Фото шва после грыжи

Послеоперационная грыжа (вентральная, рубцовая) – одно из частых осложнений операций на брюшной полости. Она может образоваться после удаления аппендикса, желчного пузыря, матки у женщин или при других оперативных вмешательствах. В большинстве случаев единственным симптомом является наличие выпячивания в области послеоперационного шва, реже развиваются другие проявления. Избавиться от выпячивания можно при помощи герниопластики.

Послеоперационная грыжа большого размера проявляется как выпячивание в области послеоперационного рубца

Что это такое

Послеоперационная (вентральная) грыжа передней брюшной стенки – это состояние, при котором внутренние органы (кишечник, сальник) выходят за пределы брюшной полости в области послеоперационного рубца. На фото грыжа выглядит как опухолевидное выпячивание. Ее развитию всегда предшествует хирургическое вмешательство.

Почему возникает

Причиной формирования вентральной грыжи всегда является дефект передней брюшной стенки, образующийся вследствие проведенного ранее хирургического вмешательства. Однако патология формируется не после всех операций, на это могут влиять как общие факторы, так и особенности проведения операции.

Однозначного объяснения, почему в послеоперационном периоде формируется грыжа, не существует. На это может влиять как один фактор, так и сразу несколько. На некоторые факторы можно повлиять и уменьшить вероятность формирования патологии. Например, несоблюдение постельного режима, подъем тяжестей, ненадлежащий уход за послеоперационной раной – это те, которые пациент может устранить самостоятельно.

Виды

Все послеоперационные грыжи разделяют в зависимости от места возникновения на две большие группы – медиальные и боковые.

Патология классифицируется и по другим признакам:

По размеру грыжевого отверстия: малые, средние, большие, гигантские.

По вправимости: вправимая, невправимая.

По наличию клинических проявлений: бессимптомная, симптоматическая.

Разновидность влияет на клиническую симптоматику и тактику лечения.

Симптомы послеоперационной грыжи брюшной полости

Основной признак патологии – наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца. Локализация и размер могут быть разными, это зависит от выполняемого доступа при операции.

При грыже маленького размера (до 1 см) выпячивание визуально может не определяться.

Поначалу выпячивание никак не беспокоит пациента, любые дополнительные симптомы отсутствуют. Со временем в области выхода грыжевого содержимого появляется боль. Болевой синдром имеет следующие характеристики:

• локализуется в области рубца;
• усиливается при кашле, натуживании, физической нагрузке;
• уменьшается в покое.

При ущемлении кишечника в грыжевых воротах могут появляться симптомы острой кишечной непроходимости:

• интенсивная боль;
• тошнота, рвота;
• задержка стула и газов.

Читайте также:

5 мифов о хирургах

10 мифов о кесаревом сечении

Донорство органов в России: 8 особенностей, о которых нужно знать

Методы диагностики

В большинстве случаев постановка диагноза не вызывает трудностей. Важными являются два момента – наличие выпячивания в области рубца и проведение операции на брюшной полости в анамнезе.

Далее врач проводит физикальное обследование – пальпацию грыжевого выпячивания, определяется симптом кашлевого толчка. Иногда для уточнения диагноза требуется использование дополнительных методов диагностики – ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ). При помощи УЗИ или КТ можно определить:

• параметры грыжевых ворот;
• содержимое грыжевого мешка;
• добавочные грыжевые отверстия.

Реже может назначаться обзорная рентгенография органов брюшной полости (при появлении симптомов острой кишечной непроходимости).

Перед проведением операции обычно назначается ряд общеклинических исследований – общий анализ крови и мочи, коагулограмма, электрокардиограмма. На постановку диагноза результаты анализов не влияют, проведение этих исследований необходимо для оценки общего состояния пациента перед операцией.

Как лечить

Единственный эффективный метод лечения – операция (герниопластика). Перед ее проведением может назначаться консервативная терапия, которая направлена на профилактику осложнений. Избавиться от выпячивания при помощи медикаментозных препаратов или народных средств невозможно.

