Диагностика грыжи позвоночника поясничного отдела у женщин

Диагностика грыжи позвоночника поясничного отдела у женщин thumbnail

Грыжа позвоночника – распространенное заболевание, связанное с разрушением структуры межпозвоночных дисков. Заболеванию подвержены и мужчины, и женщины, но у женщин дополнительным фактором риска является беременность, во время которой создается высокая нагрузка на позвоночник.

 Причины грыжи позвоночника у женщин

Из этой статьи вы узнаете, какие причины появления позвоночной грыжи, как лечить ее и какие меры профилактики существуют.

Что такое грыжа позвоночника

 Почему появилась грыжа

Структура позвоночника включает позвонки и межпозвоночные диски. Позвонок – это твердая костная ткань, которая является основой позвоночника. Подвижность позвонков обеспечивается за счет межпозвоночных дисков. Они состоят из желеобразного пульпозного ядра и окружающего его фиброзного кольца. Во время наклонов и поворотов происходит деформация пульпозного ядра. При нормальном состоянии фиброзного кольца никаких нарушений не происходит. Но в случае сильных нагрузок и нарушения состояния костной ткани происходит выпадение ядра. Оно оказывает давление на нервные окончания, которые проходят через позвоночный столб, что и вызывает боль. Также межпозвоночный диск становится тоньше, поэтому позвонки во время движения соприкасаются, что также вызывает сильный дискомфорт.

Позвоночник состоит из разных отделов, которые имеют определенную норму искривления и испытывают разные нагрузки. Шейный и грудной отделы наименее подвержены образованию грыжи, а вот поясничный отдел входит в группу риска и в 80% случаев грыжа позвоночника встречается именно в этой области.

Стадии формирования грыжи:

  • протрузия. Фиброзное кольцо подвергается незначительному разрушению, и ядро сдвигается со своего места на 2-3 мм. Еще не происходит его выпадение наружу. Если начать лечение на этом этапе, то трещина в кольце затягивается, и диск восстанавливается;
  • пролапс. Ядро разрушает стенки диска, размер грыжи может составлять до 15 мм. Боли приобретают постоянный характер и проявляется негативное воздействие на другие системы организма;
  • секвестрация. Разрыв пульпозного ядра с выпадением его отдельных фрагментов

Если не начать лечение, в запущенном состоянии грыжа может вызвать утрату трудоспособности у женщин, а в худшем случае даже паралич.

Причины возникновения

 Причины протрузии позвоночника

Существует широкий список факторов, вызывающих грыжу позвоночника у женщины. Особенно в группу риска входят женщины с избыточной массой тела и приверженцы вредных привычек.

Возникновение грыжи позвоночника вызывают:

  • повышенные физические нагрузки. Во время занятий спортом, поднятия тяжестей происходит истончение костной ткани и чрезмерное давление ядра на стенки;
  • низкая двигательная активность. Через сосуды околопозвоночных мышц происходит питание позвоночного столба и межпозвоночных дисков. Во время нормальной двигательной активности происходит активное наполнение влагой ядра, что улучшает амортизационные качества дисков. Но при малой подвижности происходит застой крови, нарушаются процессы питания и возникают дистрофические процессы;
  • возраст. С возрастом естественные процессы питания и восстановления тканей замедляются, при этом снижается способность к активным физическим нагрузкам, поэтому риски возникновения грыжи у женщин с годами возрастают;
  • сидячий образ жизни. В сидячем положении на позвоночник приходится нагрузка более 100 кг в зависимости от массы тела. Она выше, чем в положении стоя или лежа. При постоянном давлении в одном участке позвоночника происходит разрушение дисков;
  • беременность. На последних сроках, когда вес плода достаточно велик, оказывается высокое давление на позвоночник женщины, в особенности на поясничный отдел.

Симптомы грыжи у женщин

 Симптомы грыжи позвоночника у женщин

На ранних этапах симптомы грыжи у женщин слабо выражены. Они могут проявиться только во время сильных нагрузок: долгого пребывания в положении сидя или поднятия тяжестей. Локализация болей зависит от места расположения грыжи.

