Диф диагностика грыж и водянки

Дифференциальная диагностика водянки и грыжи

Содержание

1. Водянка яичка (гидроцеле)
2. Причины возникновения водянки яичка
3. Врожденная водянка яичка
4. Приобретенная водянка яичка
5. Симптомы водянки яичка
6. Диагностика водянки яичка
7. Дифференциальная диагностика водянки яичка
8. Лечение водянки яичка

Водянка яичка (гидроцеле, водянка оболочек яичка) – заболевание, при котором серозная жидкость накапливается между париетальным и висцеральным листками собственной (внутренней) оболочки яичка, приводя к увеличению соответствующей половины мошонки. Объем накапливающейся жидкости обычно колеблется в пределах 20-200 мл и крайне редко увеличивается до 1-3 литров. Заболеванием страдают как дети, так и взрослые. У детей обычно диагностируется врожденная водянка яичка, у взрослых – приобретенная. Диагностируется водянка яичка по результатам визуального осмотра, диафаноскопии и УЗИ. Основным способом лечения является хирургическое вмешательство.

Водянка яичка (гидроцеле)

Водянка яичка (гидроцеле, водянка оболочек яичка) – заболевание, при котором серозная жидкость накапливается между париетальным и висцеральным листками собственной (внутренней) оболочки яичка, приводя к увеличению соответствующей половины мошонки. Объем накапливающейся жидкости обычно колеблется в пределах 20-200 мл и крайне редко увеличивается до 1-3 литров. Заболеванием страдают как дети, так и взрослые. У детей обычно диагностируется врожденная водянка яичка, у взрослых – приобретенная. Диагностируется водянка яичка по результатам визуального осмотра, диафаноскопии и УЗИ. Основным способом лечения является хирургическое вмешательство.

Причины возникновения водянки яичка

Врожденная водянка яичка

Сообщающаяся врожденная водянка яичка. Во внутриутробном периоде развития яичко по паховому каналу спускается в мошонку. Вместе с ним в мошонку спускается и часть брюшины (влагалищный отросток брюшины). После того, как яичко спустилось, просвет между брюшиной и ее влагалищным отростком зарастает. Если этого не произошло, жидкость, которая продуцируется в брюшной полости, попадает в мошонку и накапливается в ней. Врожденная водянка яичка, развивающаяся в этом случае, называется сообщающейся.

Несообщающаяся водянка яичка. Клетки висцерального листка влагалищного отростка брюшины сами способны выделять жидкость. Если просвет между брюшиной и ее влагалищным отростком зарос, а жидкость накапливается вследствие продуцирования клетками влагалищного отростка, врожденная водянка яичка называется несообщающейся.

Просвет между брюшиной и влагалищным отростком открыт более чем у 80% новорожденных мальчиков. У большинства детей этот просвет зарастает к полутора годам. В соответствии с принятыми в современной урологии канонами при обнаружении водянки яичка у мальчиков в возрасте до 18 месяцев лечение не проводят. Это связано с тем, что водянка оболочек яичка может исчезнуть самопроизвольно после зарастания просвета отростка брюшины и рассасывания жидкости.

Приобретенная водянка яичка

Приобретенная водянка яичка развивается при нарушении баланса между продукцией и абсорбцией жидкости, выделяемой собственной оболочкой яичка. К возникновению дисбаланса приводят травмы, опухоли и воспалительные заболевания органов мошонки, а также нарушение оттока лимфы от мошонки.

Симптомы водянки яичка

Острая водянка яичка проявляется увеличением объема и резкой болезненностью мошонки. Возможна гипертермия.

Хроническая водянка яичка может быть исходом острого процесса или вызываться хроническим воспалительным процессом в яичке или придатке яичка. При хронической водянке яичка больного беспокоит тяжесть в мошонке. Пораженная половина мошонки увеличена в объеме. При врожденной водянке яичка размер мошонки увеличивается в течение дня и уменьшается после сна. При приобретенной водянке яичка размер мошонки в течение суток не изменяется.