Что делать пациенту дома

Избавиться от выпячивания в домашних условиях невозможно. Однако соблюдение некоторых рекомендаций позволит избежать развития осложнений. Что можно делать дома:

1. Носить специальный бандаж.
2. Исключить тяжелую физическую нагрузку, особенно подъем тяжестей.
3. Соблюдать диету, направленную на предотвращение запоров – есть больше клетчатки, злаковых, пить 1,5 л чистой воды ежедневно.
4. Своевременно лечить заболевания дыхательной системы, которые проявляются кашлем.

Следует понимать, что соблюдение этих рекомендаций не отменяет проведение герниопластики.

Хирургическое лечение

Проведение герниопластики – единственный эффективный метод лечения. Обычно оперативное вмешательство проводят через 6–12 месяцев после появления выпячивания, операция в этом случае плановая. При развитии осложнений проводится экстренная операция.

Операция состоит из двух основных этапов – грыжесечения (иссечения грыжевого мешка) и пластики (закрытия дефекта). Различают два вида герниопластики:

1. Пластика местными тканями. Дефект ушивается без использования протезов. Проведение такой операции возможно, если размер дефекта не превышает 5 см.
2. Радикальная пластика (с использованием протезов). Дефект апоневроза укрывают синтетическим протезом. Операция используется при размере дефекта более 5 см.

В большинстве случаев операция проводится под наркозом, но при маленьком размере дефекта возможно выполнение хирургического вмешательства под местной анестезией.

Прогноз и осложнения

При своевременном проведении герниопластики прогноз благоприятный. Если используется радикальная пластика, рецидивы случаются крайне редко.

При развитии осложнений прогноз менее благоприятный. Чаще встречаются следующие осложнения:

• ущемление;
• воспаление;
• копростаз;
• невправимость.

При развитии осложнений требуется оказание экстренной медицинской помощи. Обычно лечение заключается в проведении ургентной операции.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Иногда это возникает как итог нагноения или воспаления в месте рубца. В других случаях – если образовавшаяся соединительная ткань оказалась слабой из-за сопутствующих заболеваний или обменных нарушений, к которым приводят сахарный диабет, ревматологические заболевания, наследственная патология соединительной ткани. 

Статистика показывает, что послеоперационные грыжи возникают у 6-8 % больных, которые перенесли лапаротомные или люмботомические вмешательства. У 50 % пациентов грыжа возникает уже на первом году после оперативного вмешательства, у всех остальных в течение 5 лет после этого. Часто грыжи появляются после экстренных вмешательств, при нагноениях операционной раны, после больших онкологических операций. Однако, они могут возникать и после лапароскопических операций в местах установки троакаров или в месте извлечения удаленной опухоли или органа. 

Проблемы лечения послеоперационных грыж не всегда компетентно освещаются в широкой литературе и на интернет-сайтах. «Информированность» населения о неудачных результатах лечения и собственный негативный опыт реабилитации после первой перенесенной операции приводят к тому, что многие пациенты с послеоперационными грыжами долгое время отказываются от планового хирургического лечения. Это способствует удлинению времени грыженосительства. При этом увеличивается  размер грыжи, развивается спаечный процесс в брюшной полости и  возникают необратимые изменения в тканях брюшной стенки и в тех органах, которые оказались в неестественном анатомическом положении. Все вышеуказанное  значительно ухудшает результаты лечения. 

Некоторые аспекты терминологии

В любой грыже выделяют грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые ворота. 

• Грыжевой мешок представляет собой растянутый участок брюшины, который вместе с внутренними органами вышел через дефект в брюшной стенке и прикрывает их. При послеоперационных грыжах часто встречаются «многокамерные» грыжи, когда в рубце имеется не один, а несколько рядом расположенных дефектов. 
• Грыжевое содержимое – это те органы или их части, которые вышли за пределы полости живота. 

• Под грыжевыми воротами понимают само отверстие или дефект в брюшной стенке, через который в дальнейшем выходит грыжа. 

Почему образовываются послеоперационные грыжи?

Образованию послеоперационной грыжи способствует множество факторов. Важным моментом их возникновения является нарушение динамического равновесия между давлением внутри живота и способностью стенок брюшной полости ему противодействовать.  

