Диафрагмальные грыжи ситуационные задачи

I.
Больной Ш., 18 лет, поступил в стационар
с клиникой высокой непроходимости. Из
анамнеза известно, что несколько дней
назад упал, катаясь на велосипеде, при
этом сильно ударился животом. При
обзорной рентгенографии в проекции
нижнего поля левого легкого выявлены
множественные участки просветлений и
затемнений с уровнями жидкости.

Вопросы:

1. Какая патология
   привела к возникновению кишечной
   непроходимости?

2. Какие группы
   симптомов характерны для данной
   патологии?

3. Что в нижнем отделе
   левой половины грудной клетки?

4. В каком межреберье
   следует осуществлять оперативный
   доступ, если предположить начало
   операции путем торакотомии?

5. Ветви каких артерий
   диафрагмы скорее всего повреждены?

Эталоны ответов:

1. Приобретенная
(травматическая) ложная грыжа диафрагмы.

2. Легочные и
желудочно-кишечные симптомы.

3. Петли тонкой
кишки.

4. Трансторакальный
доступ в VII-VIIIмежреберьях.

5. Ветви левых
верхней и нижней диафрагмальных артерий.

II.
Больная А., 55 лет, страдающяя хроническими
запорами, стала отмечать возникновение
одышки, неопределенных болей в верхнем
отделе живота при попытке осуществить
акт дефекации, в связи с чем была
доставлена в стационар.

Вопросы:

1. Что скорее всего
у больной?

2. Как Вы подтвердите
диагноз?

3. Каков механизм
возникновения настоящего заболевания?

4. Как можно
определить классификационный подвид
данного заболевания?

5. Чем опасно это
заболевание?

Эталоны ответов:

1. Диафрагмальная
грыжа.

2. Обзорная
рентгенография грудной и брюшной
полостей, затем контрастная рентгенография
желудочно-кишечного тракта.

3. При повышении
внутрибрюшного давления во время
натуживания, происходит перемещение
тканей и органов по градиенту давления
из брюшной полости в грудную через
существующие отверстия диафрагмы или
ее слабые места.

4. Приобретенная
истинная диафрагмальная грыжа.

5. Ущемлением
грыжевого содержимого, с развитием
некроза последнего.

III.
Больной В., 52 лет, после дорожной травмы
был доставлен в больницу, где диагностировано
внутрибрюшное кровотечение. Выполнена
лапаротомия, выявлен разрыв селезенки
– спленэктомия. При дальнейшей ревизии
брюшной полости обнаружен линейный
разрыв в области левого купола диафрагмы
и прилежащей париетальной брюшины, в
который пролабирует поперечноободочная
кишка.

Вопросы:

1. Какова тактика
врача приемного отделения при поступлении
такого больного?

2. Сформулируйте
послеоперационный диагноз?

3. Каков механизм
образования грыжи?

4. Как ушить
диафрагму?

5. Перечислите
признаки, которые будут свидетельствовать
о сохранении жизнеспособности стенки
поперечноободочной кишки?

Эталоны ответов:

1. Транспортировка
больного в операционную.

2. Тупая травма
живота. Разрыв селезенки. Внутрибрюшное
кровотечение. Травматическая грыжа
левого купола диафрагмы.

3. В связи с тем,
что давление в брюшной полости всегда
выше, чем в грудной, происходит перемещение
тканей и органов по градиенту давления
в грудную полость из брюшной через
приобретенный дефект в диафрагме.

4. Диафрагму ушивают
нерассасывающейся нитью отдельными
узловыми швами с образованием дубликатуры.

5. Блестящая серозная
оболочка, наличие перистальтики,
сохранение пульсации артерий брыжейки.

IV.
У больного Ю., 33 лет, находящегося в
хирургическом отделении с кардиофундальной
скользящей грыжей пищеводного отверстия
диафрагмы, при эзофагоскопии установленаIIIстадия рефлюкс-эзофагита
(циркулярные эрозии слизистой пищевода).

Вопросы:

1. Перечислите
механизмы образования скользящих грыж
пищеводного отверстия диафрагмы?

2. Какова классификация
скользящих грыж пищеводного отверстия
диафрагмы?

