Диф диагноз при паховой грыжи
Грыжи живота. Классификация. Диагностика. Показания к оперативному лечению. ВВЭ.
Тактика врача части при выявлении больного с ущемленной грыжей. Особенности оперативных вмешательств при ущемленных грыжах.
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ.
Грыжи живота- выхождение внутренностей через естественные или патологические отверстия из полости, нормально занимаемой ими, под покровы тела или в другую полость.
Различают наружные и внутренние грыжи живота. Наружные грыжи- выхождение органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.
Внутренние грыжи живота образуются внутри полости брюшины при проникновении внутренностей в карманы брюшины.
В отличие от наружной грыжи живота при эвентрации происходит выхождение внутренних органов без париетальной брюшины через поврежденную брюшную стенку под кожу (подкожная эвентрация) или наружу (наружная эвентрация). Выпадением внутренностей называют выхождение органа наружу через естественное отверстие (например, выпадение прямой кишки, матки).
Элементы грыжи: грыжевые ворота, мешок, содержимое грыжи, оболочки.
Классификация наружных грыж. По происхождению -врожденные и приобретенные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых людей при атрофии мышц); послеоперационные, травматические, искусственные.
По анатомическому расположению грыж: паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные, мечевидного отростка, боковые грыжи живота, поясничные, седалищные, запирательного отверстия, промежностные.
По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренностей — вправимые, невправимые, грыжи с явлениями копростаза, грыжи с явлениями ущемления, грыжи с явлениями воспаления.
Клиника и диагностика: Основными симптомами заболевания являются боль в области грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления.
Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях, при изменениях барометрического давления. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры.
Развитие грыжи происходит медленно. В начале возникает покалывающая боль при физической нагрузке, ходьбе, беге, подъеме тяжести. Через некоторое время выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении больного и снова возникает при физической нагрузке. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает’ округлую или овальную форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления -боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и кровоизлияния в окружающие ткани.
Больного осматривают в положении стоя и в горизонтальном положении; при этом необходимо обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер. Осмотр стоя дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховых областях и под паховыми связками. При натуживании и кашле определяют незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выслушивается тимпанический звук при наличии в грыжевом мешке кишки, содержащей газ, и притупление, когда содержимым грыжевого мешка является большой сальник или орган, не содержащий газа.
При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи (ощущение упругоэластичной консистенции дает кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции имеет большой сальник). В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание в кишечнике. Грыжа может быть вправимой, частично вправимой и невправимой.
К специальным методам исследования относят определение грыжевых ворот и симптома кашлевого толчка. После вправления содержимого грыжи пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов (симптом кашлевого толчка). Кашлевой толчок характерный симптом наружной грыжи живота. Для выявления грыж необходимо обследовать все грыжевые зоны.
При больших грыжах для определения содержимого грыжевого мешка проводят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря.
Скользящие грыжи — это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишки). Редко грыжевой мешок отсутствует, а псе выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной. Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых грыжах, а мочевою пузыря при прямых паховых грыжах. Скользящие грыжи составляют 1-1,5% всех паховых грыж.
Скользящие грыжи по механизму возникновения могут быть врожденными и приобретенными. При врожденных скользящих грыжах органы (например, толстая кишка, мочевой пузырь) под влиянием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть но рыхлен рслронеритонеальнои клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания без грыжевого мешка.
Лечение: только хирургическое. Если не знать анатомических особенностей скользящей грыжи, можно во время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.
Хирургическое лечение — основной метод лечения наружных грыж живота. Операция—это единственная возможность предотвратить такие тяжелые осложнения грыжи, как ее ущемление, „воспаление и др.
Операцию неосложненных грыж, проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием. Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах у детей. Оно заключается в применении повязок с полотом, которые препятствуют выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (декомпенсация хронических заболеваний сердца, легких, ночек, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные новообразования). Цель ношения бандажа — препятствовать выхождению внутренних органов в грыжевой мешок. Бандаж способствует закрытию грыжевых ворот. Ношение бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное ношение бандажа способствует атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т.е. ведет к развитию невправимости грыжи.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИсоставляют 80—90% других видов грыж. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90—97%, а женщины — 3—10%. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у мужчин. Паховые грыжи бываютврожденными н приобретенными.
Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. У детей (90%), у взрослых (около 10—12%).
Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку; прямая — через медиальную паховую ямку. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или покашливании больного определяется овальной формы припухлость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового каналами располагается на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку.