Хроническая водянка яичка длительное время протекает без болей и расстройств мочеиспускания. Жидкость чаще всего накапливается постепенно, хотя возможно и скачкообразное накопление. Размер мошонки, как правило, увеличивается незначительно. В некоторых случаях возможно значительное увеличение (до размеров футбольного мяча). Выраженная водянка яичка может затруднять половой акт и акт мочеиспускания, приводить к гипотрофии органов мошонки и нарушению сперматогенеза.

Пальпаторно определяется эластичное, плотное, флюктуирующее образование, по форме напоминающее грушу, обращенную основанием книзу. Обычно верхняя часть образования ограничена паховым каналом, но в некоторых случаях жидкость проникает в паховый канал. При этом припухлость приобретает вид песочных часов. Пальпация обычно безболезненна, кожа мошонки не изменена, легко берется в складку. Пальпация яичка при выраженной водянке затруднена или невозможна. При незначительном количестве жидкости яичко пальпируется в нижней части припухлости.

При диафаноскопии мошонки объемное образование полностью просвечивается. Отрицательный симптом просвечивания говорит об опухоли яичка, пиоцеле, гематоцеле или выраженном утолщении оболочек яичка. Причиной гематоцеле является травма, геморрагический диатез или неудачная пункция гидроцеле. Скопление гноя (пиоцеле) может стать осложнением гнойного эпидидимита или орхита.

Диагностика водянки яичка

Диагноз выставляется на основании физикального осмотра уролога, диафаноскопии и результатов ультразвукового исследования. Во время УЗИ определяется объем жидкости, оценивается состояние яичка и придатка яичка.

Дифференциальная диагностика водянки яичка

Водянку яичка необходимо дифференцировать от варикоцеле, паховой или пахово-мошоночной грыжи, эпидидимоорхита, опухоли яичка, опухоли и кисты семенного канатика. Вправимую паховую грыжу, в отличие от водянки яичка, можно вправить в брюшную полость. При опухоли яичка определяется плотное, часто бугристое образование, флюктуация отсутствует. При диафаноскопии симптом просвечивания отрицательный. Наиболее информативным методом дифференциальной диагностики при водянке яичка является УЗИ.

Лечение водянки яичка

Лечение приобретенной водянки яичка заключается в терапии основного заболевания. Пациенту рекомендуют покой и назначают ношение суспензория. Проводят пункцию для удаления жидкости и введения в полость гидроцеле склерозирующих препаратов. Поскольку заболевание нередко рецидивирует, основным методом лечения водянки является операция. Существует несколько методик оперативного лечения (по Винкельману, Лорду, Бергману и Россу). Хирургическое лечение врожденной водянки яичка не показано детям в возрасте до 1-1,5 лет.

Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также бедренной грыжи.

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, при-обретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпи-руемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при про-свечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.

При дифференциальной диагностике с прямой паховой и с бедренной грыжей, на косую грыжу указывают следующие признаки: пальпируется опухолевидное образование в левой паховой области имеющее продолговатую форму, расположенное по ходу пахового канала. Выпячивание вправимо. Симптом кашлевого толчка положительный (грыжевой мешок пальпируется медиально). Наружное отверстие пропускает два пальца. Расширенный ход повторяет направление семенного канатика. Пульсация A. epigastrica inferior определяется медиальнее от пальца. Варикозное расширение вен семенного канатика отсутствует. При пальпации болезненность в паховой области не выявленна. Кожа над выпячиванием нормального цвета.

Для ущемленной грыжи нет характерной клинической картины: внезапно возникшая боль в паховой области, рвота, невправимое напряжение, появление симптоматики острой кишечной непроходимости симптом Спасокукоцкого, Склярова, Валя. Симптом ущемления грыжи – симптом Барышникова.

Состояние больного за последние сутки не изменилось. Болей не наблюдается, температура 36,6. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено .

