Диссертация послеоперационные вентральные грыжи

Оглавление диссертации:

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. История развития учения о хирургии послеоперационных грыж живота. Уже на заре зарождения хирургии грыжи представляли собой значительный интерес в силу их распространенности. Первые сведения о грыжах живота и попытках их лечения пришли к нам из глубокой древности. Самое раннее их упоминание найдено в папирусе Эберса, датируемом приблизительно 1552 годом до н.э. Определение грыжи в этом папирусе дается как «…опухолевидное образование, появляющееся на поверхности живота в результате кашля

1.1.2. Пластическая и функциональная анатомия брюшной стенки Разработка пластических методов закрытия грыжевого дефекта потребовала глубокого изучения анатомии и функции брюшной стенки.
Брюшная стенка, как часть, живота является самой динамичной по форме зоной человеческого тела. Знание пластической и функциональной анатомии ее приобретает важное значение в практической работе хирурга. Д.Н. Лубоцкий, (1953); Н.В. Воскресенский и С.Л.Горелик (1965), Лаврова Т.Ф. (1979), В.П. Рехачев (1999),

1.1.3. Классификация Для хирурга понятие «Послеоперационная вентральная грыжа» – без топографоанатомической детализации ее расположения, размеров, отношения содержимого к грыжевым воротам и мешку, вправимости и.т.д. выглядит по меньшей мере абстрактным понятием (В.Н. Янов, 1978). Поэтому совершенно закономерным является практический интерес к вопросу классификации послеоперационных грыж. Однако необходимо отметить, что даже в таких специальных монографиях, как: А.П.Крымов, “Брюшные грыжи

1.1.4. Пластические материалы и методы герниопластики Использование пластических материалов в герниологии продолжается более 100 лет, и остается актуальным в наши дни. Согласно международной терминологии, принятой в 1967 г. в г. Вене, трансплантаты в зависимости от их происхождения разделяют на: 1. аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма); 2. аллогенные (взятые в организме того же вида, что и организм реципиента); 3. ксеногенные ( взятые (небиологические ткани). В зависимос

1.1.5. Рецидивы послеоперационных грыж. Основным требованием, предъявляемым к различным способам как инфильтрат, восстановления целостности брюшной стенки, при послеоперационных грыжах является их эффективность и надежность в устранении заболевания, оцениваемые по отдалённым результатам лечения (I.E.Gecium,S.Kocak, 1996).
Одним из критериев этой оценки является частота рецидива грыжи. Несмотря на значительные достижения в лечении больных с послеоперационными грыжами, рецидивы заболевания п

1.2. Современный подход и технологии хирургического лечения послеоперационных грыж живота. Принципы современной герниологии и, в частности, пластика послеоперационных грыж живота сохранили преемственность предыдущих разработок и учитывают последние достижения хирургии. Современная концепция предусматривает соблюдение следующих 46 базисных положений Это, во-первых, индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения. Во-вторых, максимальная простота и, по возможности, минима

2.1. Клиническая характеристика материала Работа выполнена на базе кафедры хирургии РМАПО – Центральной клинической больницы МПС РФ с 2000 по 2004 годы. Всего обследован 121 больной с послеоперационными вентральными грыжами. Из этого числа 103 со средними, большими и гигантскими послеоперационными грыжами, оперированные с применением сетчатых полипропиленовых эндопротезов. Остальные грыжами перенесли герниопластику другими 18 больных с малыми методами, и поэтому результаты их лечения в дан

2.2. Методы исследования. Больные обследовались комплексно. Оценивалось общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний. Определяли : общий анализ крови и мочи, группу крови и резус-принадлежность, уровень сахара, билирубина, печеночных ферментов. Исследовались основные показатели состояния системы свертывания крови (скорость свертывания, протромбиновый индекс, уровень фибриногена). Выполнялись анализы крови на маркеры гепатитов и вирус иммунодефицита человека, рентгенография легких, фибро

2.2.1. Специальные методы исследования. Электрокардиография являлась обязательным исследованием для всех пациентов. Оценивалось состояние миокарда, проводящей системы, показателей ритма и различных нарушений кровоснабжения сердца. Холтеровский мониторинг проводился для оценки аритмий, эффективности антиаритмической терапии, частоты и тяжести приступов ишемии миокарда. С помощью эхокардиографии изучали сократимость левого желудочка, рассчитывали фракцию выброса. Эти исследования проводились

