Дифференциальный диагноз грыж живота
Дифференциальную диагностику брюшных грыж необходимо проводить с опухолевидными выпячиваниями другого происхождения, которые могут быть расположены в участках, где преимущественно возникают грыжи (рис. 2.6). Чаще всего – это доброкачественные опухоли, увеличенные лимфатические узлы, метастазы злокачественных опухолей, туберкулезные натечники, водянка семенного канатика и другие заболевания со сходными клиническими проявлениями. Для этих заболеваний не характерны: 1) изменение величины
Рис 2.6. Дифференциальная диагностика грыж:
А – правосторонняя паховая грыжа; Б – метастазы опухоли в правый паховый лимфоузел; В – роя левого яичка; Г- пациент с фимозом и левосторонней паховой лимфоденопатией при первичном сифилисе; Д – водянка правого яичко
и консистенции выпячивания при напряжении живота и повышении внутрибрюшного давления; 2) нахождение отверстия (грыжевые ворота) в брюшной стенке в месте расположения выпячивания; 3) положительный симптом “кашлевого толчка”. При необходимости используются дополнительные методы обследования больного, которые помогают установить диагноз.
Единственным методом радикального лечения грыж является хирургический. Рекомендуемое некоторыми авторами применение бандажа неэффективно и даже вредно. Травма тканей бандажом ведет к их атрофии и атонии, что способствует лишь увеличению размеров грыжи, развитию невправимости грыжи и ухудшает результаты оперативных вмешательств.
Существуют абсолютные и относительные противопоказания к плановым традиционным и лапароскопическим операциям.
Абсолютные противопоказания:
■ Острые инфекционные и паразитарные болезни.
■ Заболевания сердца, легких, печени, почек, эндокринных органов в стадии декомпенсации.
■ Инфаркт миокарда, инсульт в остром периоде.
■ Злокачественные опухоли различной локализации III–IV ст.
Противопоказаниями к проведению лапароскопической герниопластики являются II–III триместр беременности, а также сопутствующие заболевания и состояния, при которых противопоказаны общая анестезия и наложение напряженного пневмоперитонеума.
Относительные противопоказания:
■ Вторая половина беременности.
■ Обострение хронических заболеваний (до стабилизации процесса).
■ Наличие стриктуры уретры или аденомы предстательной железы (операция выполняется после их устранения).
Относительными противопоказаниями к выполнению лапароскопической герниопластики являются перенесенные ранее операции на органах брюшной полости и малого таза, ущемленные и гигантские грыжи. У пациентов со спаечной болезнью вопрос о возможности проведения лапароскопической герниопластики решается только после выполнения диагностической лапароскопии. При этом могут применяться стандартные методы профилактики осложнений при первичном “слепом” лапароцентезе – использование видеотроакара, лапароцентез в атипичных местах (акустическое окно, установленное по данным УЗИ), открытое введение троакара.
Тщательное обследование больных до операции и адекватная предоперационная подготовка являются обязательным требованием для успешного лечения больных, особенно с большими и гигантскими послеоперационными грыжами. Эти больные составляют особую группу риска, поскольку резкое повышение внутрибрюшного давления в первые часы после операции может привести к декомпенсации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызвать полиорганную недостаточность и летальный исход. До операции у данной категории больных необходимо изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (спирометрия – определение дыхательного объема, форсированный выдох, газовый состав крови: рО2, рСО2, pH крови, кислородная сатурация артериальной крови SaO2).
Принципы предоперационной подготовки:
1. Улучшение функциональого состояния легких включает:
■ отказ от курения;
■ выполнение дыхательных упражнений, подъем по лестнице, быструю ходьбу и др.;
■ прием муколитических и отхаркивающих препаратов;
■ курс физиотерапевтических процедур;
■ специальные дыхательные упражнения с сопротивлением выдоху (надувание резиновых камер, шариков и др.).
- 2. Подготовка сердечно-сосудистой системы: нормализация АД при гипертонической болезни, коррекция ритма сердечной деятельности, лечение И6С.
- 3. Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, печеночная и почечная патология).
- 4. Подготовка кожи в области операции (лечение опрелостей, экскориаций, грибковых поражений и другое).
- 5. Для адаптации органов брюшной полости к повышенному внутрибрюшному давлению рекомендовано ношение в течение 2-3 недель до операции эластичного пояса-бандажа.