Объективно : состояние удовлетворительное . В легких везикулярное дыхание. Пульс 78 в минуту, правильного ритма. АД- 120 на 80. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно и всеми участками в акте дыхания. При пальпации напряжения мышц брюшноной стенки не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

Паховая грыжа – это состояние, при котором в грыжевой мешок через паховый канал выходят органы брюшной полости (кишечник, яичники, сальник).

Грыжи и водянки оболочек яичка (гидроцеле) в паховой области и в области мошонки относятся к частой патологии детского возраста. В большинстве случаев у детей паховая грыжа является врожденной. Грыжи возникают как у мальчиков, так и у девочек и довольно часто могут быть опасными и жизнеугрожающими состояниями для ребенка. Возможна гибель яичка, яичника или части кишечника в результате ущемления, странгуляции или заворота. Во избежание этих осложнений важно своевременно поставить диагноз и выполнить операцию.

Эмбриология и анатомия. Большую часть периода беременности яички располагаются под почками. Начиная с 6-7 месяца внутриутробного периода, яички постепенно опускаются и выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо. Проводником для яичек служит «гунтеров тяж» (отросток брюшины, окружающий и направляющий яички через паховый канал). Яички двигаются через паховый канал, а затем появляются в мошонке. В норме, после того, как яички опустились в мошонку, просвет вагинального отростка (канала по которому двигалось яичко) закрывается (облитерируется), закрывая сообщение брюшной полости с органами мошонки. Если в результате нарушения эмбриогенеза, этого не происходит вагинальный отросток брюшины (processus vaginalis), остается открытым в брюшную полость, появляется вероятность развития врожденной паховой грыжи или водянки оболочек яичка (Рис.1).

Незаращенный влагалищный отросток брюшины еще не является синонимом грыжи, а представляет собой лишь потенциально предрасполагающее к возникновению грыжи состояние. Сама грыжа появляется только тогда , когда кишечник или иное содержимое брюшной полости выходит во влагалищный отросток. Если из брюшной полости во влагалищный отросток проникает только жидкость, то подобная ситуация обозначается термином «сообщающаяся водянка яичка», для которой характерно ее нарастание при повышении активности, вследствие повышения внутрибрюшного давления (крик, плач, напряжение) и уменьшение объема водянки во время сна или других периодов релаксации.

Установлено, что при некоторых заболеваниях частота паховых грыж увеличивается также как и риск послеоперационного рецидива грыжи. Так более высокая, чем в общей популяции, частота грыж отмечается у детей с кистофиброзом легких, у больных с нарушением развития соединительной ткани ( синдром Элерса-Данлоса), у детей с врожденным вывихом бедра и у пациентов, получающих хронический перитонеальный диализ, у недоношенных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и у больных с миеломенингоцеле, которым произведено вентрикулоперитонеаль-ное шунтирование (отведение жидкости из желудочков головного мозга в брюшную полость).

Клинические проявления. Косая грыжа. Основной признак косой паховой грыжи- выпячивание в паховой области, распространяющееся до дна мошонки и более отчетливо заметное при повышении внутрибрюшного давления (плач, смех, натуживание). Грыжа обычно самостоятельно исчезает при расслаблении, или может быть осторожно вправлена рукой, путем деликатного надавливания, как бы заправляя содержимое грыжи обратно в брюшную полость. Иногда вправлению помогает осторожная тракция (подтягивание) за яичко. Иногда первым клиническим симптомом грыжи бывает внезапное появление её с симптомами ущемления. Однако во многих случаях при тщательном сборе анамнеза оказывается, что у ребенка все же ранее отмечалась некоторая припухлость в паховой области, либо определялась водянка оболочек яичка.

При первичном осмотре хирург не всегда может отчетливо определить грыжу, даже если осматривает ребенка стоя, с напряжением передней брюшной стенки, при кашле или во время плача. В этих случаях четкий анамнез в сочетании с наличием пальпируемого утолщенного тяжа, пересекающего лонный бугорок (симптом шелковой перчатки), усиленный кашлевой толчек и расширенное паховое кольцо, пропускающее мизинец косвенно свидетельствуют о существовании грыжи и служат показанием к операции. Если диагноз известен, а операция откладывается, важно постоянно контролировать содержимое грыжи и при беспокойстве ребенка в первую очередь исключать признаки ущемления грыжевого содержимого. При любых сомнениях целесообразно показать ребенка хирургу.