2.4.Методы анестезии Этот раздел работы выполнен совместно с врачом анестезиологом ЦКБ МПС Черняевой Н.А. и консультирован руководителем Центра анестезиологии и реанимации ЦКБ МПС профессором Николаенко Э.М. Риск анестезии оценивался по классификации ASA. Больные были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 11 пациентов (10,7%), во вторую – 61(59,2%) и в третью – 31(30,1%). Премедикация включала седативные препараты, наркотические анальгетики, холинолитики, антигистаминные препараты. Ан

2.5.Методы оценки и контроля послеоперационного периода В ближайшем послеоперационном периоде проводили почасовой мониторинг ФВД, исследовали КЩС, контролировали ЧСС и частоту дыхания. На 2-е сутки после операции обязательно производили рентгенографию легких. Контролировали свертывающую систему крови и осуществляли профилактику ТЭЛА. В отдаленном послеоперационном периоде производили анкетирование больных. Они вызывались для клинического осмотра, контроля массы тела, компьютерного обследовани

3.1. Коррекция сопутствующих заболеваний и предоперационная подготовка.

3.1.1. Коррекция сопутствующей патологии. Пациенты с сопутствующими заболеваниями крови, легких, сердца, почек, желудка и эндокринных желез были консультированы специалистами. Некоторым больным потребовались дополнительные исследования – дуплексное сканирование глубоких вен нижних конечностей, холтеровский мониторинг электрокардиографии, эхокардиография сердца, колоноскопия и ирригоскопия. Всем больным в плановом порядке осуществляли изучение функции внешнего дыхания, кислотно-щелочного сост

3.1.2. Подготовка кишечника. Благоприятное течение послеоперационного периода у больных с ПОВГ в значительной мере зависело от функционального состояния кишечника перед операцией и качества его предоперационной подготовки. Мы убедились в эффективности применения с этой целью препарата фортране. Фортране позволяет хорошо опорожнить желудок, тонкую толстую кишку. Препарат фортране – это изоосмотический раствор полиэтиленгликоля (Макроголь 4000) и электролитов. Он не метаболизируется и не всасыв

3.1.3. Лечебная физкультура Всем больным с послеоперационными грыжами назначали лечебную физкультуру. В ее задачу входила выработка состояния адаптации к определенным физическим нагрузкам. При вправимых грыжах содержимое погружали в брюшную полость, после чего надевался специальный бандажный пояс фирмы Никомед. Занятия проводились индивидуально с каждым больным. После подбора упражнений схема их применения и контроль за самочувствием выполнялись самим пациентом амбулаторно. Как правило, на

3.2. Результаты диагностических исследований с помощью К-Т герниоабдоменометрии. Результаты К-Т герниоабдоменометрии оценивались по изучению нескольких параметров:

3.2.2. Данные объемов брюшной полости и грыжи, относительного объема грыжи. Показатели указанных объемов определены у всех больных из 103 со средними, большими и гигантскими ПОВГ. У 18 больных с малыми грыжами это исследование проведено с целью классификации величины послеоперационной грыжи. Измерение выпячивания объемов брюшной полости и объема грыжевого выполнялось для оценки относительного объема грыжи.
Колебания их были индивидуальными для каждого пациента. Так, например, объем брюшно

3.3. Обоснование и техника операций

3.3.1.Реконструкция передней брюшной стенки Реконструкция передней брюшной стенки оригинальная эксплантационная методика, разработанная в нашей клинике. Метод предполагает полную адаптацию анатомических слоев брюшной стенки с восстановлением ее функции, возврат здоровья и трудовой деятетельности. Обоснование и техника операции Приводим методику герниопластики на примере верхнесрединной послеоперационной грыжи. Производим окаймляющий разрез вокруг грыжевого выпячивания, а при наличии кожно-жир

3.4.1. Результаты реконструктивных операций. Из этой группы больных в 18 наблюдениях с относительным объемом грыжевого выпячивания от 1% до 5%, выполнена герниопластика местными тканями с благоприятным течением послеоперационного периода. И как было указано выше, результаты лечения их в настоящем исследовании не обсуждаются, так как им не применялись эксплантационные методики. У остальных 74 пациентов с относительным объемом грыжевого выпячивания от 5,1% до 14,0% произвели реконструктивную ге

