Дифференциальный диагноз диафрагмальной грыжи
Дифференциальный диагноз диафрагмальной грыжи нужно проводить с релаксацией диафрагмы, язвенной болезнью желудка, желчнокаменной болезнью, поликистозом легких.
Релаксация диафрагмы, как и диафрагмальные грыжи, как правило, наблюдается слева Характер жалоб больного, а иногда и физикальные данные имеют много общего, хотя выраженность клинических проявлении при релаксации гораздо меньшая, не говоря об отсутствии потенциальной возможности ущемления. Четко разграничить эти два заболевания позволяет рентгенологическое исследование в условиях искусственного пневмоперитонеума.
Имеются сходные клинические признаки между диафрагмальной грыжей и язвенной болезнью желудка, особенно осложненной пилоростенозом. Учет анамнестических сведений, сезонности обострении, характер рвотных масс (при стенозе — накануне съеденной нищей), рентгенологических и эндоскопических данных позволяет четко разграничить эти два патологические состояния.
Для дифференциальной диагностики с желчнокаменной болезнью помимо учета анамнестических и клинических данных (локализация и иррадиация болей, перенесенные желтухи и острые приступы в прошлом, положительные симптомы Ортнера, Мерфи и Мюсси, ожирение) необходимо провести рентгеноконтрастную или ультразвуковую холеграфию. В то же время не следует забывать о возможности параллельного течения этих заболевании.
Повод для дифференциальной диагностики с легочными кистами может дать иногда схожая с ними рентгеновская картина диафрагмальной грыжи. Эти сомнения легко устраняются при контрастировании органов желудочно-кишечного тракта, так как легочные кисты при этом сернокислым барием не заполняются.
Дифдиагноз проводят между скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и параэзофагеальными грыжами, между каждой из них и рубцовой структурой пищевода, раком пищевода и кардиального отдела желудка, полипами пищевода и желудка, синдромом портальной гипертензии язвенной болезнью желудка, стенокардией, другими видами грыж диафрагмы.
Общим признаком для скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и параэзофагеальных является аналогичный болевой синдром. Однако если при первых постоянными спутниками бывают желудочно-пищеводный рефлюкс, эзофагит, кровотечения, то при параэзофагеальных грыжах эти патологические проявления отсутствуют. Учет анамнестических, клинических, рентгенологических и эндоскопических данных позволяет поставить диагноз.
Рубцовые стриктуры пищевода редко дают повод для дифференциальной диагностики с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, тем не менее наличие дисфагии, расширение пищевода над стенозированным сегментом являются общими симптомами этих заболевании. Рубцовые стриктуры пищевода возникают вследствие химических ожогов, травматических повреждении, что удастся выяснить по анамнестическим сведениям. Отсутствие характерного болевого синдрома, эндоскопической и рентгенологической картины, свойственных грыжам пищеводного отверстия диафрагмы, позволяет четко разграничить эти заболевания.
Начальные фазы развития рака пищевода и кардиального отдела желудка могут проявляться явлениями дисфагии, кровотечениями и болями в субстернальной и эпигастральной областях. Данные рентгенологического исследования пищевода и желудка, а еще в большей мере эзофагогастроскопия — необходимые условия для постановки правильного диагноза. Взятие через эндоскоп биопсин с последующим гистологическим исследованием дает возможность верифицировать диагноз опухоли.
Полипы желудка и пищевода, особенно локализованные в кардиальном отделе, сопровождаются периодическими кровотечениями, а иногда и дисфагией. Эндоскопическое исследование пищевода и желудка устраняет диагностические сомнения. Наличие и рвотных массах неизмененной крови может наблюдаться как при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, так и при синдроме портальной гипертензии и высоких язвах желудка. Диагноз устанавливают путем рентгенологического и эндоскопического исследовании. Наличие варикозно расширенных вен пищевода и желудка дает основание говорить о синдроме портальной гипертензин, что подтверждается данными сканирования печени, санароскопии, спленоманометрии и спленопортографии. О язвенном поражении свидетельствуют данные анамнеза, сезонный характер обострении, результаты рентгенологического (язвенная ниша) и эндоскопического исследований.