3. Какие эндоскопические
признаки имеет аксиальная грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы?

4. Показания к
хирургическому лечению при аксиальной
грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

5. Какие антирефлюксные
операции применяются в этом случае?

Эталоны ответов:

1. Скользящие грыжи
могут развиваться по тракционному и/или
пульсионному механизму.

2. Они бывают с
укорочением пищевода или без него, среди
которых выделяют кардиальные,
кардиофундальные, субтотальные и
тотальные желудочные грыжи.

3. Зияние кардиального
жома и картина эзофагита.

4. Безуспешность
консервативного лечения, аксиальная
грыжа, сопровождающаяся эзофагитом
III–IVстадии,
служат показанием к операции.

5. Фундопликация
по Ниссену, терес-пластика по Хиллу.

V.
Больная Ч., 48 лет, была доставлена в
терапевтическое отделение с клиникой
стенокардитических болей. После приема
нитроглицерина, снятия ЭКГ и рентгенографии,
больная была переведена в хирургическое
отделение.

Вопросы:

1. Какой эффект от
приема нитроглицерина позволил терапевтам
отвергнуть стенокардию?

2. Какая патология
была выявлена при рентгенографии?

3. Какое дополнительное
исследование следует выполнить?

4. Порекомендуйте
лечение.

5. Какие возможны
осложнения?

Эталоны ответов:

1. Продолжение
болей после приема препарата.

2. Скользящая грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Фиброэзофагогастроскопия.

4. Консервативное
лечение. Назначают антисекреторные,
антацидные, обволакивающие, спазмолитические
препараты. Целесообразно назначать
прокинетики, которые увеличивают силу
сокращения нижнего пищеводного сфинктера.

5. Изъязвление
эрозий пищевода с развитием
желудочно-кишечного кровотечения;
формирование пептической стриктуры с
развитием дисфагии; сердечные расстройства
рефлекторного характера.

VI.
Больная М., 39 лет, была госпитализирована
с анемией средней степени тяжести
неясного генеза. При обследовании
выявлена скользящая грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит
с наличием сливающихся эрозий в нижней
трети пищевода.

Вопросы:

1. Какова причина
анемии?

2. Основной признак
скользящей грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы?

3. Чем опасны язвы
пищевода, возможные при данной патологии?

4. На что направлено
консервативное лечение в данном случае?

5. Какие средства
не следует принимать больной ввиду
того, что они снижают тонус нижнего
пищеводного сфинктера?

Эталоны ответов:

1. Скрытое кровотечение
из эрозий пищевода.

2. Расположение
кардии над диафрагмой.

3. Опасность язв
пищевода заключается в возможности
возникновения кровотечения; метаплазии
(язва Баррета) с последующим развитием
рака; рубцевания с продольным сморщиванием
пищевода (синдром Баррета).

4. На купирование
рефлюкс-эзофагита.

5. Холинолитики,
β-адреномиметики, блокаторы кальциевых
каналов, нитраты, кофеин.

VII.
Больной Я., 30 лет, поступил в клинику с
жалобами на возникновение одышки и
болей в верхних левых отделах живота
после обильного приема пищи. При
клиническом обследовании в нижних
передних отделах левой половины грудной
клетки выслушивается ослабленное
дыхание и приглушенные сердечные тоны,
периодически выслушивается перистальтика.

Вопросы:

1. О каком заболевании
можно думать?

2. Какое дополнительное
исследование следует выполнить для
подтверждения диагноза?

3. Какое дополнительное
исследование поможет более детально
изучить данную патологию?

4. Исходя из
классификации данной патологии, какой
вид последней имеется в данном случае?

5. В каком лечении
нуждается больной?

Эталоны ответов:

1. Левосторонняя
диафрагмальная грыжа.

2. Обзорная
рентгенография грудной и брюшной
полостей.

3. Рентгеноконтрастное
исследование желудочно-кишечного
тракта.

4. Истинная или
ложная, вероятно, приобретенная
диафрагмальная грыжа.

5. Оперативное
лечение с перемещением органов из
грыжевого мешка в брюшную полость, с
последующей пластикой грыжевых ворот.