- 6. При наличии варикозной болезни целесообразно ношение компрессионных колготок в течение 1-2 недель с целью профилактики в послеоперационном периоде венозных тромбозов и тромбоэмболий.
Источник
Грыжа живота – это миграция внутренних органов, окруженных наружным (париетальным) листком брюшины, под кожу или в различные отделы брюшной полости через дефекты мышечно-апоневротического слоя. Грыжи живота формируются в слабых точках брюшной стенки. Неосложненная патология проявляется безболезненным выпячиванием под кожей, которое свободно вправляется. Осложненная грыжа становится болезненной, перестает вправляться. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, проведения УЗИ органов брюшной полости, герниографии. Лечение исключительно хирургическое; ношение бандажа показано лишь при наличии противопоказаний к операции.
Общие сведения
Грыжа живота – выпячивание органов брюшной полости вместе с наружным листком серозной оболочки сквозь переднюю стенку живота; иногда – перемещение органов и петель кишечника в отверстия брыжейки или диафрагмы в пределах брюшной полости. Различными грыжами страдают каждые 5 человек на 10 тыс. населения; из них не менее 80% – мужчины, остальные 20% – женщины и дети. Около 30% всех оперативных вмешательств в детской хирургии проводится по поводу данной патологии. У взрослых чаще диагностируются паховая и бедренная грыжи, у детей – пупочная. Наиболее распространены грыжи в дошкольном возрасте и после 45 лет.
По частоте все вентральные грыжи распределяются следующим образом: паховые грыжи встречаются в 8 случаях из 10, послеоперационные и пупочные грыжи диагностируются в равном соотношении – по 8%, бедренные – в 3% случаев, а диафрагмальные – менее чем у 1% пациентов. На сегодняшний день в абдоминальной хирургии разрабатываются новые методики операции (безнатяжные), которые обеспечивают низкую частоту рецидивов.
Грыжа живота
Причины грыж
Грыжи брюшной стенки не возникают спонтанно, для их появления требуется сочетание ряда патологических факторов и время. Все причины грыж живота подразделяются на предрасполагающие к формированию выпячивания и свершающие. Предрасполагающие факторы включают:
- врожденную слабость сухожилий и мышц
- приобретенные изменения (в результате операций, травм, истощения), вследствие которых образуются слабые точки корсета туловища (в области бедренного и пахового каналов, пупочного кольца, белой линии живота и др.).
Свершающие причинные факторы стимулируют возрастание внутрибрюшного давления и образование грыжи в такой слабой точке. К ним относят:
- тяжелый физический труд
- опухоли органов брюшной полости
- надсадный кашель при хронической легочной патологии
- метеоризм
- асцит
- нарушения мочеиспускания
- запоры
- беременность и др.
Следует заметить, что перечисленные механизмы развития заболевания должны действовать продолжительное время.
Классификация
По местоположению все грыжи живота делятся на наружные (выходят за границы брюшной стенки под кожу) и внутренние (органы перемещаются в увеличенные отверстия брыжейки кишечника или диафрагмы в пределах брюшной полости). По объему грыжа может быть полной или неполной.
- Полная грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок совместно с содержимым находится за границами стенки живота.
- При неполной грыже грыжевой мешок покидает брюшную полость, но не границы стенки живота (например, при косой паховой грыже содержимое может располагаться в паховом канале).
Грыжи живота могут быть вправляемыми или невправляемыми. Изначально все сформировавшиеся грыжевые выпячивания являются вправляемыми – при прикладывании незначительного усилия все содержимое грыжевого мешка достаточно легко перемещается в брюшную полость. При отсутствии должного наблюдения и лечения объем грыжи значительно увеличивается, она перестает вправляться, т. е. становится невправляемой.
Со временем повышается риск тяжелейшего осложнения грыжи – ее ущемления. Об ущемленной грыже говорят тогда, когда органы (содержимое) сдавливаются в грыжевых воротах, происходит их некроз. Существуют различные виды ущемления:
- обтурационное (каловое) возникает при перегибе кишки и прекращении пассажа каловых масс по кишечнику;
- странгуляционное (эластичное) – при передавливании сосудов брыжейки с дальнейшим некрозом кишки;
- краевое (грыжа Рихтера) – при ущемлении не всей петли, а лишь небольшого участка стенки кишечника с некрозом и перфорацией в этом месте.