Коронарная болезнь и связанные с ней приступы стенокардии нередко напоминают клиническую картину грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Данные электрокардиограммы и динамике, учет анамнестических сведений, многократное измерение артериального давления дают возможность поставить правильный диагноз. Кроме того, следует учитывать наличие или отсутствие эффекта от применения на высоте приступа валидола или нитроглицерина. Однако не следует забывать о возможности параллельного существования этих заболеваний, в особенности если речь идет о пожилом человеке.
Известные трудности возникают при дифференциальной диагностике между грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и врожденными, травматическими, а также грыжами слабых зон диафрагмы. Общим признаком всех перечисленных видов грыж является болевой синдром, наиболее схожий по характеру и локализации между грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и грыжами щели Ларрея или ретростернальными. Помимо учета анамнестических сведений (закрытые травмы, торакоабдоминальные ранения) неоценимую услугу оказывает полипозиционное контрастное рентгенологическое исследование.
Оценить статью
Источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Диафрагмальная грыжа с гангреной (K44.1)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Диафрагмальная грыжа – врожденное или приобретенное выхождение органов брюшной полости в грудную клетку через отверстие в диафрагме.
Гангрена – это одна из форм некроза тканей в живом организме, развивающаяся вследствие нарушения их кровоснабжения или
иннервации
, при прямом травматическом воздействии на них или при определенных нарушениях обмена веществ.
Этиология и патогенез
С развитием некроза и гангрены ущемляются в основном параэзофагеальные грыжи. В состав грыжевого мешка при этом входят чаще всего ободочная кишка, часть желудка, сальник.
В случае ущемления грыжи наступает прогрессирующее растяжение выпавшей части желудка, вплоть до разрыва. Происходит быстрое развитие
медиастинита
с сильными болями, признаками
сепсиса
и скоплением жидкости в левой
плевральной полости
.
Факторы и группы риска
1. Пожилой возраст.
2. Параэзофагеальная диафрагмальная грыжа.
3. Большой размер грыжи.
4. Травматический генез грыжи.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
цианоз, одышка, артериальная гипотония, брадикардия, доскообразный живот, резкие боли в груди, нарушение сознания, олигоурия, дислокация легкого в контрлатеральную сторону, выпот в плевральной полости, гематемезис, мелена, кашель
Cимптомы, течение
При гангрене, развивающейся в ущемленных органах, боли в животе временно уменьшаются, что связано с
некрозом
нервных окончаний в ущемленном органе. Наступает период временного благополучия. Затем резко нарастают признаки интоксикации. Быстро прогрессируют острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Живот становится доскообразным, симптомы раздражения брюшины – резко положительные.
Воспаление с ущемленного грыжевого мешка может переходить на органы грудной клетки (
средостение
,
плевру
). Определяется
перкуторное притупление
в одном из легких, дыхание ослаблено или не проводится, отмечается смещение легкого и
средостения
.
Тоны сердца тихие и глухие, могут выслушиваться
систолический шум
и расщепление тонов.
Перистальтика кишечника стихает.
Основные проявления:
– цианоз;
– одышка;
– артериальная гипотония;
–
брадикардия
;
– доскообразный живот;
– резкие боли в груди;
– нарушение сознания;
–
олигоурия
;
– дислокация легкого;
–
выпот
в плевральной полости;
–
гематемезис;
–
мелена;
– кашель.
Диагностика
Диагностика возможна с помощью рентгенологических методов.
Оптимальным выбором является компьютерная томография.
При обзорной рентгенографии выявляется затемнение легкого и средостения, могут определяться петли газа в проекции органов грудной клетки, свободный газ в брюшной полости (при
перфорации
, связанной с
ретроградным
ущемлением или после самостоятельного вправления пристеночного ущемления с последующими некрозом и перфорацией).
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови:
–
гемоконцентрация
;
– лейкоцитоз со сдвигом влево;
– увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи:
– повышение удельного веса, цвета;
– снижение темпа диуреза;
– возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).
