Факторы образования грыж живота

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затрудненном мочеиспускании, родоразрешении и т. д. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда вследствие различных причин функциональные возможности мышечно-апоневро-тического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в деятельности системы стенки живота — внутрибрюшное давление и возникновению грыж.

Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменения топографоанатомического расположения или физико-механических свойств тканей той области, где возникла грыжа, существуют общие факторы, способствующие появлению грыж любой типичной локализации. Изучение местных факторов необходимо для выбора патогенетически обоснованных принципов оперативного лечения, поэтому более логично рассматривать эти факторы в специальной части нашей книги. Здесь же мы изложим только общие факторы, знание которых поможет практическому хирургу в проведении диспансеризации и профилактических мероприятий.

Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы:

• предрасполагающие и
• производящие.

К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, при различных патологических состояниях, например при ожирении или истощении.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например, тяжелый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях легких, продолжительные запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала.

В настоящее время роль наследственной предрасположенности в образовании грыж не вызывает сомнения. Речь идет о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки. При тщательном опросе влияние этого фактора выявляют примерно у 20—25% больных [Тихов П. И., 1917; Крымов А. П., 1929; Berger R., 1881]. В частности, R. Berger на основании данных исследований Ю 000 больных с грыжами нашел, что из 4 больных 1 происходит из семьи, в которой другие члены также имели грыжу- Под нашим наблюдением находились 6 детей в возрасте от 1 года до 5 лет, имевших одних родителей. Все дети — девочки-близнецы. У первой пары близнецов в течение первого года после рождения образовались пупочные грыжи, у второй и третьей пар в течение 2—3 лет — паховые грыжи. При опросе родителей установлено, что по линии отца в семье имелись больные с паховой грыжей. В данном случае наследственная предрасположенность очевидна, но необходимо помнить, что далеко не всегда наследственный фактор проявляет себя в раннем возрасте, и тогда огромное значение приобретает правильное физическое развитие, систематические тренировки с детства, рациональная организация труда в зрелом возрасте. Это одно из направлений санитарно-просветительной и профилактической работы среди населения.

В определенной степени к возникновению грыж предрасполагает тип телосложения. У различных людей телосложение и форма брюшной стенки различны. В. Н. Шевку-ненко выделяет две крайние формы телосложения. При первой (брахиоморфной) наблюдается широкая нижняя грудная апертура и узкий таз. Передняя брюшная стенка более широкая вверху и суживается книзу. Соответственно расстояние между нижними точками X ребер (distantia costarum) превосходит расстояние между передними верхними подвздошными остями (distantia spinarum). При второй (долихоморфной) форме, наоборот, нижняя грудная апертура узкая, а таз широкий. Передняя брюшная стенка имеет форму висящей груши. Расстояние между ребрами меньше, чем расстояние между подвздошными остями. Т. В. Лаврова (1979) вводит понятие «поперечный индекс живота», который равен

Индекс больше 100 характеризует брахиоморфную гиперстеническую, или мужскую, форму живота. Индекс, равный 100, соответствует цилиндрической овальной форме живота. Индекс меньше 100 характеризует астеническую долихоморфную, или женскую, форму живота. Пропорции тела ребенка отличаются от пропорций взрослого. Однако до 7-летнего возраста у всех детей сохраняется мужская форма живота, и лишь после этого возраста можно встретить овальную и женскую форму. В юношеском и зрелом возрасте у мужчин превалирует мужская форма живота, у женщин, наоборот, — женская (до 77% по Т. В. Лавровой).

