Диафрагмальная грыжа техника операции
Абдоминальный и торакальный доступ при диафрагмальных грыжах. Виды операций при диафрагмальных грыжах.Не следует противопоставлять абдоминальный доступ торакальному. Доступ следует выбирать после тщательного обследования пациента, обосновывая его в каждом случае. Не следует использовать предопределенный доступ, абдоминальный или торакальный, в зависимости от предпочтения хирурга или его специальности, если это не соответствует нуждам пациента. Хирург, предпринимающий операцию по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, должен уметь выполнять ее различными доступами. Полное обследование помогает выбрать доступ, наиболее удобный в данном случае. Важно, например, страдает ли пациент ожирением. Первая ли это антирефлюксная операция или же операция по поводу рецидива? Имеются ли другие хирургические заболевания верхнего отдела брюшной полости? Имеются ли у пациента хронические респираторные заболевания? Есть ли кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, и было ли в прошлом? Имеет ли пациент тяжелый эзофагпт. фиброзную стриктуру пищевода, укорочение или изъязвление пищевода, пищевод Barrett, диффузный спазм или наддиафрагмальный дивертикул? Имеется ли недостаточность моторной функции пищевода со слабыми волнами или отсутствием перистальтики? Чаще всего при антирефлюксных операциях используют абдоминальный доступ. Его легче выполнять, он позволяет тщательно обследовать брюшную полость, предоставляет возможность провести лечение сопутствующих заболеваний, таких как желчнокаменная болезнь или язва двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях абдоминальный доступ позволяет исправить диагностические ошибки при недостаточном обследовании, например при раке правой половины ободочной кишки, хроническом панкреатите и т.д. Эти ошибки невозможно выявить при торакотомии. Абдоминальный доступ легче переносится пациентами с повышенным риском оперативного вмешательства, чем торакальный. Кроме того, при торакотомии боли в послеоперационном периоде более сильные, продолжительные и встречаются чаще, чем при абдоминальном разрезе. Абдоминальный доступ предпочтителен у пациентов с грыжей и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также у пациентов с хроническими заболеваниями легких. Торакальный доступ показан пациентам, у которых желудок в вертикальном положении не опускается в брюшную полость, имеющим тяжелый эзофагит, стриктуру или укорочение пищевода, изъязвления пищевода, пищевод Barrett или при сочетании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с диффузным спазмом пищевода, наддиафрагмальным дивертикулом и т.д.
Торакальный доступ совершенно необходим в случаях, когда нужно мобилизовать пищевод с перевязкой левых верхней и нижней бронхиальных артерий, чтобы низвести пищеводно-желудочный переход в брюшную полость без натяжения. Мобилизация пищевода через грудную клетку безопаснее, так как она выполняется под прямым визуальным контролем. С другой стороны, если укорочение пишевода не обусловлено фиброзом, его освобождение и низведение в брюшную полость в большинстве случаев оказывается возможным. Освобождение и низведение пищевода в этих случаях через абдоминальный доступ обычно недостаточно и опасно, так как можно травмировать пищевод и повредить блуждающие нервы. Очень тучных пациентов удобнее оперировать торакальным доступом. Особые трудности возникают у пациентов с рецидивирующим рефлюксом, ранее оперированных по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Сначала следует установить, обусловлен ли рецидив излишней тракцией при низведении пищевода или наличием укорочения пищевода, не замеченного хирургом. У повторно оперирующихся пациентов операцию выполнять намного сложнее, что обусловлено наличием Рубцовых тканей и сниженной жизнеспособностью стенок пищевода, которые можно легко перфорировать при выделении. У пациентов, которым предстоит повторная операция по поводу рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, наиболее подходящим доступом является торакотомия, которую часто приходится расширять на брюшную полость (торакоабдоминальный разрез). У некоторых пациентов операция может быть произведена торакотрансдиафрагмальным доступом. Некоторые хирурги, однако, предпочитают торакальный разрез с отдельным абдоминальным разрезом, без рассечения края реберной дуги.