Симптомы:

  • боль. Острая боль возникает в месте расположения грыжи, а также отдает в конечности и другие части тела. Грыжа в грудном отделе может отдаваться болью в груди, лопатках и сердце. Поэтому нередко эта болезнь на первых стадиях может быть спутана с другими нарушениями. При поражении поясничного отдела спазмы отдают в ноги, таз или область почек;
  • нарушение двигательной функции. При защемлении нервов мышцы подвергаются спазму, что приводит к нарушению осанки и снижению подвижности;
  • онемение. При сдавливании спинномозговых ответвлений происходит онемение верхних или нижних конечностей;
  • головокружение, шум в ушах. Нарушение кровообращения приводит к затруднению доставки питательных веществ к мозгу, что вызывает ряд негативных симптомов.

При обнаружении первых болевых ощущений в спине женщинам не стоит игнорировать эти симптомы. На начальных этапах грыжа поддается лечению консервативными методами.

Грыжа во время беременности

 Грыжа позвоночника у беременных

У женщин во время беременности возникает несколько факторов, которые способствуют развитию грыжи. Увеличение матки приводит к смещению центра тяжести и неправильному перераспределению нагрузки между позвонками. Также постепенное увеличение массы тела приводит к повышению нагрузки на позвоночник. Изменение гормонального фона женщины влияет на состояние позвоночника. Происходит рост количества гормона прогестерона практически в 100 раз. Этот гормон действует расслабляюще на стенки сосудов и вызывает отек нервных корешков, которые подвергаются сильному сдавливанию грыжей. Повышенная выработка гормона релаксина приводит к расслаблению околопозвоночных мышц, что стимулирует повышенное давление непосредственно на позвоночный столб. Также происходит активный расход кальция, который нужен для роста плода. Если с пищей поступает недостаточно кальция, то наблюдается его дефицит в костях женщины, это и увеличивает риск разрушения фиброзного кольца и появления грыжи.

Чем опасно заболевание

 Чем опасна грыжа

Многие женщины, обнаружив у себя признаки грыжи, не спешат обращаться к врачу. При отказе от лечения могут возникнуть сложности не только со спиной, но и с другими системами организма, что в дальнейшем потребует более затяжного лечения.

Читайте также:  Гимнастика для больных с грыжей поясничного отдела

Осложнения грыжи позвоночника у женщин:

  • ухудшение кровообращения в области малого таза вызывает нарушения работы репродуктивных органов, мочевого пузыря, кишечника;
  • защемление грыжей нервных окончаний приводит к спазмированию околопозвоночных мышц. Вслед за их сокращением происходит деформация позвоночника, что приводит к нарушению осанки;
  • нарушение кровообращения вызывает частичное онемение конечностей и утрату их функции.

На начальных этапах можно выполнить лечение грыжи позвоночника консервативным способом, избежав осложнений. Но если в течение 3-х месяцев у женщины наблюдается устойчивый болевой синдром, появляются и усиливаются признаки осложнений, может потребоваться удаление грыжи оперативным способом.

Лечение

 Способы лечения

Существует широкий список методов лечения грыжи позвоночника. На начальных стадиях используется консервативная терапия.

Медикаментозное лечение

Включает применение обезболивающих препаратов перорально, в виде мазей и гелей. При сильных болях от грыжи используется новокаиновая блокада, эффект которой сохраняется на срок до трех недель. Для уменьшения болей могут быть использованы миорелаксанты. Все препараты принимаются только по назначению врача. Не стоит принимать их самостоятельно, так как медикаменты снимают симптоматику грыжи, но не устраняют причину заболевания.

Физиопроцедуры

Женщине могут назначить лечение грыжи ультразвуком или электрофорезом. Излучения создают колебательные движения в тканях, что стимулирует кровообращение, улучшает мышечное питание, способствует регенерации тканей и снятию зажимов с нервов.

Массаж

Эффективная методика лечения грыжи позвоночника у женщин. Позволяет расслабить спазмированные мышцы, активизировать доставку питательных веществ в ткани, также массаж способствует втяжению ядра диска на прежнее место, что позволяет уменьшить размер грыжи и снизить давление на нервные окончания.

Массаж при грыже выполняют легкими движениями, без нажима, не затрагивая участков над позвонками, а только рядом с позвоночным столбом. Если на спине имеются новообразования, воспаления, у женщины есть проблемы с давлением, сердечная недостаточность, онкология, заболевания почек, массаж проводить не рекомендуется. Также не стоит оказывать стимуляцию при обострении, когда в области грыжи чувствуется постоянная сильная боль.