Выделяют особую группу- внутристеночных (интерстициальных) , паховых грыж. При этих грыжах грыжевой мешок расположен между различными слоями брюшной стенки. Выделяют предбрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между брюшиной и поперечной фасцией, межмышечные грыжи, когда грыжевой мешок, расположен между различными слоями мышц и апоневрозом; поверхностные грыжи, когда грыжевой мешок расположен за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностной фасцией.
Клиника и диагностика: анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, при скользящих грыжах мочевого пузыря дизурические явления.
Осмотр в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При выпячивании брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи. При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии — перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врача при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов — симптом каш левого толчка.
Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно.
Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена при описании бедренной грыжи.
Лечение: хирургическое. Главная цель— пластика пахового канала. Первый этап — доступ к паховому каналу, в паховой области косой разрез параллельно паховой связке и выше от нее на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Верхний лоскут апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза отделяют от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.
Второй этап—выделение и удаление грыжевого мешка. Третий этап — ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6—0,8 см). Если глубокое паховое кольцо не ушито, остаются анатомические предпосылки для возникновения рецидива грыжи! При косой паховой грыже глубокое паховое кольцо всегда расширено. Четвёртый этап — пластика пахового канала.
Способ Жирара- обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Спасокукоцкого- является модификацией способа Жирара и отличается от него только тем, что к паховой связке одновременно подшивают мышцы внутреннюю косую и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом способе меньше травмируется паховая связка.
Шов по Кимбаровскому обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы окутываются края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей.
Способ Бассини обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонного бугорка. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.
В ряде случаев, особенно при высоком паховом треугольнике, после сшивания внутренней косой и поперечной мышц с пупартовой связкой возникает значительное натяжение швов, что способствует их прорезанию и рецидиву грыжи. В таких случаях целесообразно проводить послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота (операция Мак-Вея—Венгловского).
Способ Кукуджанова. После ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала.
Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота и формированием наружного отверстия пахового канала.
Способ Мак-Вея — Венгловского. Суть его состоит в сужении внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней стенки пахового канала.
Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением.
Источник
Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая поперечную фасцию. Прямая грыжа никогда не бывает врождённой, чаще её встречают у пожилых больных. Поскольку задняя стенка паховых каналов у этих пациентов всегда ослаблена, грыжи часто бывают двусторонними и обычно небольших размеров. Грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, определяется у медиальной части паховой связки. Поперечная фасция, даже изменённая, препятствует опусканию прямой грыжи в мошонку, что случается исключительно редко.
Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря. Кроме болей в области грыжи, чувства неудобства при движении и опухолевидного образования, таких больных могут беспокоить дизурические явления.
Прямая грыжа всегда лежит медиальнее семенного канатика, который имеет нормальный размер, не связан с грыжей и только прилежит к ней. Пульсация нижней надчревной артерии определяется кнаружи от грыжевых ворот.
Ошибочный диагноз паховой грыжи может быть поставлен при паховом крипторхизме (как одностороннем, так и двустороннем), когда происходит задержка опускания яичка в мошонку. Таких пациентов беспокоят боли и припухлость в паховой области. Правильный диагноз несложно поставить после пальпации мошонки. Однако необходимо помнить, что у 25% больных с крипторхизмом бывает сопутствующая паховая грыжа.
Невправимая пахово-мошоночная грыжа имеет сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка), когда между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость, в результате мошонка значительно увеличивается в размерах. Отличие гидроцеле от грыжи заключается в том, что при пальпации мошонки у больного с водянкой нельзя отграничить пальпируемое образование от яичка и его придатка. При диафаноскопии (просвечивании с помощью фонарика) содержащаяся в мошонке прозрачная жидкость имеет красноватый цвет, а в случае грыжи кишечные петли и сальник не пропускают световые лучи. Диагноз несложно подтвердить при УЗИ мошонки.
С паховой грыжей имеет сходство расширение вен семенного канатика (варикоцеле)-, при котором в вертикальном положении у больного появляются распирающие боли и увеличивается мошонка. В положении лёжа эти явления исчезают. При пальпации мошонки определяются варикозно расширенные вены семенного канатика (как правило, слева), легко спадающиеся при надавливании или поднятии мошонки кверху.