Чаще всего при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы используются три операции: Первые две операции выполняют абдоминальным доступом, тогда как операцию Belsey — торакальным. Все три операции преследуют одинаковые цели: а) реконструкция антирефлюксного барьера; б) лечение грыжи. Они имеют некоторое сходство, хотя по форме различаются. При всех этих операциях мобилизуют нижнюю часть пищевода в заднем средостении и пищеводно-желудочный переход под диафрагмой. Кроме того, при всех трех операциях повышается давление нижнего пищеводного сфинктера: операцию Nissen выполняют с фундопликапией вокруг пищевода на 360″, при операции Belsey повышение давления достигается путем фундопликации на 240″, а при операции Hill — дозированным сужением пищеводно-желудочного перехода. При операции Hill пищеводно-желудочный переход фиксируется к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке. – Также рекомендуем “Операция Lucius Hill – задняя гастропексия. Задняя гастропексия по Hill.” Оглавление темы “Диафрагмальные грыжи и методы их лечения.”: |
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, или грыжа пищевода, диафрагмальная грыжа) – довольно распространенная патология, по статистике встречается у 30% больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Формируется при сочетании нескольких патологических условий:
- Неполноценность соединительной ткани (за счет чего происходит растяжение отверстия диафрагмы больше нормы).
- Длительное повышение брюшного давления (тяжелая физическая работа, запоры, вздутие живота, асцит и т.д.).
В результате через растянутое отверстие в диафрагме происходит выпячивание некоторых органов из брюшной полости в грудную. Чаще всего – это часть верхнего отдела желудка. Реже такое неправильное положение может занимать большая часть желудка или часть кишечника.
В норме место перехода пищевода в желудок (по другому оно называется кардией) находится в брюшной полости и крепится к диафрагме особой пищеводно- диафрагмальной связкой. Слева от кардии располагается дно желудка, медиальная часть которого составляет с пищеводом острый угол (угол Гиса). Сохранение этого острого угла очень важно для нормального функционирования пищеводно-желудочного соединения.
При грыже часть кардиального отдела желудка выпячивается вместе с покрывающей его брюшиной и располагается сбоку от пищевода (параэзофагальная грыжа), или же брюшная часть пищевода вместе с прилегающей частью желудка впячивается в грудную полость (скользящая диафрагмальная грыжа).
Как проявляется ГПОД
В большинстве случаев ГПОД являются случайной находкой при рентгенографии или эндоскопическом исследовании. Такие бессимптомные грыжи не требуют лечения, пациенту только рекомендуется изменение режима питания и образа жизни для профилактики осложнений.
Но пищеводная грыжа может доставлять пациенту немало неприятных симптомов – изжогу, дискомфорт и боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи, отрыжку. Однако в большинстве случаев пищеводная грыжа лечится консервативно путем корректировки питания и образа жизни, назначения противовоспалительных препаратов и блокаторов кислотности. При этом сама грыжа остается, но уходят симптомы.
И только в 20% случаев при такой грыже может быть предложена операция.
В каких же случаях такие пациенты передаются хирургам?
гастроэзофагальный рефлюкс
Грыжи внушительных размеров, в результате которых происходит сдавление органов грудной клетки.
- Неэффективность нескольких курсов консервативной терапии при наличии таких осложнений, как эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс, язвенная болезнь.
- В случаях, когда под влиянием грыжи нарушается проходимость пищи (сужение пищевода, деформация желудка).
- Анемия, обусловленная грыжей (возникающая из-за микрокровотечений, а также нарушения всасывания железа и витамина В12).
Подготовка к операции
Операции при грыжах пищевода обычно плановые, проводятся после тщательного обследования и подготовки. Не очень часто выполняются экстренные операции при осложненных грыжах (ущемление, прободение или кровотечение из сдавленного органа).
