю подвздошную ость.

Верхний край должен быть подшит за внутреннюю косую мышцу. Все проходящие здесь нервы стараются сохранить, однако если они мешают доступу, то их пересекают. Финальным этапом перед ушиванием операционной раны является закрепление дупликатуры наружной косой мышцы живота.

Способы аллопластики с использованием синтетических протезов

Паховые грыжи проявляют склонность к рецидивированию, которая составляет порядка 25-30%. Чтобы его избежать, принципиально необходимо проводить пластику задней стенки пахового канала. На сегодняшний день применяется три основных способа.

Позиция inlay подразумевает фиксацию протеза непосредственно на внутренний край тканей, которые участвуют в формировании грыжевых ворот. Фактически протез становится продолжением мышц и связок стенки брюшной полости.

Позиция onlay требует фиксации по краю тканевой поверхности снаружи, накрывая их. Тип фиксации sublay требует установить протез на внутренней поверхности грыжевых ворот. Дополнительный тип – inlay-onlay – представляет собой комбинированную методику.

Алгоритмы лечения, протоколы первичного приема, новые формы ИДС, памятки для пациентов и врачей — читайте и скачивайте материалы на www.provrach.ru