Лечебная физкультура

Существует ряд упражнений для снятия симптомов грыжи и восстановления позвоночника. Хорошим решением являются занятия плаванием. Исключена перегрузка мышц, любой травматизм, все движения выполняются плавно, что и нужно в лечении грыжи. Также можно выполнять несколько упражнений дома:

  1. Лягте на пол животом вниз, обопритесь на локти, прижмите бедра и ноги к полу, задержитесь в таком положении на 5 секунд, вернитесь в исходное положение.
  2. Сядьте на колени, поднимите руки вверх, опускайте корпус так, чтобы животом лечь на ноги, а лбом и ладонями коснуться пола. Задержитесь в таком положении на 3 секунды.
  3. Лягте на спину, согните ноги в коленях, отклоните колени влево и постарайтесь коснуться ими пола, затем повторите вправо. Вы должны почувствовать, как скручивается позвоночник.
  4. Встаньте на четвереньки, руки и ноги расставьте на ширине плеч, выгните спину дугой наружу и опустите голову, затем прогнитесь и поднимите голову.
  5. В положении на четвереньках отведите прямую ногу назад параллельно полу, задержитесь на 3 секунд, поменяйте ноги.

Все упражнения от грыжи выполняют в спокойном темпе, без причинения боли, как только вы почувствуете боль в спине, стоит прекратить упражнения. После тренировки вы должны чувствовать приятное тепло в теле и расслабление, спазмы должны пройти.

Народные рецепты

 Народные методы лечения

Лечение грыжи позвоночника на основе природных компонентов показывает хороший результат и может подойти женщинам во время беременности. Главное, перед использованием рецептов убедиться в отсутствии аллергии.

Компресс из меда

Смешайте мед и муку в пропорции, которая позволит получить густую массу. Сделайте из массы лепешку толщиной 1 см, приложите к больному месту над грыжей, накройте пленкой и замотайте шарфом. Выдержите, пока боль не утихнет. Повторяйте в течение 10 дней.

Масло из зверобоя

Залейте свежесобранный зверобой маслом в пропорции 1:1, настаивайте в течение двух недель в темном месте. Втирайте в больной участок.

Конский жир

Выложите измельченный конский жир на пленку, накройте сверху марлей. Приложите тканью к пояснице, зафиксируйте шарфом. Оставьте на сутки.

Хирургическое лечение

 Операция

Если перечисленные методы консервативной терапии не помогли, назначается хирургическое лечение грыжи. Оно может проводиться несколькими путями. Грыжа может быть удалена вместе с травмированным диском, на место которого устанавливается имплант. В результате утраченные функции позвоночника восстанавливаются, период реабилитации после такой операции составляет несколько месяцев.

Удаление грыжи лазером проводится малоинвазивным способом. Ткани разрезают только для введения световода. Луч выпаривает ядро, тем самым снижая его давление. После такого лечения негативная симптоматика снижается, но могут остаться некоторые симптомы поражения, так как восстановить другие повреждения дисков таким способом невозможно. После лазерного удаления грыжи позвоночника через 3 дня в стационаре пациента выписывают домой, период реабилитации составляет не более 1 месяца.

Лечение при помощи эндоскопа предполагает выполнение небольшого разреза для введения эндоскопа и инструментов. Производится удаление грыжи и восстановление тканей диска. Это малотравматичная операция с коротким сроком реабилитации.

Если у женщины была обнаружена грыжа, то перед планированием беременности важно устранить заболевание, так как оно может доставить сложности в процессе вынашивания ребенка и стать показанием к родоразрешению путем кесарева сечения.

Читайте также:  Лечить поясничную грыжу дома

Профилактика

 Профилактика возникновения грыжи

Чтобы никогда не столкнуться с проблемой грыжи или снизить скорость ее развития, стоит придерживаться нескольких простых рекомендаций:

  • соблюдайте умеренные физические нагрузки. Не стоит перегружать опорно-двигательный аппарат, но при этом важно избегать и малой подвижности. Занимайтесь любимым спортом, в особенности йогой или плаванием, минимум 2 раза в неделю, и ваша спина будет здорова;
  • если у вас сидячая работа, каждые 2 часа выполняйте разминку по 5-10 минут;
  • нормализуйте свой вес;
  • питайтесь сбалансированно, включите в рацион больше овощей, исключите жирную и тяжелую пищу.