Основные обследования – это анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки, осмотр врача-терапевта. Для уточнения выбора операции и ее объема обязательно проведение фиброэзофагогастроскопии (ФГС), а также обязательным методом исследования грыжи является рентгеноскопия пищевода и желудка.
Противопоказания для операции:
- Острые инфекционные заболевания.
- Обострения хронических болезней.
- Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
- Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
- Некомпенсированный сахарный диабет.
- Заболевания крови с нарушением свертывания.
- Почечная и печеночная недостаточность.
- Беременность.
- Онкологические заболевания.
- Недавно перенесенные полостные операции.
Основные виды операций при диафрагмальных грыжах
Основные принципы удаления грыжи пищевода – это:
- Установление брюшного отдела пищевода и вышедшей части желудка в обычное положение под диафрагмой.
- Ушивание растянутого отверстия в диафрагме.
- Укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.
- Восстановление постоянного острого угла Гиса для предупреждения рефлюкса.
Поскольку диафрагма находится на границе брюшной и грудной полостей, доступ к ее пищеводному отверстию может быть осуществлен как с той, так и с другой стороны. Соответственно и операции по удалению пищеводных грыж разделяются на:
- Абдоминальные (через разрез брюшной полости),
- Торакальные (разрез по межреберьям грудной клетки).
В современной хирургии предпочтение отдается абдоминальному доступу. Лапаротомические операции привычнее, легче, позволяют провести тщательную ревизию брюшной полости, а при необходимости провести лечение сопутствующей патологии ЖКТ (например, холецистэктомию при каменном холецистите). Болевой синдром в послеоперационном периоде менее выражен при абдоминальных операциях.
фундопликация по Ниссену
В нашей стране основной операцией при ГПОД является фундопликация по Ниссену. Операция выполняется доступом через брюшную полость. Суть операции – из стенок верхней части желудка формируется «муфта» вокруг пищеводного сфинктера, стенка желудка затем подшивается или к передней или к задней стенке брюшной полости для создания фиксированного острого пищеводно-желудочного угла.
Все большую популярность набирают лапароскопические операции при грыжах пищевода. Производится 4 прокола в брюшной стенке, вводится лапароскоп и хирургические инструменты. Под контролем эндоскопа производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость, ушивание растянутого грыжевого отверстия, а также фундопликацию по типу метода Ниссена.
Минимальная хирургическая травматизация и быстрое восстановление после операции – все это делает лапароскопический метод все более привлекательным. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую коррекцию пищеводной грыжи, уже на следующие сутки после операции отмечается улучшение самочувствия – исчезает постоянная изжога и дискомфорт.
Совсем недавно в нашей стране стал практиковаться также эндоскопический метод лечения пищеводной грыжи без разрезов – путем введения через рот в пищевод специального аппарата Esophyx, с помощью которого формируется острый угол между пищеводом и желудком и манжетка в месте пищеводно-желудочного соустья.
Видео: операция Esophyx – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Послеоперационный период
В течение нескольких суток в области операционного поля обычно сохраняется отек, который может несколько сужать просвет пищевода и затруднять прохождение пищи. Поэтому несколько дней (иногда до 2-х недель) при глотании может ощущаться дискомфорт. Часто после операции в просвете пищевода оставляют назогастральный зонд на 1-2 суток, через который осуществляется питание больного жидкой пищей.
- Первый день рекомендуется только питье воды (до 300 мл). Остальную жидкость вводят путем инфузии солевых растворов в вену.
- На вторые сутки разрешается употребить маленькую порцию жидкой пищи (низкокалорийный суп).
- Постепенно порции увеличиваются, добавляются мягкие продукты, с легкостью продвигающиеся по пищеводу.
- Постепенно в течение 2-х месяцев пациент возвращается к обычному питанию.
- Все питье и пища, принимаемые в послеоперационнм периоде, должны быть теплыми (сравнимы с температурой тела), чтобы не вызвать дополнительный отек.