3. Биохимия:
– нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
– возможна небольшая гиперазотемия (редко);
– повышение уровня С-реактивного белка;
– повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.
3. КЩС: сначала изменяется в сторону
алкалоза
, потом – в сторону
ацидоза
. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым “анионным несоответствием” (провалом) – anion gap.
Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
– с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение
ОЦК
, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
– для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
– как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
– как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния).
Дифференциальный диагноз
Ущемленную диафрагмальную грыжу чаще всего приходится дифференцировать от:
– инфаркта миокарда;
– острого геморрагического
панкреонекроза
;
– тромбоза
мезентериальных
сосудов;
–
странгуляционной
непроходимости кишечника;
– пневмо- и гемоторакса.
Серьезной трудностью для дифференциального диагноза является острый заворот желудка, который встречается при больших
параэзофагеальных
грыжах и релаксации диафрагмы. Клинические и рентгенологические проявления данного осложнения схожи с ущемлением желудка в диафрагмальной грыже. Ущемленные диафрагмальные грыжи, как правило, не распознаются или диагностируются со значительным опозданием.
Осложнения
– перфорация желудка или кишечника;
–
перитонит
;
– сепсис;
– гнойный
медиастинит
;
– шок;
–
ДВС
;
–
ОРДС
.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
При диафрагмальной грыже с гангреной показано экстренное оперативное вмешательство. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию
ОЦК
,
КЩС
, свертывающей системы крови и выраженной анемии.
Антибиотикотерапия при установленном диагнозе начинается сразу же, до начала операции.
Задержка вмешательства может быть обусловлена:
– шоком;
– острым инфарктом миокарда;
– развившимся острым нарушением мозгового кровообращения.
Объем операции и оперативный доступ диктуются расположением грыжи и содержимым грыжевого мешка. Нежизнеспособные части резецируются, выполняются
анастомозы
и пластики.
Прогноз
Прогноз сомнительный. Смертность в группе пожилых пациентов превышает 50%. Отмечена связь нарастания смертности с задержкой диагностики и адекватного оперативного вмешательства.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии или ОРИТ (Отделение реанимации и интенсивной терапии).
Информация
Источники и литература
- Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций, Симферополь: Бизнес- Информ, 2002
- Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
Информация
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Это заболевание отличается тем, что трудно диагностируется на первых стадиях. Какими симптомами патология заявляет о себе? Как лечится и как её можно избежать?
О грыже пищеводного отверстия диафрагмы мы беседуем с врачом-гастроэнтерологом «Клиника Эксперт» Воронеж Юлией Геннадьевной Аичкиной.
— Юлия Геннадьевна, что представляет собой грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
— Это состояние (сокращённо ГПОД), вызванное смещением органов брюшной полости в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы. Такая грыжа выступает одним из факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — эта патология сопровождается воспалением слизистой оболочки пищевода.
— Как часто встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
— Если говорить о заболеваниях органов пищеварения, считается, что ГПОД стоит на одном из первых мест. Хотя это субъективная оценка, так как зачастую болезнь может протекать без явно выраженных симптомов. По некоторым данным, в России эта патология отмечается у 5-35 % жителей, у возрастных людей — до 50 %.
— Каковы причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Врождённые грыжи могут появляться из-за неравномерного развития мышц и отверстий диафрагмы, неполного опущения желудка в брюшную полость, слабости соединительной ткани в пищеводном отверстии диафрагмы. Однако в большинстве случаев встречаются приобретённые виды ГПОД. Этому способствует сочетанное воздействие различных факторов, один из основных среди них — слабость соединительнотканных структур и атрофия мышечных волокон.
Развитие грыжи может быть связано с подъёмом тяжести, запорами, избыточным весом, у женщин — с беременностью. Появлению ГПОД также способствуют хронический кашель, частая рвота. То есть речь идёт о факторах, повышающих внутрибрюшное давление.
Читайте материалы по теме:
Запоры у взрослых: ищем причины и избавляемся
Причём тут жир или от чего люди набирают вес?