В отдельную группу выделяют особые виды грыж живота: врожденную (обусловлена аномалиями развития), скользящую (содержит в себе органы, не прикрытые брюшиной – слепая кишка (цекум), мочевой пузырь), грыжу Литтре (содержит в грыжевом мешке дивертикул тощей кишки).
Симптомы грыжи живота
Паховая грыжа
Проявления вентральных грыж зависят от их расположения, основным признаком является наличие непосредственно грыжевого образования в определенной области. Паховая грыжа бывает косой и прямой. Косая паховая грыжа – врожденный дефект, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, благодаря чему сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже кишечные петли проходят через внутреннюю апертуру пахового канала, сам канал и выходят через наружную апертуру в мошонку. Грыжевой мешок проходит рядом с семенным канатиком. Обычно такая грыжа правосторонняя (в 7 случаях из 10).
Прямая паховая грыжа – приобретенная патология, при которой формируется слабость наружного пахового кольца, и кишечник вместе с париетальной брюшиной следует из брюшной полости непосредственно через наружное паховое кольцо, он не проходит рядом с семенным канатиком. Часто развивается с двух сторон. Прямая паховая грыжа ущемляется намного реже, чем косая, но чаще рецидивирует после операции. Паховые грыжи составляют 90% всех грыж живота. Достаточно редко встречается комбинированная паховая грыжа – при ней возникает несколько грыжевых выпячиваний, не связанных между собой, на уровне внутреннего и наружного кольца, самого пахового канала.
Бедренная грыжа
При бедренной грыже петли кишечника выходят из брюшной полости сквозь бедренный канал на переднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев данным видом грыжи страдают женщины 30-60 лет. Бедренная грыжа составляет 5-7% всех вентральных грыж. Размеры такой грыжи обычно небольшие, но из-за тесноты грыжевых ворот она склонна к ущемлению.
При всех вышеописанных видах грыж пациенты замечают округлое эластичное образование в паховой области, уменьшающееся в положении на спине и увеличивающееся в положении стоя. При нагрузке, натуживании появляется болезненность в области поражения. При косой паховой грыже кишечные петли могут определяться в мошонке, тогда при вправлении ощущается урчание кишки, при аускультации над мошонкой слышна перистальтика, при перкуссии определяется тимпанит.
Пупочная грыжа
Пупочная грыжа – перемещение грыжевого мешка наружу через пупочное кольцо. В 95% случаев диагностируется в раннем возрасте; взрослые женщины страдают этим заболеванием в два раза чаще, чем мужчины. У детей до 3-х лет возможно самопроизвольное укрепление пупочного кольца с излечением грыжи. У взрослых самые частые причины формирования пупочной грыжи живота – беременность, ожирение, асцит.
Грыжа белой линии живота
Грыжа белой линии живота образуется при расхождении прямых мышц в районе апоневроза по срединной линии и выходе через данное отверстие петель кишечника, желудка, левой доли печени, сальника. Грыжевое выпячивание может образовываться в надпупочной, околопупочной либо подпупочной области. Часто грыжи белой линии бывают множественными.
Наиболее редкая грыжа передней брюшной стенки располагается в области полулунной линии (она проходит практически параллельно срединной линии, с двух сторон от нее, в месте перехода поперечной мышцы живота в фасцию).
Послеоперационные грыжи
Формируются при осложненном течении послеоперационного периода (инфицировании раны, образовании гематом, асците, развитии кишечной непроходимости, у пациентов с ожирением). Особенность такой грыжи – грыжевой мешок и грыжевые ворота расположены в области послеоперационного рубца. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи проводится только после устранения действия свершающего фактора.
Диагностика
Консультация хирурга необходима для проведения дифференциальной диагностики грыжи живота с другой патологией. Для установления точного диагноза обычно бывает достаточно простого осмотра, однако с целью определения тактики хирургического лечения требуется ряд дополнительных обследований, которые позволят выявить, какие органы являются содержимым грыжевого мешка, а также оценить их состояние. Для этого может назначаться:
- УЗИ органов брюшной полости
- обзорная рентгенография ОБП
- рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику.
- В сложных ситуациях требуется консультация хирурга-эндоскописта, диагностическая лапароскопия.
КТ ОБП/ЗП. Дефект передней брюшной стенки с пролабированием петли кишки (красная стрелка) в подкожную клетчатку.