В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.
Очень важно после операции исключить факторы, которые могут способствовать рецидив заболевания, а именно:
- Исключить тяжелые физические нагрузки.
- Не переедать.
- Питаться правильно для исключения метеоризма и запоров.
- При необходимости провести лечение заболеваний других органов ЖКТ для нормализации моторики желудка и кишечника.
- Избегать тесных тугих поясов.
- Адекватно лечить бронхолегочные заболевания, чтобы уменьшить хронический кашель.
Возможные осложнения после операции:
- Кровотечение.
- Прободение желудка или пищевода.
- Пневмоторакс.
- Воспаление с развитием перитонита или медиастинита.
- Нарушение проходимости пищевода.
- Рецидив заболевания.
При наличии показаний операция по удалению пищеводной грыжи может быть проведена бесплатно в государственной клинике. В платных клиниках стоимость такой операции колеблется от 60 до 150 тыс. рублей.
Видео: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – медицинская анимация
Видео: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ГПОД
Источник
Техника лапароскопической операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.Пациент должен быть подготовлен для лапароскопического доступа также, как и для открытого, на случай, если возникнет необходимость перейти к открытой операции. Пневмоперитонеум накладывают так же, как описано для холецистэктомии. Пациента укладывают на спину на операционном столе в обратном положении Тренделенбурга с наклоном 20° для лучшего обзора кардиоэзофагеальной зоны. Для выполнения операции необходимо ввести 5 троакаров с канюлями диаметром 10 мм. Один троакар следует разместить по средней линии, приблизительно на 5 см выше пупка, другой вводят приблизительно на 5 см ниже мечевидного отростка, следующий троакар размещают по левой среднеключичной линии на расстоянии приблизительно 4-5 см от реберной дуги, еще один троакар размещают по левой стороне на уровне пупка. Последний троакар накладывают по правой среднеключичной линии на расстоянии примерно 5 см от реберной дуги. Лапароскоп с угловой оптикой в 30-45″ одновременно с видеокамерой продвигают через супраумбиликальную канюлю. Верхнюю срединную и левую подреберную среднеключичную канюли используют для введения инструментов, выделения пищеводного отверстия диафрагмы и работы хирурга. Через правую подреберную среднеключичную канюлю вводят ретрактор для левой доли печени. Чаще всего используют ретрактор, раскрывающийся как веер и фиксирующийся в одной позиции в течение всей операции. Левую латеральную канюлю используют для введения удерживаемых ассистентом инструментов, чтобы осуществить тракцию желудка по направлению книзу. Троакар, используемый для введения лапароскопа и видеокамеры, вводят первым. Четыре остальных троакара вводят под визуальным контролем. Следует ввести назогастральный зонд 18 F, а также мягкий буж (50 F) Hurst или Maloney так, чтобы его дистальный конец находился в нижней трети пищевода, и можно было при необходимости продвинуть его в желудок.