Факторы образования грыж. 

• К предрасполагающим факторам относят: индивидуальные особенности каждого конкретного  человека – такие, как наследственность, состояние питания, возраст, сопутствующие болезни и обменные нарушения. При некоторых заболеваниях соединительной ткани, например, при синдроме Марфана возникает её слабость, рубцы на месте проведенной операции формируются слабые. Часто слабая соединительная ткань образуется при недостаточности питания, у людей старческого возраста, при онкологических или ревматологических заболеваниях. Сахарный диабет, ожирение также приводят к замедлению формирования рубца. 

• Производящими факторами могут служить заболевания или состояния человека, которые приводят к значительному повышению внутрибрюшного давления (бронхиальная астма, хронический бронхит с постоянным кашлем, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при проблемах с предстательной железой, беременность и роды, физический труд или спортивные занятия, связанные с подъемом и переносом тяжестей. В нормальных условиях формирование прочного рубца происходит в течение 2,5-3 месяцев, а его окончательная организация – к 12 месяцам. Несвоевременное и, самое главное, резкое увеличение физической нагрузки на еще не сформировавшийся рубец приводит к снижению его прочности и образованию грыж в первый год после хирургической операции. 

• Существуют и местные факторы, которые влияют на заживление послеоперационной раны и могут служить причиной образования грыжи. Воспаление (и тем более нагноение) послеоперационной раны может оказать значительное действие на рубец, делая его ненадежным и непрочным, увеличивая опасность появления грыжи. К этому же приводит и непереносимость организмом больного шовного материала. Появляющаяся при этом реакция воспаления на нитки часто приводит к формированию лигатурных свищей, и в дальнейшем, к появлению дефектов в послеоперационном рубце. Сейчас существует большое количество современных нитей, созданных на основе биоинертных материалов, которые практически не вызывают реакций воспаления или отторжения. Нарушение восстановления тканей и снижение прочности рубца также провоцируется техническими погрешностями закрытия операционной раны (грубая травматизация тканей, несоблюдение анатомической последовательности их соединения, плохой гемостаз) или необходимостью оставления тампонов или дренажей, что чаще встречается в экстренной хирургии при наличии гнойно-воспалительных заболеваний.  

Классификация послеоперационных грыж 

Грыжевые выпячивания классифицируют по размерам. Выделяют: 

• малую послеоперационную грыжу, которая находится в какой-либо одной из областей живота и не изменяет его конфигурацию. Определяется только при пальпации или при ультразвуковом исследовании с размерами  грыжевых ворот до 5 см;  
• средние послеоперационные грыжи, которые занимают часть одной области живота с образованием видимого выпячивания и размерами грыжевых ворот от 5 до 10 см;
• большие послеоперационные грыжи, полностью занимающие какую-либо область передней брюшной стенки, изменяя форму живота, с размерами ворот от 10 до 15 см; 
• гигантские послеоперационные грыжи, занимающие две – три области живота и более, резко деформирующие живот, мешающие в повседневной жизни, при размерах грыжевых ворот более 15 см.   Обществом герниологов России в 2006 г. было рекомендовано придерживаться SWR Классификации, признанной в Мадриде на XXI Международном конгрессе герниологов. 

Эта классификация учитывает три основных параметра: локализацию грыжи по отношению к пупку (срединные, боковые и сочетанные), размеры грыжевых ворот и наличие рецидивов. 

Клинические проявления вентральных грыж

Чаще всего, пациенты с вентральными грыжами сами замечают выпирание в районе послеоперационного рубца или жалуются на дискомфорт, боль или неприятные ощущения в этом участке, усугубляющиеся при физической нагрузке. При гигантских невправимых грыжах, содержимым которых являются петли кишечника, могут возникнуть жалобы, связанные с нарушением прохождения пищи. При ущемлении содержимого грыжи появляется острая боль, может возникнуть тошнота и рвота.

Обследование

Выявление грыжи, как правило, не вызывает трудностей. Чаще всего хватает визуального осмотра и пальпации выпячивания. При необходимости проводится ультразвуковое исследование. 

