Диф диагностика прямой и косой паховой грыжи

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Паховые грыжи
(herniae inguinales) образуются в пределах
пахового треугольника, нижней стороной
которого (гипотенуза) является пупартова
связка, верхней (верхний катет) —
горизон¬тальная линия, проведенная от
точки, находящейся на границе между
наружной и средней третями пупартовой
связки, до пере¬сечения с прямой мышцей
живота. Третьей стороной треугольни¬ка
будет перпендикуляр, идущий от лонного
бугорка до пересечения с указанной выше
горизонтальной линией, что соответству¬ет
наружному краю прямой мышцы живота.

Паховой канал
расположен по косой — сверху вниз и к
сере¬дине. Он имеет четыре стенки и два
отверстия. Переднюю стенку образует
апоневроз наружной косой мышцы живота,
заднюю — поперечная фасция живота,
верхнюю — края внутренней косой и
поперечной мышц живота и нижнюю —
пупартова связка.

Наружное (подкожное)
паховое отверстие образовано нож¬ками
апоневроза наружной косой мышцы живота,
которые при¬крепляются к лонному
бугорку. Между ножками апоневроза
рас¬положены поперечные сухожильные
волокна, которые ограничи¬вают верхнюю
(латеральную) сторону наружного пахового
кольца.

Внутреннее (брюшное)
отверстие пахового канала является
отверстием в поперечной фасции живота
и расположено соответ¬ственно наружной
паховой ямке (fovea inguinalis externa). У мужчин в
паховом канале проходит семенной
канатик, состоя¬щий из семявыносящего
протока, семенной артерии, вены, нерва
и лимфатических сосудов, у женщин —
только круглая связка матки.

Паховые грыжи
делятся на косые и прямые. Косая
(наруж¬ная) паховая грыжа (hernia inguinalis
obliqua) выходит через наружную паховую
ямку и располагается кнаружи от art.
epiga-strica inferior. Ход косой паховой грыжи
строго соответ¬ствует ходу и направлению
семенного канатика, т.е. пути, по которому
шло яичко в процессе опускания в мошонку.
При косых паховых грыжах внутреннее
отверстие пахового канала, распо¬ложенное
в наружной паховой ямке, не совпадает
с его наруж¬ным отверстием, а лежит вбок
от него на 4—5 см. Чтобы выйти через
отверстие пахового канала, грыжевой
мешок должен прой¬ти этот косой путь
длиной 4—5 см, поэтому такие грыжи и
на¬зывают косыми.

Косые паховые
грыжи могут быть приобретенные и
врожден¬ные. При врожденных грыжах
брюшные органы входят в незаросший
влагалищный отросток брюшины с лежащим
на его дне яичком.

При врожденных
паховых грыжах необходимо обращать
вни¬мание на расположение яичка в
грыжевом мешке. Яичко в про¬цессе своего
опускания в мошонку не входит в грыжевой
мешок (открытый брюшнно-паховой отросток),
а только под¬ходит к стенке брюшино-пахового
отростка и покрывается брю¬шиной.

Прямая (внутренняя)
паховая грыжа (hernia inguinalis interna, medialis,
directa) выходит через внутреннюю паховую
ямку (fovea inguinalis media), которая является
постоянным анатомическим образованием
и расположена между боковой пузырно-пупочной
связкой и складкой a. epigastrica inferior (plica
epigastrica).

Внутренняя паховая
грыжа имеет прямое направление ввиду
того, что внутренняя ямка (внутреннее
грыжевое кольцо) распо¬ложена против
наружного отверстия пахового канала.
Грыже¬вой мешок идет в прямом, сагиттальном,
направлении, и в связи с этим такие грыжи
называются прямыми паховыми.

При прямых грыжах
грыжевой мешок лежит кнутри по отно¬шению
к элементам семенного канатика, поэтому
их называют внутренними. При косых
грыжах грыжевой мешок находится кнаружи,
латеральнее элементов семенного
канатика.

По своей этиологии
прямые паховые грыжи всегда приобре¬тенные
и наблюдаются в основном у лиц пожилого
возраста.

Иногда при скользящих
грыжах внутренние органы, частич¬но
покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой
пузырь), состав¬ляют часть стенки
грыжевого мешка. Соскальзывание этих
орга¬нов проходит по забрюшинной
клетчатке, через грыжевые ворота.

Скользящие паховые
грыжи чаще всего невправимы, грыже¬вые
ворота у них больше, чем обычно. У больных
со скользящими паховыми грыжами
отмечаются запоры, вздутие живота, боли
в животе, в области грыжевого выпячивания
при акте дефека¬ции, частые позывы к
мочеиспусканию, а также боли, отдающие
в поясничную область.