Чтобы приподнять левую долю печени, ретрактор вводят через правую подреберную среднеключичную канюлю, после чего он расправляется веером. Этот ретрактор фиксируют на месте, чтобы ассистенту не нужно было удерживать его в течение всей операции. Двумя атравматическими зажимами осуществляют тракцию передне-верхней стенки желудка. При поднятии левой доли печени и тракции желудка вниз кардиопищеводная зона становится доступной обзору. Брюшину, покрывающую переднюю стенку пищевода, разделяют с помощью изогнутых ножниц или конусовидного крючка для электрокаутеризации. Для того чтобы освободить правый край пищевода, необходимо пересечь с помощью электрокаутеризации проксимальную часть желудочно-печеночной связки, начиная с рыхлой части. При разделении плотной части желудочно-печеночной связки следует разыскать аберрантную левую печеночную артерию, чтобы сохранить ее и предотвратить некроз левой доли печени. Если аберрантная левая печеночная артерия найдена, ее не следует лигировать. Освобожден правый край пищевода, видна правая ножка диафрагмы. Для выделения задней стенки пищевода очень полезен суперэластичный диссектор с меняющейся кривизной. Передний блуждающий нерв, который прилежит к передней стенке пищевода, обычно сохраняют, также как и задний, граничащий справой ножкой диафрагмы. Дистальныи отдел пищевода мобилизован. Мобилизованы также фундальныи отдел желудка и верхняя часть большой кривизны, чтобы можно было подготовить 360° манжету для «окутывания» пищевода без натяжения. Мобилизацию свода желудка выполняют, пересекая желудочно-диафрагмальную связку с помощью электрокаутеризации. Затем переднюю стенку желудка захватывают атравматическим зажимом около большой кривизны на уровне селезенки и осуществляют аккуратную тракцию вправо для выделения коротких сосудов желудка. Короткие сосуды лигируют клипсами, накладывая для большей надежности по две клипсы на каждый край, как можно видеть на рисунке. Короткие сосуды следует выделить, перевязать и пересечь по отдельности. Обычно для освобождения 15 см фундального отдела и большой кривизны от угла Гиса необходимо лигировать три или четыре верхних коротких сосуда. На рисунке показано пересечение четырех наиболее проксимальных коротких сосудов с двумя клипсами на каждой стороне.
Сигарообразный дренаж Penrose проведен вокруг нижнего отдела пищевода для осуществления тракции пищевода влево, что позволяет увидеть пищеводное отверстие диафрагмы и закрыть его узловыми нерассасывающимися швами. Для того чтобы стало возможным провести сигарообразный дренаж вокруг пищевода, правый угловой зажим необходимо ввести через подготовленную заранее гибкую канюлю. Зажим продвигают позади пищевода, захватывают конец сигарообразного дренажа и проводят его вокруг дистального отдела пищевода. Тракцию осуществляют за концы сигарообразного дренажа, который выведен наружу через небольшой прокол в брюшной стенке. На рисунке показано, что пищевод отведен влево и пищеводное отверстие диафрагмы ушивают узловыми швами. Швы следует накладывать, оставляя 10 мм между краем пищевода и наиболее проксимальным швом. Ушивание следует производить с введенным назогастральным зондом 18 F.
На рисунке показано, что фундальныи отдел желудка проведен позади дистального сегмента пищевода для продолжения фундопликации по Nissen. Чтобы провести фундальныи отдел вокруг пищевода, справа позади пищевода проводят зажим ВаЬсоск. Другим зажимом ВаЬсоск или зажимом Glassman осуществляют тракцию за фундальныи отдел, проводя его за пищеводом. На рисунке показано, что тракция фундального отдела осуществляется двумя зажимами ВаЬсоск, проведенными позади пищевода. Когда фундальныи отдел проведен позади пищевода, назогастральный зонд оттягивают назад проксимальнее и мягкий буж, который был оставлен в ди-стальной трети пищевода, вводят в желудок. Буж не следует вводить в желудок до проведения фундального отдела желудка вправо во избежание затруднений при формировании фундопластики. Прошивают обе желудочные складки. Обычно накладывают два нерассасывающихся шва, чтобы захватить на одной стороне серозно-мышечный слой левой желудочной складки, затем мышечный слой пищевода и, наконец, серозно-мышечный слой правой желудочной складки. Некоторые хирурги используют три или четыре шва. Однако не стоит выполнять фундопликацию высотой более 3 см из-за часто развивающейся после этого дисфагии. Когда прошивание желудка завершено, мягкий буж удаляют и повторно вводят назогастральныи зонд. Чтобы подтвердить степень сужения, получившегося при фундопликации, используют зонд диаметром 5 мм. Он должен легко проводиться между стенкой пищевода и фундопликацией. – Также рекомендуем “Язвы желудка. Классификация язв желудка.” Оглавление темы “Резекция пищевода. Язвы желудка.”: |
Источник