Когда внешней форме живота соответствуют определенные особенности топографического строения мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, которые в сво.ю очередь создают у каждого человека предрасположенность к образованию грыжи той или иной локализации. Например, у людей гиперстенического (брахиоморфного) типа имеются анатомо-физиологические предпосылки для появления ди-афрагмальных, эпигастральных и прямых паховых грыж, а при астеническом (долихоморфном) телосложении чаще наблюдаются пупочные, косые паховые и бедренные грыжи. Сведения литературы по этому вопросу противоречивы. Так, по данным С. Н. Ящинского (1894), А. Ю. Созан-Ярошевича (1930), Н. И. Кукуджанова (1969), косые паховые грыжи образуются чаще у лиц астенического типа с более развернутым тазом. Низкое расположение диафрагмы способствует спланхоптозу и усилению давления внутренних органов на нижнюю часть передней брюшной стенки. Прямые паховые грыжи чаще встречаются у лиц гиперстенического типа. В данном случае основной анатомической предпосылкой является высокий паховый промежуток треугольной формы. Новейшие антропологические исследования Т. Ф. Лавровой (1979) показали, что как прямые, так и косые паховые грыжи чаще наблюдаются у мужчин с гиперстеническим типом телосложения, для которых характерно «анатомическое неустройство» паховой области: слабый апоневроз наружной косой мышцы, более латеральное отхождение внутренней косой мышцы от паховой связки, в связи с чем она на меньшем протяжении участвует в формировании передней стенки пахового канала, широкие паховые кольца, высокий паховый промежуток треугольной формы.

Следует подчеркнуть, что тип телосложения сам по себе не является решающим предрасполагающим фактором. Гораздо большее значение имеет степень физического развития человека, тонус его мышц, прочность апоневрозов и связок. Лишь у немногих людей независимо от типа телосложения отмечается истинная конституционная предрасположенность к образованию грыж, в основе которой лежит врожденная слабость соединительной ткани, носящая характер системного заболевания. Старые хирурги называли такое состояние слабой конституцией. Это проявляется наличием множественных грыж, например сочетанием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с паховой или бедренной и т. д. У таких больных нередко наблюдается плоскостопие, варикозное расширение подкожных и геморроидальных вен, недоразвитие скелетной мускулатуры.

По современным представлениям [Доледкий С. Я., Окулов А. Б., 1978], паховые грыжи у детей также являются одним из местных проявлений мультифакториального заболевания, характеризующегося синдромом врожденной ме-зенхимальной недостаточности, клинически протекающим с разной степенью распространенности и тяжести диспласти-ческих процессов. При внешнем осмотре таких детей наряду с грыжей выявляют и другие пороки развития: расширение переносья, варусную девиацию мизинцев или их укорочение, эпикант, высокое небо, диспластичные и низко расположенные ушные раковины, неправильный прикус, искривление позвоночника, дисплазию тазобедренных суставов, плоскостопие.

У мужчин грыжи живота образуются чаше, чем у женщин. Это исторически сложившееся мнение [Крымов А. П., 1929] — результат значительного преобладания у мужчин паховых грыж. Однако анализ статистических отчетов и данных научных исследований последних лет позволяет утверждать, что конституция женщины в большей степени предрасполагает к образованию грыжи живота. Этот важный факт определяет целенаправленность профилактики. Как мы уже указывали, в основе более частого развития у мужчин грыж лежат особенности развития и строения пахового канала. Однако диафрагмальные, пупочные, бедренные, послеоперационные, запирательные, промежностные грыжи и грыжи спигелиевой линии чаще встречаются у женщин. Например, если при паховых грыжах соотношение мужчин и женщин равно 10:3 (данные сборной статистики), то при бедренных 1:8 [Бобков М. К., 1966], при пупочных 1:10 [Булынин И. И., 1968], при послеоперационных 1:4 [Монаков Н. 3., 1959; Утешев В. И., 1970], при грыжах спигелиевой линии 1:2 [Юсупов Т., 1965], при запирательных и промежностных грыжах 1:7 (данные сборной статистики). По данным М. А. Трубицина (1972), основанным на материале диспансерного обследования 36 181 человека, общее число грыж живота у мужчин всего в 1,12 раза больше, чем у женщин, по нашим наблюдени ям, — в 1,3 раза (табл. 1).

Важным этиологическим фактором, обусловливающим ослабление брюшной стенки у женщин, является беременность, при которой белая линия живота истончается. Ее ширина к концу беременности увеличивается в среднем в 12/^2 раз, соответственно расширяется и пупочное кольцо. Значительную трансформацию претерпевают прямые и боковые мышцы живота: они гипертрофируются, наблюдается перестройка сосудистой сети и изменения в строении периферических нервов. Описанные изменения носят физиологический характер, и после родов происходит их обратное развитие. Однако достаточно полного восстановления белой линии, размеров пупочного кольца, строения и тонуса мышц обычно не наблюдается. Исключительный интерес представляют исследования Т. Ф. Лавровой, которая установила, что только у хорошо тренированных спортсменок брюшная стенка после родов полностью восстанавливает свою структуру и тонус. У остальных же женщин брюшная стенка остается в различной степени растянутой и атоничной, сохраняются расширение белой линии живота и пупочного кольца, диастаз прямых мышц живота. Особенно наглядно эти изменения проявляются у многорожавших женщин, живот которых нередко становится отвислым.