3.4.2.Ближайший послеоперационный период. В ближайшем послеоперационном периоде осуществляли контроль за ЧСС, АД и общими показателями функций организма. Следили за перитониальной симптоматикой, состоянием брюшной стенки, раны и работоспособностью промывной системы. Первые сутки после операции пациенты проводили в реанимационном отделении, а утром переводились в общую палату хирургического отделения. В этот же день им разрешалось садиться и вставать в бандаже у постели. К вечеру вторых суток

В отдаленном послеоперационном периоде все 74 больных, перенесших реконструкцию брюшной стенки, осмотрены через 4 месяца и один год. Жалоб не выявлено. При клиническом осмотре брюшной стенки в зоне операции данных за рецидив грыжи не получено. При УЗИ ни в одном наблюдении сморщивания и миграции сетчатого эндопротеза не обнаружено. При контрольной К-Т абдоменометрии подтверждено отсутствие рецидива грыжи, а у 32 больных отмечено увеличение мышечной массы брюшной стенки. Приводим клиническое н

3.4.4.Результаты коррекции брюшной стенки. 17 пациентам, у которых относительный объем превышал 18%, выполнена коррекция брюшной стенки, предусматривающая создание заданного диастаза между прямыми мышцами.
Ориентиром во время операции служили следующие моменты: 1. После герниолапаротомии и расссечения спаек 1 и 2 порядка не отмечали самостоятельного брюшную полость. 2. При насильственном предварительном сведении краев грыжевых ворот с помощью зажимов у больных, находящихся на спонтанном ды

3.4.5.Ближайший послеоперационный период. Контроль за показателями течения послеоперационного периода осуществляли по тем же правилам, что и у больных с реконструктивной герниопластикой. Дренажи в ране функционировали в среднем Все больные 120 часов после операции, после чего при отсутствии отделяемого по ним удалялись. активизировались на следующий день после операции: садились и вставали в бандаже у постели. Первые сутки после операции 14 пациентов проводили в реанимационном отделении и на

В отдаленном послеоперационном периоде все 17 больных перенесших коррекцию брюшной стенки осмотрены через 4 месяца и год. осмотрены клинически и всем больным за проведено состоянием Больные контрольное эксплантата компьютерное исследование.
Контроль осуществлялся УЗИ-исследованием. Ни в одном случае сморщивания и миграции сетчатого эндопротеза нами не выявлено. Рецидивов грыжи ни в одном случае не выявлено. Клинический пример. Больная Е. Возраст 56 лет, рост 156,вес 105 кг, сопутствующи

3.5.Сочетанные оперативные вмешательства. 46 пациентам произведена комбинированная операция. Из 103 произведенных операций по поводу ПОВГ 46 операций носили симультантный характер (табл. 19). Сочетанные оперативные вмешательства Таблица 19. Номер 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Название Дермолипэктомия Холецистэктомия Консервативная миомэктомия Резекция яичника Операция Лихтенштейна Гепатикоеюностомия Резекция печени Операция ТрояноваТренделленбурга Число б-ых 42 11 3 3 3 1 1 3 Процент 40,7% 10,7% 2,

Наибольший практический интерес, на наш взгляд, представляют те осложнения, которые применением прямо или косвенно могут эксплантата. Здесь быть мы связаны с можем с полипропиленового удовлетворением отметить, что ни одного осложнения такого рода (нагноение эксплантата, отторжение, миграция и.т.д.) мы не наблюдали.
Возникшие осложнения мы условно разделили на два вида: 1. Осложнения, возникшие в результате выполнения операций. 2. Осложнения, связанные с тяжестью и наличием сопутствующи

Оглавление диссертации:

Актуальность темы Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки остается одной из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии. Связано это в первую очередь с большой распространенностью заболевания. Послеоперационные грыжи составляют до 25% всех грыж, уступая только паховым. По статистическим данным 24% населения имеют грыжи передней брюшной стенки. Из всех оперативных вмешательств 25%) составляют операции при грыжах различной локализации, среди ко

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

. Послеоперационными вентральными грыжами называют грыжи, возникающие после выполнения лапаротомии по поводу любого заболевания, кроме грыж передней брюшной стенки. Проблема послеоперационных вентральных грыж возникла одновременно с рождением хирургии брюшной полости и остается нерешенной до сих пор. С увеличением количества хирургических вмешательств растет и число больных с послеоперационными грыжами. Их количество огромно, от 2 до 15% чревосечений заканчивается формированием послеоперац