Для дооперационной
диагностики скользящих паховых грыж
большое значение имеет рентгенологическое
иссле¬дование. У женщин до операции
помогает поставить диаг¬ноз бимануальное
исследование. Однако точный диагноз
скользящих паховых грыж чаще всего
устанавливают во вре¬мя операции.

Во время операции
вместо грыжевого мешка можно вскрыть
полый орган, о чем следует всегда помнить.

Косые паховые
грыжи, опускающиеся в мошонку, необходи¬мо
дифференцировать от водянки яичка, а
также от водянки се¬менного канатика.

Водянка яичка
(hydrocaele) развивается медленно, не причи¬няя
никаких болевых ощущений. Продуцируемая
серозной обо¬лочкой яичка жидкость
скапливается в полости, образуемой
яич¬ком и его собственной оболочкой.
По мере накопления жидкости полость
водянки все больше растягивается,
становится напря¬женной и не вправляется
в брюшную полость, яичко и придаток не
пальпируются. При ощупывании семенного
канатика у наруж¬ного отверстия пахового
канала при hydrocaele можно свободно сомкнуть
пальцы у его верхнего полюса, ощущая
между ними семявыносящий проток, тогда
как при пахово-мошоночной грыже пальцы
сомкнуть не удается.

Дифференциальную
диагностику проводят также и методом
диафаноскопии. В темной комнате под
мошонку подводят ярко светящуюся
лампочку цистоскопа. При водянке яичка
растянутая от скопле¬ния серозной
жидкости половина мошонки превращается
в светящийся ярко-розовый фонарик, на
дне которого ясно различима не пропускающая
свет тень яичка.

Клиническим
отличием водянки семенного канатика
(hydro¬caele communicans) от водянки яичка является
феномен опорож¬нения водяночной полости
по ночам, когда больной находится в
положении лежа, и наполнения мешка вновь
в течение дня при ходьбе. В таком случае
диафаноскопия также помогает провести
дифференциальную диагностику.

Кроме того, паховые
грыжи необходимо дифференцировать с
расширением вен семенного канатика
(varicocaele), которое бы¬вает преимущественно
слева, где семенная вена впадает под
пря¬мым углом в почечную вену. При
осмотре можно видеть идущие вдоль
семенного канатика узлы переплетающихся
между собой варикозно расширенных вен,
которые высоко уходят в паховой канал.
В таких случаях больные жалуются на
боль по ходу се¬менного канатика,
отдающую в поясницу, на чувство тяжести
в низу живота.

Для решения вопроса
об оперативном вмешательстве при
па¬ховых грыжах необходимо тщательно
обследовать больного, установив показания
и противопоказания к хирургическому
ле¬чению.

По данным А. П.
Крымова, паховые грыжи составляют 73,4 %
всех грыж. Предложено свыше ста способов
оперативных вмешательств при паховых
грыжах, однако немногие из них нашли
широкое применение в хирургической
практике.

Задача оперативного
вмешательства при паховых грыжах —
ликвидация грыжевого мешка и закрытие
грыжевых ворот.

Операции при косых
паховых грыжах. Обезболивание чаще
проводят местное 0,25 % раствором новокаина,
у возбудимых лиц его можно сочетать с
нейролептаналыезией, у детей — толь¬ко
общее.

Оперативное
вмешательство состоит из следующих
этапов: разрез кожи, подкожной клетчатки
и поверхностной фасции длиной 8—12 см,
на 2 см выше паховой связки; рассече¬ние
апоневроза наружной косой мышцы живота;
отделение гры¬жевого мешка от наружного
лоскута апоневроза наружной косой мышцы
живота и от элементов семенного канатика;
вскрытие грыжевого мешка я вправление
содержимого в брюшную по¬лость; прошивание
шейки грыжевого мешка и отсечение
пери¬ферической его части. Пластику
пахового канала проводят по одному из
способов.

При пластике
пахового канала чаще применяют способы
Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В.
Мартынова, М. А. Кимбаровского, а также
другие методы операций, которыми хорошо
владеет хирург.

Способ Жирара
(Girard) заключается в укреплении перед¬ней
стенки пахового канала поверх семенного
канатика. Вначале подшивают узловыми
шелковыми швами края внутренней косой
и поперечной мышц к паховой складке
поверх семенного канатика, а затем на
всем протяжении разре¬за — внутренний
лоскут апоневроза к краю паховой связки.
На¬ружный лоскут апоневроза укладывают
поверх внутреннего (как полы двубортного
пальто) и подшивают узловыми шелковыми
швами к последнему. На подкожную клетчатку
накладывают кетгутовые швы, на кожу —
шелковые. Асептическая повязка на кожу,
суспензорий.