Следует отметить, что врачи терапевтических специальностей склонны практически любое опухолевидное образование в паховой области расценивать как грыжевое выпячивание, в то время как это далеко не так. Тем не менее, даже исключив диагноз грыжи, необходимо точно установить, что же за заболевание её симулировало, и провести соответствующее лечение. Это может оказаться онкологической патологией, в том числе и с поражением лимфатических узлов. Паховый крипторхизм без лечения часто осложняется развитием семиномы, бурно растущей злокачественной опухоли яичка, поскольку яичко, расположенное в паховом канале, значительно чаще травмируется и подвергается перегреву, чем расположенное нормально, варикоцеле может быть признаком сдавления яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Косую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать:
• прямая паховая грыжа
• бедренная грыжа
• сообщающаяся с брюшной полостью водянка яичка или семенного
• канатика
• киста семенного канатика
• крипторхизм
• киста круглой связки матки
• липома передней брюшной стенки
• паховый лимфаденит или метастаз рака
• отвечать на вопрос: приобретенная или врождённая косая паховая
• грыжа.
Прямая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки):
• чаще встречается у женщин.
• у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста,
• ослабленных и истощённых.
• не бывает врождённой.
• как и косая грыжа, располагается выше паховой складки.
• часто бывает двухсторонней.
• имеет округлую форму.
• не спускается в мошонку.
• семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания.
• кашлевой толчок при исследовании определяется непосредственно под
пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала.
• если, введённым в паховый канал пальцем удаётся определить
пульсацию нижней надчревной артерии, то она ощущается кнаружи от
пальца.
• несмотря на пережатие внутреннего пахового кольца, при натуживании
больного грыжевое выпячивание появляется (положительный симптом Крымова).
Дифференциальный диагноз прямой паховой грыжи.
Прямую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать
• косая паховая грыжа
• бедренная грыжа
• водянка или киста семенного канатика,
• киста круглой связки матки,
• липома передней брюшной стенки
• лимфаденит или метастаз рака.__
Этапы операции при паховых грыжах:
Наиболее важным из последних достижений герниологии является
доказательство решающего значения в генезе паховой грыжи –
морфоструктурной слабости задней стенкипахового канала. Следовательно,
при любом виде паховой грыжиодним из основных моментов радикальной
операции должна быть тщательная ревизия задней стенки с целью
Последующего анатомически и биомеханически обоснованного её
Укрепления.
1. Доступ к паховому каналу
2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей
вскрытие и ревизия грыжевого мешкаоценка состояния содержимого
грыжевого мешкапрошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную
полость) грыжевого мешка
Ревизия задней стенки пахового канала и ушивание внутреннего
пахового кольца– ушивание внутреннего пахового кольца производится до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8см) при его расширении или
разрушении
4. Аутопластика или аллопластика пахового канала:студентам требуется
знать основные способы пластики пахового канала в зависимости от типа
паховой грыжи: способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского; способы
Постемпского, Кукуджанова, Shouldice, Lichtenstein, Nyhus, РНS (prolen
hernia system).
1. Пластика по Жирару-Спасокукоцкомуи по методике Постемпского
относятся к пластикам собственными тканями (аутопластика). Суть операций
сводится к двум основным положениям:
а) мобилизация и перемещение (кпереди, ближе к коже) семенного канатика
(особенность метода Постемпского, при пластике по Жирару-
Спасокукоцкому дополнительной мобилизации семенного канатика не
выполняется);
б) воссоздание пахового канала и закрытие грыжевых ворот мышцами и
фасцией путём: ушивания поперечной фасции; подшивания поперечной и
внутренней косой мышц к пупартовой связке; создании дупликатуры из
апоневроза наружной косой мышцы живота), то есть «трёхслойная» пластика
(см. рисунок):
2. Пластика по Е.Е.Shouldice,по своей сути, мало отличается от методики
Постемпского. Поперечная фасция и мышцы также подшиваются к
пупартовой связке в 2 или 3 слоя, но наложение швов выполняется
непрерывной нитью и атравматичной иглой, чем достигается большая
герметичность и надёжность шва, меньшее расслоение пупартовой связки.
3. Операция I.L.Lichtensteinподразумевает традиционный доступ к грыже и
пластику задней стенки пахового канала полипропиленовым или
тефлоновым сетчатым аллотрансплантатом. Большая часть операции
проходит по «сценарию» операции Постемпского или Shouldice:
мобилизуется кпереди семенной канатик, глубже него ушивается задняя
стенка пахового канала, путём послойного подшивания поперечной фасции,
поперечной мышцы и внутренней косой мышцы к паховой связке. Дальше
начинаются отличия: для пластики грыжевых ворот используют
полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6х12 см.
Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу
узловыми швами к пупартовой связке на всем её протяжении, лонному
бугорку и верхней подвздошной ости. Верхний край сетки подшивают
узловыми лигатурами к внутренней косой мышце (она уже подшита к
пупартовой связке) (см. рисунок). Последний слой пластики – дупликатура
наружной косой мышцы живота.
4. Пластика с использованием PHS (prolen hernia system):метод
подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х
мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора,
подфасциального лоскута (см. рисунок). Осуществляется традиционный
доступ к паховому каналу. Внутренний лоскут протеза складывается,
вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в
преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный
лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика,
фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну.
5. Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год))формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L.Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа
Старые операции (на всякий случай)):
Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости н области лонного буюрка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой полностью ликвидируют паховый промежуток На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик. Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральное семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, реконструируя переднюю сгенку пахового канала и наружное паховое кольцо.
Пластика по Постемпскому. После выделении семенного канатика и грыжесечения рассекают место прикреплении внутренней косой и поперечной мыши к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. Мосле этого иод семенным канатиком накладывают узловые швы между верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связкой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и укладываю! семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается в подкожной клетчатке.
Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки. Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верхнюю ветвь лобковой кости). После рассечения фыжевого мешка ею высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволок-нённую часть поперечной фасции, после чего ее ушивают.
4. Бедренные грыжи: анатомия бедренного канала, клиника, дифференциальная диагностика, методы оперативного лечения.
Внутреннее отверстие бедренного канала находится в медиальном углу lacuna vasorum и ограничено спереди паховой связкой, изнутри — lig. lacunare (Gimbernati), снаружи — v. femoralis, сзади — утолщенной надкостницей лобковой кости — lig. pectineale (Cooperi). Оно заполнено рыхлой клетчаткой с лимфатическим узлом Пирогова. Со стороны брюшной полости внутреннее отверстие закрыто париетальным листком брюшины и поперечной фасцией, которая здесь истончена, пронизана многочисленными отверстиями и называется septum femorale.
Наружным отверстием бедренного канала является hiatus saphenus на поверхностном листке широкой фасции бедра.
Стенки бедренного канала образуются спереди поверхностным листком широкой фасции бедра, сзади — глубоким листком этой же фасции и снаружи — бедренной веной. Длина канала 3 см.
В клетчатке канала содержатся глубокие лимфатические сосуды и узлы. В случае образования бедренной грыжи в канал проникает грыжевой мешок.
Бедренная грыжа (дифференциально-диагностические признаки):
• Чаще встречается у женщин.
• Как правило, всегда приобретённая.
• Располагается ниже паховой складки.
Клиника:
• В начальной и канальной стадиях бедренная грыжа клинически трудноразличима.
• Заподозрить такую грыжу можно на основании жалоб на боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра. усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке.
• В узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала может возникать ущемление (в том числе пристеночное), в части случаев оно бывает первым клиническим проявлением грыжи.
• Для полной бедренной грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиаль-нее проекции бедренных сосудов.
Дифференциальный диагноз.
• Бедренная грыжа – паховая грыжа
• липома передней брюшной стенки
• паховый лимфаденит
• метастаз рака
• аневризма бедренной артерии.
Пластика бедренного канала производится методом подшивания
гребешковой фасции к пупартовой связке: доступ бедренный – операция
Бассини; доступ паховый – операция Руджи – Парлавеччио.
Операция Бассини. Используют доступ к бедренному канату со стороны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллельно и ниже проекции паховой связки.. Тщательно освобождают грыжевой мешок от жировой клетчатки и окружающих фасциальпых оболочек. Грыжевой мешок выделяют как можно выше, вскрывают, прошивают и отсекают. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться моченой пузырь, а латерально — бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лонной (куперовой) связок. Всею накладывают три-четыре, контролируй, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал.
Операция Руджи—Парлавеччио, Разрез кожи проводят параллельно и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку фыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают у шейки. Грыжевые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку матки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают с формированием дупликатуры.
5. Послеоперационные грыжи: причины развития, клиника, хирургическое лечение.
Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) встречаются у 20—22%
больных с грыжей. По сравнению с 50-ми годами, в России отмечается более
чем троекратное увеличение частоты ПОВГ.
Источник