Однако, при подготовке к хирургическому лечению необходимо провести полноценное обследование с целью выявления и своевременной коррекции сопутствующих заболеваний, которые могут стать факторами риска рецидива грыжи. А также оценить функцию дыхательной и сердечно-сосудистой системы для того, чтобы выбрать наиболее подходящий для каждого пациента способ операции. 

При возникновении затруднений в диагностике – при сложных многокамерных грыжах, когда необходимо определить особенности топографии грыжевого дефекта, измерить грыжевые ворота для индивидуального подбора сетчатого импланта – выполняется КТ или МРТ органов брюшной полости.

Предоперационная подготовка  

Необходима больным с большими и гигантскими послеоперационными грыжами, а также при наличии заболеваний, предрасполагающих к возникновению грыж. Подготовка должна включать не только медикаментозную коррекцию сопутствующих заболеваний, но и подготовку кожного покрова в области операции (лечение лигатурных свищей, опрелостей, мацераций); подготовку кишечника (лечение запоров); профилактику дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений, профилактику синдрома внутрибрюшной гипертензии. Большая часть подготовительных мероприятий проводится амбулаторно под контролем терапевта (кардиолога) и хирурга.  

Лечение послеоперационной грыжи

Единственный способ лечения любых видов грыж, в том числе и послеоперационных – это хирургическая, основной задачей которой является возвращение грыжевого содержимого в брюшную полость в правильное анатомическое положение и восстановление целостности брюшной стенки (то есть ее пластика). Принципиально различать два основных вида пластики брюшной стенки. 

1) Пластика передней брюшной стенки собственными тканями (мышечно-апоневротическая или фасциально-апоневротическая). 

Преимущество этого метода состоит в соединении однородных тканей и отсутствии необходимости использования синтетических материалов. Однако возможность его выполнения зависит от величины ворот грыжи и состояния тканей брюшной стенки. Пластика послеоперационной грыжи местными тканями осуществима только при маленьком размере дефекта менее 5 см, отсутствии натяжения тканей и при хорошем состоянии апоневроза и мышечной ткани. Если устраняются малые послеоперационные грыжи, допускается местная анестезия, в других случаях – дается наркоз.

2) Протезирующая пластика: пластика синтетическими имплантами «сетками», закрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыже синтетическим протезом.

Необходимость в установке импланта возникает в подавляющем большинстве случаев послеоперационных грыж. Имплант может быть установлен как при полном ушивании грыжевых ворот с целью укрепления линии шва, так и для закрытия грыжевых ворот «без натяжения». 

Протезирующая герниопластика выполняется при рецидивных грыжах, при наличии множественных грыжевых дефектов вдоль послеоперационного рубца, при наличии системного заболевания соединительной и мышечной тканей. 

При больших и гигантских послеоперационных грыжах, при наличии дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности применяются только «безнатяжные» методы пластики, когда сетка закрывает грыжевые ворота в виде заплатки. 

Сетчатый протез устанавливается как традиционным способом после иссечения старого послеоперационного рубца, так и лапароскопически через проколы на боковых поверхностях живота. Для лапароскопической установки используются специальные «антиадгезивные» сетчатые импланты, которые исключают «прилипание» петель кишечника к поверхности сетки. Подобные импланты подбираются индивидуально в зависимости от размеров грыжевых ворот брюшной полости пациента. Преимуществом лапароскопической установки является более быстрое восстановление после операции, меньший болевой синдром, возможность ранней активизации и возвращения к обычной жизни. Кроме того, исключается риск инфицирования импланта от воспалительных гранулем вокруг старого шовного материала. Но существует ряд противопоказаний, которые исключают выбор этого метода операции. 

Получить подробные разъяснения и подобрать оптимальный в каждом случае способ лечения послеоперационной грыжи можно, обратившись в нашу клинику на консультацию к врачам нашего хирургического отделения. На базе клиники проводится лечение любых грыж, в том числе и послеоперационных. Лечение пациентов проводится при использовании различных источников финансирования: по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, и на хозрасчетной основе.