1.2 Показания и противопоказания к хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж. Обилие оперативных методик, внедрение пластик «без натяжения» и успехи анестезиологии реаниматологии сушественно расширили показания к пластике послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. Летальность при плановых операциях не превышает 1%, в то время как после экстренных вмешательств остается высокой и не имеет тенденции к снижению, составляя, по данным разных авторов, от 12% до 40% [69]. Общ

. Больные с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами должны пройти тщательную и целенаправленную предоперационную подготовку. Направленную на адаптацию сердечнососудистой и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению в послеоперационном периоде, на коррекцию сопутствующих заболеваний. При адекватно проведенной предоперационной подготовке уменьшается круг противопоказаний к радикальным оперативным вмешательствам и улучшается течение послеоперационного перио

1.4 Методы герниопластики послеоперационных вентральных грыж. Операции по поводу вентральной грыжи относятся к наиболее часто выполняемым оперативным вмешательствам [10, 12, 31]. Эта ситуация является характерной не только для нашей страны. Хотя в мире накоплен огромный опыт операций, но рецидивы остаются. Известное всем герниологам высказывание R. Stoppa о том, что «рецидив паховых грыж стал нашествием для больных и унижением для хирургов» [172], в полной мере отражает проблему, имеющую мест

1.5 Требования к синтетическим материалам, применяемым для пластики брюшной стенки. Правильный выбор материала для аллопластики имеет значение для успешного исхода операции. Осложнения, связанные с низким качеством протеза, могут скомпрометировать самую совершенную хирургическую технику. Проблема протяжении хронического лет стоит инфицирования перед хирургами, эксплантата на многих применяющими аллопластику. Исследования показали, что способность эксплантата к хроническому инфицированию,

1.6 Особенности ведения больных в послеоперационном периоде и осложнения после герниопластики вентральных грыж. Послеоперационный период при пластиках местными тканями мало, чем отличается от такового при других общехирзфгических полостных операциях. Поэтому и подходы к лечению стандартные. При аллопластических имеет особенности. Техника оперативного вмешательства, сопровождается широкой мобилизацией кожи и подкожной клетчатки от апоневроза наружной косой мышцы и переднего листка влагалища п

1.7 Рецидивы после аллопластик вентральных грыж и способы их профилактики. С первых шагов радикальной хирургии грыж, положенной Bassini в 1887 году, рецидивы досаждали и расстраивали хирургов всех возрастов, разного опыта, степени мастерства [94]. Наиболее частой причиной неудовлетворительных отдаленных результатов лечения послеоперационных и рецидивных грыж является рецидив заболевания, наблюдающийся от 19 до 60% случаев [3, 19, 40, 59]. По мнению одних авторов, одной из основных причин рец

ГЛАВА 2 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение результатов герниопластик грыжами, у больных с на послеоперационными материале отделения вентральными общей осуществлялось хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. г.
Петровского РАМН г. Москва и отделения общей хирургии Комсомольска-на-Амуре городской муниципальной больницы №7 за 19952005 годы. Проанализировано 263 медицинских карт стационарного больного, которым за период с 1995 по 2000 годы выполнялась герниопластика традиционными способами и с 2000 по 2005 годы аллопластика ра

Лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами не только хирургическая, но в равной степени анестезиологическая и реанимационная проблема. Перед операцией необходимо провести комплексное обследование больного. Обследование включает выяснение жалоб, анамнеза заболевания, применение физикальных, лабораторных, исследования. При сборе жалоб обращается внимание не только на грыжевое выпячивание, но и на характер возникающих болей, время их появления и продолжительность. А также уточнен

Опираясь на собственный опыт и проведя анализ герниопластик выполненных традиционными способами в сравнении с аллопластикой, стало очевидно, что операцией выбора являются протезирующие методики. Несмотря на преобладающее число специфических осложнений Диаграмма № 11 Р<0,05 до 38,9% при использовании эксплантатов (количество гнойных осложнений не превысило 4,1%) в отличие от пластик местными тканями до 8,8% результаты аллопластик нас не разочаровали. Так как при изучении отдаленных резул