По наблюдениям ряда хирургов, образованию вентральных грыж способствует ожирение и истощение как следствие различных патологических состояний. При ожирении, которое чаще встречается у женщин, мышцы брюшной стенки атрофичные и дряблые. Массы жира под действием тяжести и вследствие рыхлой связи с апоневрозом сползают вниз, образуя толстый кожно-жировой фартук, постоянное давление которого ведет к дегенеративным изменениям в мышцах и перерастяжению апоневротических и фасциальных слоев.

Несомненное значение в происхождении грыж живота имеет резкое истощение на почве длительных, изнурительных болезней. Механизм образования грыжи в этом случае связан с исчезновением жира из тканей, что сопровождается увеличением размеров тех щелей и отверстий в брюшной стенке, которые ранее были ими заполнены. В результате снижается резистентность слабых мест к действию внутрибрюшного давления и создаются благоприятные условия для развития грыжи.

Грыжи живота наблюдаются в любом возрасте, но наибольший пик заболеваемости отмечается в дошкольном возрасте и после 50 лет. Данные литературы [Маят В. С, 1960; Булынин И. И., 1968] о возрастном составе больных с грыжами свидетельствуют о преимущественном распространении грыж в среднем возрасте — от 30 до 40 лет. По-видимому, такое впечатление неверно, так как эти “цифры позволяют говорить скорее не о распространенности заболевания, а об обращаемости больных с грыжами к хирургу. Естественно, хирургическому лечению чаще подвергаются лица, занимающиеся активной трудовой деятельностью. Реже оперируют больных пожилого и старческого возраста, несмотря на то что среди них число больных с грыжами возрастает. Это подтверждают не только наши исследования, но и статистические данные последних лет. Например, по сведениям М. А. Трубицина (1972), лица старше 50 лет составили 56,6% от общего числа больных. Из 2066 больных с грыжами, наблюдавшихся И. М. Матяшиным (1974), 49,2% составили лица пожилого и старческого возраста. Это можно объяснить следующим образом. На фоне общего старения организма мышцы стенок живота частично атрофируются, становятся дряблыми, иногда подвергаются жировому перерождению, снижается их тонус. Апоневротические и фасциальные ткани истончаются, утрачивают эластичность, становятся хрупкими, характерно появление щелей. Способность мышечно-апоневротического аппарата противодействовать механическим нагрузкам резко снижается. Из местных предрасполагающих факторов следует отметить расширение белой линии живота и пупочного кольца, прогрессирующее увеличение размеров глубокого и поверхностного отверстий пахового канала, а также высоты паховых промежутков. В тесной связи с возрастной инволюцией мышц и фасций находится более частое возникновение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, поясничных, седалищных и про-межностных грыж.

Таблица 1. Распределение больных с грыжами По полу (по материалам хирургических стационаров г. Симферополя за период с 1975 по 1980 г.)

Общие предрасполагающие факторы образования грыж не несут в себе неизбежности образования грыжи. Для их возникновения необходимо действие какого-либо из упомянутых выше производящих факторов. Издавна считают, что 60—80% грыж образуется у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом [Тихов П. И.. 1914]. В. В. Гориневская (1927) и другие хирурги относили грыжу к профессиональным заболеваниям, среди больных с грыжами, наблюдавшихся И. А. Голяницким (1925), грузчики составили 18,8%, а работники легкой индустрии— всего 1,5%. По статистическим данным А. И. Барышникова (1961), 60% больных с паховыми грыжами — лица физическою труда. Н. И. Кукуджанов (1969) также считает важным этиологическим фактором в образовании грыж усиленное, некоординированное, длительное или однократное напряжение брюшной стенки, вызывающее значительное давление в наиболее «слабых местах».

Тоскин К.Д. Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.