По способу
Спасокукоцкого внутренний лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота
вместе с краями внутренней косой и
поперечной мышц живота подшивают к
пупартовой связке одним рядом узловых
шелковых швов, а на¬ружный лоскут
апоневроза — поверх внутреннего. Многие
хи¬рурги пользуются смешанным способом
Жирара — Спасокукоц¬кого.

Способ Мартынова
сводится к образованию дубликатуры из
листков рассеченного апоневроза:
внутренний лоскут апоневроза наружной
косой мышцы живота подшивают к пупартовой
связке, наружный — укладывают поверх
внутреннего и подшивают к по¬следнему.

По способу
Кимбаровского внутренний лоскут
рассеченного апоневроза наружной косой
мышцы живота и подлежащие мыш¬цы
прошивают снаружи внутрь, отступая на
1 см от края разре¬за: вторично проводят
иглу только через край внутреннего
лоску¬та апоневроза, идя изнутри кнаружи,
затем той же нитью проши¬вают край
пупартовой связки; поверх внутреннего
лоскута под¬шивают наружный лоскут
апоневроза.

Операции при прямых
паховых грыжах. При прямых пахо¬вых
грыжах грыжевой мешок обычно имеет
широкое основание, поэтому шейку мешка
прошивают внутренним кисетным швом, а
мешок иссекают дпстальнее лигатуры.

Пластику пахового
канала проводят способом Бассини или
способом Н. И. Кукуджанова.

Способ Бассини
(Bassini) заключается в следующем:

1) се¬менной канатик
отводят кверху и кнаружи;

2) узловыми шелко¬выми
швами подшивают край внутренней косой
и поперечной мышц вместе с подлежащей
поперечной фасцией к паховой связ¬ке;

3) в области лонного
бугорка к пупартовой связке и надкост¬нице
лонной кости подшивают 1—2 швами край
влагалища пря¬мой мышцы живота;

4) завязав поочередно
все швы, на создан¬ное мышечное ложе
укладывают семенной канатик;

5) поверх семенного
канатика сшивают рядом узловых швов
края апонев¬роза наружной косой мышцы
живота.

В основе способа
Кукуджанова лежит принцип укрепления
задней и передней стенок пахового
канала; в области внутрен¬них грыжевых
ворот несколькими швами сшивают
предбрюшинную жировую клетчатку,
семенной канатик отводят кпереди, дву¬мя
матрацными швами прошивают поперечную
фасцию с захватыванием в швы
подвздошно-лонной и паховой связок,
влагали¬ще прямой мышцы и апоневротические
волокна внутренней косой и поперечной
мышц подшивают к медиальному отделу
подвздош¬но-лонной и паховой связок.
Семенной канатик укладывают на место
и поверх него сшивают в виде дубликатуры
края рассечен¬ного апоневроза наружной
косой мышцы живота.

Операции при
врожденных паховых грыжах. При врожден¬ных
паховых грыжах в основном применяют
два способа опера¬тивных вмешательств
— без вскрытия пахового канала (по Ру
— Оппелю) и со вскрытием пахового канала.

По способу Ру —
Оппеля после рассечения кожи и подкож¬ной
клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой
мешок, грыже¬вое содержимое вправляют
в брюшную полость. Выведенный в рану
грыжевой мешок перевязывают у шейки,
отсекают, культю погружают в предбрюшинную
клетчатку. Двумя-тремя шелковы¬ми
лигатурами ушивают наружное отверстие
пахового канала. Узловые швы накладывают
на переднюю стенку пахового капа¬ла,
захватывая в шов с одной стороны апоневроз
наружной косой мышцы живота и подлежащие
мышцы несколько выше пахового канала,
а с другой — паховую связку. Этот способ
применяется при небольших начальных
грыжах, как врожденных, так и приобретенных.

При способе со
вскрытием пахового канала доступ к
грыже¬вому мешку тот же, что и при
приобретенных косых паховых гры¬жах.
По ходу семенного канатика рассекают
fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и
fascia spermatica interna, вы¬деляют переднюю стенку
грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки.
Грыжевое содержимое вправляют в брюшную
полость, заднюю стенку грыжевого мешка
у шейки отделяют от элементов семенного
канатика, а затем рассекают в поперечном
направле¬нии. Шейку выделенной части
грыжевого мешка прошивают шел¬ковой
лигатурой, перевязывают и отсекают, в
рану выводят яич¬ко вместе с остатком
грыжевого мешка. Последний иссекают и
вывертывают вокруг яичка и семенного
канатика, сшив его ред¬кими узловыми
швами. Если грыжевой мешок больше, то
его ис¬секают на большом протяжении,
оставляя брюшину только на семенном
канатике и яичке. Пластика пахового
канала по одному из способов.