Выполнение этих простых рекомендаций позволит не только избежать образования грыжи позвоночника, но и укрепить здоровье в целом.

Тренажер Древмасс

 Тренажер Древмасс

Грыжа позвоночника – распространенное заболевание среди женщин, которое может усилить свои проявления во время беременности. Ключевым моментом в лечении и профилактике этого недуга являются правильные физические нагрузки. Специально для этого был разработан тренажер Древмасс.

Это домашний тренажер из чистой древесины для решения всех проблем спины. Он представляет собой раму с установленными в нее роликами разного диаметра. Они оказывают мягкое разминающее действие на позвоночник, анатомическая форма способствует его вытяжению.

Действие Древмасс при грыже позвоночника у женщин:

  • снятие спазмов и зажимов мышц;
  • вытяжение позвоночника, увеличение пространства между позвонками, что позволяет ядру диска занять свое прежнее положение и напитаться влагой;
  • активизация кровообращения для доставки питательных веществ и кислорода в клетки тканей;
  • общее расслабление и снятие болей.

Также тренажер будет эффективен в решении других проблем позвоночника и просто для поддержания тела в тонусе. Древмасс прост в использовании, поэтому он подойдет для использования женщинам, мужчинам, подросткам и пожилым людям. Для изготовления используется древесина дуба и ясеня, конструкция прочна, имеет небольшой вес и размер.

Опорно-двигательная система женщины очень хрупка, чтобы держать себя в форме, справиться с различными заболеваниями спины, используйте современные разработки. Тренажер Древмасс – эффективное и простое решение проблемы грыжи позвоночника.

С пожеланием здоровья,

Ваша команда Drevmass

Заказать звонок

Источник

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела — выпячивание межпозвонкового диска за пределы тел позвонков в поясничном отделе позвоночного столба. Клинически манифестирует люмбалгией и позвоночным синдромом. Осложняется дискогенной радикулопатией и миелопатией. Диагностируется преимущественно по данным МРТ позвоночника. Лечение может быть консервативным (противовоспалительные средства, миорелаксанты, вытяжение, мануальная терапия, физиотерапия, ЛФК, массаж) и хирургическим (лазерная вапоризация, электротермальная терапия, микродискэктомия, дискэктомия, установка B-Twin-импланта).

Общие сведения

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела выступает серьезным осложнением остеохондроза позвоночника. Ее формирование может быть обусловлено как пониженной двигательной активностью, так и чрезмерными нагрузками на позвоночный столб. Наиболее часто грыжа локализуется в дисках, расположенных между последними 2-мя поясничными позвонками (L4 и L5) или между последним поясничным позвонком (L5) и первым крестцовым (S1). В отдельных случаях наблюдается поражение дисков между 3-м и 4-м поясничными позвонками (L3 и L4), крайне редко — в верхних дисках поясничного отдела.

Заболеванию подвержены люди в возрастной категории 30-50 лет, чаще мужчины. Межпозвоночная грыжа поясничного отдела может манифестировать яркой клинической картиной на ранних стадиях, а может иметь длительное субклиническое течение вплоть до развития осложнений. Распространенность, трудоспособный возраст пациентов, вероятность инвалидизируюших осложнений ставят поясничную грыжу в ряд актуальных проблем современной вертебрологии, неврологии и ортопедии.

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела

Причины грыжи поясничного отдела позвоночника

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела формируется вследствие происходящих в межпозвонковом диске дегенеративных изменений, причиной которых являются локальные дисметаболические нарушения. Расстройство трофики диска сопровождается понижением его гидрофильности и эластичности. В таких условиях травма или неадекватная нагрузка на позвоночник приводят к образованию трещин или надрывов межпозвонкового диска, в результате чего он выпячивается за пределы тел позвонков, между которыми находится. Образуется протрузия диска. Дальнейшее развитие заболевания приводит к разрыву фиброзного кольца диска с выпадением пульпозного ядра. Формируется экструзия диска. Зачастую она становится причиной таких осложнений поясничной грыжи, как компрессия спинномозгового корешка и сдавление спинного мозга. В первом случае развивается корешковый синдром (радикулит), во втором — компрессионная миелопатия.