VIII.
Больной Т., 40 лет, после приступа
мучительного кашля ощутил острую боль
в левой поясничной области, распространяющуюся
по заднему отделу левой половины грудной
клетки. При обследовании в стационаре
выявлена диафрагмальная грыжа,
ориентировочно в поясничном отделе
диафрагмы.

Вопросы:

1. Если исключить
разрыв диафрагмы, то в каком участке
последней могла сформироваться эта
грыжа?

2. Какое авторское
название имеет этот вид грыжи?

3. Что Вы порекомендуете
больному?

4. Назовите основные
этапы операции.

5. Для какого
возрастного контингента более характерна
данная патология?

Эталоны ответов:

1. Пояснично-реберное
пространство.

2. Грыжа Богдалека.

3. Оперативное
лечение ввиду опасности ущемления
грыжи.

4. Верхняя срединная
лапаротомия, выделение грыжевого мешка,
погружение содержимого грыжевого мешка
в брюшную полость, иссечение грыжевого
мешка, пластика грыжевых ворот.

5. Для детей.

IX.
Больной П., 27 лет, доставлен в клинику в
тяжелом состоянии. Заболел 10 дней назад,
когда возникла неукротимая рвота и боли
верхней половине живота. Вначале был
госпитализирован в хирургическое
отделение, где при клиническом обследовании
хирургической патологии не обнаружили.
Направлен в инфекционное отделение,
откуда через 24 часа вновь переправлен
в хирургическое отделение. При
рентгенологическом исследовании
обнаружена ущемленная диафрагмальная
грыжа.

Вопросы:

1. Какое параклиническое
исследование не было выполнено при
первом поступлении в хирургическое
отделение, которое входит в минимум
диагностического обследования
хирургических больных?

2. В каком лечении
нуждается больной?

3. Каким доступом
следует осуществлять оперативное
вмешательство при ущемлении
поперечноободочной кишки?

4. Что можно сказать
о жизнеспособности кишки, учитывая
длительность заболевания?

5. Чем опасно
низведение некротизированной кишки в
брюшную полость при операции?

Эталоны ответов:

1. Обзорная
рентгенография грудной и брюшной
полостей.

2. Хирургическом.

3. Тораколапаротомия.

4. Не жизнеспособна.

5. Развитием
послеоперационного перитонита.

X.
Больная Д., 36 лет, отмечает появление
загрудинных болей, которые иррадиируют
в левую половину грудной клетки и
сопровождаются затрудненным прохождением
пищи по пищеводу. ЭКГ – снижение зубца
Т, незначительные диффузные изменения
миокарда, ритм синусовый. ПриR– исследовании пищевод и кардия желудка
без особенностей, газовый пузырь желудка
в виде «песочных часов», часть его
располагается над уровнем диафрагмы.

Вопросы:

1. Какой Ваш диагноз?

2. Какие бывают
виды данной патологии?

3. Порекомендуйте
лечение.

4. Что следует
сделать для предотвращения возникновения
рецидива грыжи?

5. Следует ли
выполнить антирефлюксную операцию?

Эталоны ответов:

1. Параэзофагеальная
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Фундальная и
антральная грыжа.

3. Оперативное
вмешательство ввиду опасности ущемления
грыжевого содержимого.

4. Сшить края
пищеводного отверстия диафрагмы позади
пищевода (крурорафия).

5. Да, при наличии
признаков недостаточности нижнего
пищеводного сфинктера.

7. Заключение.

Заключение
преподавателя о знаниях и умениях
студентов при отработке темы занятия,
оценка их работы.

Аудио-визуальные
средства по теме занятия.

1. Схема
   анатомического строения диафрагмы.

2. Классификация
   диафрагмальных грыж.

3. Рентгенограммы.

4. Схема
   операций при диафрагмальных грыжах.

5. Слайды.

Список рекомендуемой
литературы.

1. Исаков Ю.Ф.
«Детская хирургия», М. Медицина,1983г.

2. Кузин М.И.
«Хирургические болезни», М. Медицина,
2002г.

3. Юхтина Е.М. и др.
«Торакоабдоминальные ранения в мирное
время», В.КН. Актуальные вопросы неотложной
хирургии, М,1967г.