Осложнения грыж и грыжесечения. Ущемление и странгуляция. Ущемленная грыжа развивается в том случае когда содержимое грыжевого мешка (обычно у мальчиков – кишечник, и девочек – яичник, фалопьева труба, кишечник) не вправляются в брюшную полость. Ущемление намного чаще (70%) возникает у маленьких детей в возрасте до 1 года. К 8 годам жизни и, в более старшем возрасте, вероятность ущемления становится очень низкой. Картина ущемления включает в себя резкое беспокойство, сильные схваткообразные боли в животе, иногда рвоту, сначала без примеси желчи.

Затем рвота становится более интенсивной, и в рвотных массах появляется примесь не только желчи (желто-зеленой окраски), но при большой давности ущемления даже кишечного содержимого, что свидетельствует о странгуляции (сдавления кишки с нарушением кровообращения). При осмотре на стороне поражения в паховой области определяется довольно плотное образование, которое может располагаться только в паховой области или распространяется на мошонку. Обычно ребенку ранее ставился диагноз грыжи, или родители не обращались к врачу, но сами отмечали периодическое появление припухлости в паховой области. В редких случаях ущемление бывает первым проявлением грыжи.

Ущемление развивается в результате постепенно возникающего отека органов, находящихся в замкнутом пространстве пахового канала, что приводит к нарушению венозного и лимфатического оттока, и сдавления. В конечном счете, органы перестают кровоснабжаться и наступает гангрена и некроз содержимого грыжи. При развитии указанных циркуляторных нарушений грыжевое выпячивание становится более плотным и болезненным может появиться гиперемия (краснота), отек кожи над грыжевым выпячиванием, ухудшается общее состояние ребенка. При наличии всех выше перечисленных изменений применяется термин «странгуляция». Это осложнение требует немедленного оперативного вмешательства.

Ущемление грыжи без признаков странгуляции может быть устранено в условиях больницы неоперативным путем в 80% случаев на ранних сроках ущемления.

Особенности техники операции. Несомненно, принципиально важным и главным этапом грыжесечения является отделение элементов канатика от грыжевого мешка. Учитывая то, что эти элементы у детей имеют малые размеры, многие хирурги используют во время операции бинокулярные лупы с Х2 или Х3 кратным увеличением.

Большую осторожность и деликатность необходимо проявить, чтобы не повредить во время выделения семявыносящий проток, его артерию или семенные сосуды.

Повреждение семенного канатика. Повреждение семенных сосудов может возникнуть в результате недостаточно осторожного их выделения или нечаянного их прошивания при наложении швов у детей с длительно существующей грыжей и рубцовыми изменениями тканей при грыжах огромного размера. Данное осложнение возникает чаще всего у младенцев и недоношенных детей в связи с малым калибром сосудов. Увеличивается риск осложнений при выделении сосудов от отечного, рвущегося грыжевого мешка при операции осуществляемой в связи с ущемлением.

Осложнения грыжесечения при плановых операциях вне ущемления довольно редки (не более 1%), однако число проблем в послеоперационном периоде значительно увеличивается при лечении осложненных и ущемленных грыж в экстренном порядке. Операцию лучше выполнять руками опытного хирурга, не дожидаясь ущемления и странгуляции содержимого грыжевого мешка.Сегодня мы имеем возможность проведения данных плановых операций лапароскопическим доступом, используя самое современное эндоскопическое оборудование, лечение выполняется по страховому полису, в системе ОМС. Для этого нужно только записаться на консультацию. В нашем детском отделении урологии-андрологии минимальная очередь не более 1-2 недели. Для этого нужно записаться на консультацию детского уролога по тел. 499- 110-40-67 или 499-367-64-64

Источник статьи: https://s-freedom.ru/differencialnaja-diagnostika-vodjanki-i-gryzhi/