Среди причин нарушения трофики межпозвонкового диска наиболее распространенными являются недостаточная двигательная активность и неправильное распределение нагрузки на позвоночный столб. Последнее может быть обусловлено аномалиями развития позвоночника, приобретенным искривлением позвоночника (чрезмерным поясничным лордозом, сколиозом), статической или динамической нагрузкой в неудобной позе, подъемом тяжестей, перекосом таза (например, вследствие дисплазии тазобедренного сустава), ожирением. К основным этиофакторам поясничной грыжи относят также перенесенные травмы позвоночника (перелом поясничного отдела позвоночника, ушиб позвоночника, подвывих позвонка), дисметаболические процессы в организме, различные заболевания позвоночника (болезнь Бехтерева и другие спондилоартриты, спондилоартроз, болезнь Кальве, туберкулез позвоночника и др.).

Симптомы грыжи поясничного отдела позвоночника

В своем клиническом развитии межпозвоночная грыжа поясничного отдела обычно проходит несколько стадий. Однако у ряда пациентов отмечается длительное латентное течение, и манифестация грыжи происходит только на стадии возникновения осложнений. Основными клиническими синдромами выступают болевой и позвоночный.

Болевой синдром в начале заболевания имеет непостоянный характер. Возникает преимущественно при физической нагрузке на поясницу (наклоны, подъем тяжести, работа в позе наклона, длительное сидение или стояние, резкое движение). Боль локализуется в пояснице (люмбалгия), имеет тупой характер, постепенно исчезает в удобном горизонтальном положении. Со временем интенсивность болевого синдрома нарастает, люмбалгия становится постоянной и ноющей, разгрузка позвоночника в горизонтальном положении приносит пациентам лишь частичное облегчение. Присоединяется позвоночный синдром, возникает ограничение двигательной активности.

Читайте также:  Супер упражнение при поясничной грыже

Позвоночный синдром обусловлен рефлекторными мышечно-тоническими изменениями, возникающими в ответ на хроническую болевую импульсацию. Паравертебральные мышцы приходят в состояние постоянного тонического сокращения, что еще более усугубляет болевой синдром. Мышечный гипертонус, как правило, выражен неравномерно, вследствие чего происходит перекос туловища, создающий условия для развития сколиоза. Уменьшается объем движений в поясничном отделе позвоночника. Пациенты не способны до конца разогнуть спину, наклониться, поднять ногу. Наблюдаются затруднения при ходьбе, при необходимости встать из положения сидя или сесть.

Осложнения

Корешковый синдром (радикулопатия) манифестирует, когда межпозвоночная грыжа поясничного отдела увеличивается настолько, что начинает соприкасаться со спинномозговым корешком. Вначале происходит раздражение корешка, что проявляется трансформацией болевого синдрома из люмбалгии в люмбоишиалгию и появлением сенсорных нарушений по типу парестезии (ощущение покалывания и «ползанья мурашек»). Боль становиться стреляющей, распространяется от поясницы в ягодицу и ниже по ноге со стороны вовлеченного в патологический процесс корешка. Пациенты характеризуют болевой синдром как прострел, возникающий при движениях в пояснице и ходьбе. Наиболее благоприятной позой, облегчающей боль, становиться сгибание больной ноги в положении лежа на здоровой стороне.

По мере увеличения поясничная грыжа начинает сдавливать спинальный корешок, приводя к появлению и прогрессированию симптомом выпадения. Наряду с парестезиями в ноге пораженной стороны отмечается онемение и понижение чувствительности. Возникает слабость и гипотония мышц ноги, вследствие чего пациент не может подняться на носки, присесть, поднять ногу на ступеньку. Пораженная нога истончается, возникает сухость кожи или гипергидроз, трофические расстройства, особенно выраженные на стопе.

Дискогенная миелопатия наблюдается, когда поясничная грыжа начинает сдавливать вещество спинного мозга. Вначале ее симптомы затрагивают только пораженную сторону, но в последующем могут приобретать двусторонний характер. Болевой синдром теряет свою интенсивность. На первый план выходит моторный и сенсорный неврологический дефицит. Развивается периферический вялый парез нижней конечности с выпадением сухожильных рефлексов. Присоединяются тазовые расстройства. Вследствие сенсорных нарушений наблюдается сенситивная атаксия.