Лечение грыж живота
Многочисленные исследования в области абдоминальной хирургии показали, что консервативное лечение грыж абсолютно неэффективно. В случае обнаружения у пациента неосложненной грыжи живота ему показано плановое грыжесечение, при ущемлении грыжи требуется экстренная операция. Во всем мире ежегодно выполняется более 20 млн. оперативных вмешательств по поводу грыжи живота, из них около 300 тыс. – в России. В развитых странах на 9 плановых вмешательств приходится 1 операция по поводу ущемленной грыжи, в отечественных клиниках показатели немного хуже – на 5 плановых грыжесечений 1 ургентное. Современные методы диагностики и хирургического лечения грыжи живота направлены на раннее выявление данной патологии и предупреждение осложнений.
Консервативное лечение (ношение бандажа) показано лишь в тех случаях, когда проведение операции невозможно: у пожилых и истощенных пациентов, беременных, при наличии онкопатологии. Длительное ношение бандажа способствует расслаблению мышечного корсета и провоцирует увеличение размеров грыжи, поэтому обычно не рекомендуется.
Плановое грыжесечение
В прежние годы преобладали классические методы грыжесечений, заключающиеся в ушивании грыжевых ворот, закрытии их собственными тканями. В настоящее время все больше хирургов пользуется безнатяжными методиками герниопластики, при которых используются специальные синтетические сетки. Такие операции более эффективны, после их применения рецидивов грыжи живота практически не бывает.
При обнаружении у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются различные операции (эндоскопическая фундопликация, гастрокардиопексия, операция Белси), позволяющие уменьшить грыжевые ворота и предотвратить перемещение органов брюшной полости в плевральную.
Операции по устранению наружных грыж живота могут проводиться под местной анестезией, в т. ч. с использованием эндоскопических методик. При любом виде грыжесечения в первую очередь вскрывается грыжевой мешок, внутренние органы (содержимое грыжи) осматриваются. Если петли кишечника и другие органы, попавшие в грыжевой мешок, жизнеспособны – они вправляются в брюшную полость, производится пластика грыжевых ворот. Для каждого вида грыжи разработана своя методика операции, а объем оперативного вмешательства в каждом случае разрабатывается индивидуально.
Экстренное грыжесечение
Если производится экстренная герниопластика ущемленной грыжи, при осмотре петель кишечника может быть выявлен некроз, перфорация с начинающимся перитонитом. В этом случае хирурги переходят на расширенную лапаротомию, во время которой осуществляется ревизия органов брюшной полости, удаляется некротизированные части кишечника и сальника. После любой операции по поводу грыжесечения показано ношение бандажа, дозированные физические нагрузки только по разрешению лечащего врача, соблюдение специальной диеты.
Прогноз и профилактика
Прогноз при неосложненной грыже живота условно-благоприятный: при своевременном хирургическом лечении трудоспособность восстанавливается полностью. Рецидивы после грыжесечения наблюдаются лишь в 3-5% случаев. При ущемлении прогноз зависит от состояния органов в грыжевом мешке, своевременности проведения операции. Если пациент с ущемленной грыжей живота длительно не обращается за медицинской помощью, наступают необратимые изменения во внутренних органах, и жизнь больного не всегда удается спасти.
Профилактика образования грыж живота – умеренные физические нагрузки, позволяющие укрепить мышечный корсет и предотвратить ослабление передней брюшной стенки. Следует избегать свершающих факторов: для этого необходимо правильно питаться (включать в рацион достаточное количество клетчатки, воды), следить за регулярным опорожнением кишечника.
Источник
Методы обследования грыжи брюшной стенкиа) Определения: б) Визуализация: 1. Общая характеристика: 2. УЗИ грыжи брюшной стенки:
3. КТ при грыже брюшной стенки: 4. МРТ при грыже брюшной стенки: 5. Рекомендации по визуализации:
в) Дифференциальная диагностика грыжи брюшной стенки: 1. Опухоль стенки живота: 2. Абсцесс или серома стенки живота: 3. Гематома стенки живота или влагалища прямой мышцы: 4. Расхождение (диастаз) прямых мышц живота: 5. Расширение сосудов стенки живота: 6. Лигатурная гранулема:
г) Патология. Общая характеристика: д) Клинические особенности: 1. Проявления: 2. Демография: 3. Течение и прогноз: 4. Лечение грыжи брюшной стенки: е) Диагностическая памятка: ж) Список использованной литературы: – Также рекомендуем “УЗИ при паховой грыже” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2019 |
Источник