— Как выглядят симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Её небольшие размеры, как правило, редко вызывают какие-то серьёзные проблемы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы человек начинает испытывать боли, стоит ей увеличиться. Пациент жалуется на такие неприятные ощущения, как изжога, отрыжка с кислым или горьковатым привкусом, боль и затруднение при глотании пищи, тяжесть в желудке, боли за грудиной, которые можно принять за признаки стенокардии или инфаркта миокарда. Перечисленные симптомы усиливаются после еды и физических нагрузок. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также даёт о себе знать болью при кашле и метеоризме. Боль может ослабнуть или исчезнуть, если человек меняет положение тела. Ему становится легче после отрыжки, глубокого вдоха или рвоты. А вот при наклоне вперёд боль может усилиться.
Ещё одним проявлением заболевания может быть дисфагия — затруднённое прохождение пищи по пищеводу. Это особенно заметно, когда человек ест поспешно, «на ходу», когда пища жидкая или полужидкая, если глотать слишком холодную или слишком горячую воду.
— Как проводится диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Часто заболевание развивается бессимптомно и выявляется случайно при рентген-исследовании пищевода или желудка, либо при эндоскопическом обследовании (эзофагоскопия, гастроскопия). Обязательно назначается ЭКГ (для исключения патологии сердца), реже — КТ органов грудной клетки и средостения. В самых сложных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.
Читайте материалы по теме:
Рентген желудка: вечная классика или шаг назад?
Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия — БЕЗ страха!
Что выявляет электрокардиограмма?
— В чём заключается лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— При отсутствии проявлений болезни оно не требуется. Важно не допускать ожирения, поскольку излишний вес повышает внутрибрюшное давление. При возникновении симптомов заболевания терапевт или гастроэнтеролог может назначить консервативное медикаментозное лечение, направленное на предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса (так называется обратное продвижение содержимого желудка в пищевод). При этом используются средства, подавляющие выработку соляной кислоты в желудке, снижающие кислотность уже образованного желудочного сока, нормализующие сократительную функцию желудка.
При больших размерах грыжи, язвах в пищеводе и неэффективной терапии пациенту рекомендуется операция, которая проводится лапароскопически. Оперативное лечение заключается в низведении желудка в брюшную полость и восстановлении отверстия в диафрагме с помощью различных методик.
— Возможно ли лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами?
— Однозначно нет.
— Есть ли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы особенности в питании?
— Во-первых, питаться рекомендуется неторопливо, не на бегу, не переедая, потому что при этом человек неизбежно вместе с пищей проглатывает большие порции воздуха, а это повышает внутрижелудочное давление. Последний раз вечером лучше поесть не позже, чем за 3 часа до сна. Следует ограничить себя в употреблении таких продуктов, как жирное мясо, сало, не стоит увлекаться макаронами, вермишелью, хлебобулочной продукцией, сдобным печеньем и выпечкой. Также придётся с осторожностью относиться к острым приправам, жареным блюдам, газированным напиткам, алкоголю.
— Как предотвратить развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Если наследственность мы изменить не можем, то устранить ситуации, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, в наших силах. Для этого следует:
- нормализовать вес;
- с осторожностью относиться к поднятию тяжестей;
- устранить запоры;
- лечить болезни, сопровождающиеся хроническим кашлем;
- отказаться от курения и алкоголя;
- соблюдать правила здорового питания.
Записаться на приём к врачу-гастроэнтерологу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах
Беседовал Игорь Чичинов
Редакция рекомендует:
Что делать, если замучила изжога?
Как надо и как НЕ надо лечить гастрит
Как защитить желудок от язвы?
Живущие в кислоте: что мы знаем о хеликобактере пилори
Как не стать воздушным шариком? Избавляемся от газообразования в кишечнике
Для справки
Аичкина Юлия Геннадьевна
В 2015 году окончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко.
В 2017 году прошла ординатуру по специальности «Общая врачебная практика» и первичную переподготовку по гастроэнтерологии.
Ведёт приём в качестве врача-гастроэнтеролога в «Клиника Эксперт» Воронеж по адресу: ул. Пушкинская, 11.
Источник