Диагностика грыжи поясничного отдела позвоночника

Заподозрить образование поясничной грыжи в начальных стадиях затруднительно, поскольку ее клиническая картина сходна с симптомами неосложненного остеохондроза и дебютом других патологических процессов (поясничного спондилеза, поясничного спондилоартроза, люмбализации, сакрализации и пр.). Сами пациенты зачастую обращаются к неврологу, ортопеду или вертебрологу только на стадии корешкового синдрома.

МРТ поясничного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска в сегменте L5-S1

МРТ поясничного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска в сегменте L5-S1

В случае поясничной грыжи рентгенография позвоночника имеет лишь вспомогательное значение, поскольку не позволяет «увидеть» мягкотканные образования. Она может выявить признаки остеохондроза, уменьшение межпозвонкового расстояния, наличие деформации позвоночника. Визуализировать поясничную грыжу можно при помощи КТ или МРТ позвоночника. Томография также позволяет определить наличие и степень спинальной компрессии, что имеет основополагающее значение для выбора лечебной тактики.

МРТ поясничного отдела позвоночника. На уровне L5-S1 большая медианная грыжа межпозвонкового диска

МРТ поясничного отдела позвоночника. На уровне L5-S1 большая медианная грыжа межпозвонкового диска

Лечение грыжи поясничного отдела позвоночника

На ранних стадиях, до развития осложнений, и даже при наличии корешкового синдрома возможно консервативное лечение поясничной грыжи. Симптомы дискогенной миелопатии являются поводом для решения вопроса о неотложном хирургическом вмешательстве, поскольку, чем дольше они существуют, тем более необратим развивающийся неврологический дефицит. Малоинвазивные способы оперативного лечения грыж межпозвоночных дисков применяются на более ранних стадиях, до развития спинальной компрессии. Однако они могут давать некоторые осложнения (инфицирование, кровотечение).

Консервативное лечение

Консервативная терапия поясничной грыжи носит комплексный характер. Медикаментозная составляющая включает противовоспалительные (кеторолак, мелоксикам, диклофенак, нимесулид), миорелаксирующие (толперизона гидрохлорид, тизанидин), метаболические (витамины гр. В) фармпрепараты. Для купирования интенсивного болевого синдрома назначаются паравертебральные блокады. Наряду с этим используются методы мануальной терапии или вытяжение позвоночника, позволяющие скорректировать анатомическое расположение структур поясничного отдела и увеличить расстояние между поясничными позвонками. Применение постизометрической релаксации, рефлексотерапии и физиотерапии (УВЧ, фонофорез, лекарственный электрофорез) направлены на снятие болевого и тонического синдромов.

Первостепенное значение в лечении поясничной грыжи имеет индивидуально подобранная лечебная физкультура. Покой необходим пациенту лишь в период купирования болевого синдрома. После того, как воспалительные явления идут на убыль, необходимо приступать к специальным гимнастическим упражнениям, со временем позволяющим нарастить мышечный каркас, удерживающий структуры позвоночного столба в нормальном положении. Кроме того, физические упражнения (особенно в сочетании с массажем) способствуют улучшению трофики. Таким образом, правильно подобранный при помощи врача ЛФК или реабилитолога комплекс гимнастики с постепенным наращиванием нагрузки препятствует дальнейшему пролабированию грыжи. Следует сказать, что для предупреждения возникновения новых проблем с позвоночником пациенту необходимо будет выполнять специальную гимнастику весь последующий период жизни.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение поясничных грыж большого размера носит радикальный характер: производится дискэктомия или микродискэктомия. При меньшем размере грыжи (не более 0,6 мм) возможна эндоскопическая микродискэктомия. После удаления грыжи для поддержания межпозвонкового расстояния и стабилизации позвоночника может проводиться установка B-Twin-имплантата. На начальных этапах формирования поясничной грыжи для увеличения прочности диска и предупреждения его дальнейшей протрузии могут применяться внутридисковая электротермальная терапия и пункционная лазерная вапоризация.

Источник