Диафрагмальная грыжа осложнения после операции

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, или грыжа пищевода, диафрагмальная грыжа) – довольно распространенная патология, по статистике встречается у 30% больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Формируется при сочетании нескольких патологических условий:

• Неполноценность соединительной ткани (за счет чего происходит растяжение отверстия диафрагмы больше нормы).
• Длительное повышение брюшного давления (тяжелая физическая работа, запоры, вздутие живота, асцит и т.д.).

В результате через растянутое отверстие в диафрагме происходит выпячивание некоторых органов из брюшной полости в грудную. Чаще всего – это часть верхнего отдела желудка. Реже такое неправильное положение может занимать большая часть желудка или часть кишечника.

В норме место перехода пищевода в желудок (по другому оно называется кардией) находится в брюшной полости и крепится к диафрагме особой пищеводно- диафрагмальной связкой. Слева от кардии располагается дно желудка, медиальная часть которого составляет с пищеводом острый угол (угол Гиса). Сохранение этого острого угла очень важно для нормального функционирования пищеводно-желудочного соединения.

При грыже часть кардиального отдела желудка выпячивается вместе с покрывающей его брюшиной и располагается сбоку от пищевода (параэзофагальная грыжа), или же брюшная часть пищевода вместе с прилегающей частью желудка впячивается в грудную полость (скользящая диафрагмальная грыжа).

Как проявляется ГПОД

В большинстве случаев ГПОД являются случайной находкой при рентгенографии или эндоскопическом исследовании. Такие бессимптомные грыжи не требуют лечения, пациенту только рекомендуется изменение режима питания и образа жизни для профилактики осложнений.

Но пищеводная грыжа может доставлять пациенту немало неприятных симптомов – изжогу, дискомфорт и боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи, отрыжку. Однако в большинстве случаев пищеводная грыжа лечится консервативно путем корректировки питания и образа жизни, назначения противовоспалительных препаратов и блокаторов кислотности. При этом сама грыжа остается, но уходят симптомы.

И только в 20% случаев при такой грыже может быть предложена операция.

В каких же случаях такие пациенты передаются хирургам?

1. 

   гастроэзофагальный рефлюкс

   Грыжи внушительных размеров, в результате которых происходит сдавление органов грудной клетки.

2. Неэффективность нескольких курсов консервативной терапии при наличии таких осложнений, как эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс, язвенная болезнь.
3. В случаях, когда под влиянием грыжи нарушается проходимость пищи (сужение пищевода, деформация желудка).
4. Анемия, обусловленная грыжей (возникающая из-за микрокровотечений, а также нарушения всасывания железа и витамина В12).

Подготовка к операции

Операции при грыжах пищевода обычно плановые, проводятся после тщательного обследования и подготовки. Не очень часто выполняются экстренные операции при осложненных грыжах (ущемление, прободение или кровотечение из сдавленного органа).

Основные обследования – это анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки, осмотр врача-терапевта. Для уточнения выбора операции и ее объема обязательно проведение фиброэзофагогастроскопии (ФГС), а также обязательным методом исследования грыжи является рентгеноскопия пищевода и желудка.

Противопоказания для операции:

• Острые инфекционные заболевания.
• Обострения хронических болезней.
• Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
• Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
• Некомпенсированный сахарный диабет.
• Заболевания крови с нарушением свертывания.
• Почечная и печеночная недостаточность.
• Беременность.
• Онкологические заболевания.
• Недавно перенесенные полостные операции.

Основные виды операций при диафрагмальных грыжах

Основные принципы удаления грыжи пищевода – это:

1. Установление брюшного отдела пищевода и вышедшей части желудка в обычное положение под диафрагмой.
2. Ушивание растянутого отверстия в диафрагме.
3. Укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.
4. Восстановление постоянного острого угла Гиса для предупреждения рефлюкса.

Поскольку диафрагма находится на границе брюшной и грудной полостей, доступ к ее пищеводному отверстию может быть осуществлен как с той, так и с другой стороны. Соответственно и операции по удалению пищеводных грыж разделяются на:

• Абдоминальные (через разрез брюшной полости),
• Торакальные (разрез по межреберьям грудной клетки).

В современной хирургии предпочтение отдается абдоминальному доступу. Лапаротомические операции привычнее, легче, позволяют провести тщательную ревизию брюшной полости, а при необходимости провести лечение сопутствующей патологии ЖКТ (например, холецистэктомию при каменном холецистите). Болевой синдром в послеоперационном периоде менее выражен при абдоминальных операциях.

В нашей стране основной операцией при ГПОД является фундопликация по Ниссену. Операция выполняется доступом через брюшную полость. Суть операции – из стенок верхней части желудка формируется «муфта» вокруг пищеводного сфинктера, стенка желудка затем подшивается или к передней или к задней стенке брюшной полости для создания фиксированного острого пищеводно-желудочного угла.

Все большую популярность набирают лапароскопические операции при грыжах пищевода. Производится 4 прокола в брюшной стенке, вводится лапароскоп и хирургические инструменты. Под контролем эндоскопа производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость, ушивание растянутого грыжевого отверстия, а также фундопликацию по типу метода Ниссена.

Минимальная хирургическая травматизация и быстрое восстановление после операции – все это делает лапароскопический метод все более привлекательным. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую коррекцию пищеводной грыжи, уже на следующие сутки после операции отмечается улучшение самочувствия – исчезает постоянная изжога и дискомфорт.

Совсем недавно в нашей стране стал практиковаться также эндоскопический метод лечения пищеводной грыжи без разрезов – путем введения через рот в пищевод специального аппарата Esophyx, с помощью которого формируется острый угол между пищеводом и желудком и манжетка в месте пищеводно-желудочного соустья.

Видео: операция Esophyx – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Послеоперационный период

В течение нескольких суток в области операционного поля обычно сохраняется отек, который может несколько сужать просвет пищевода и затруднять прохождение пищи. Поэтому несколько дней (иногда до 2-х недель) при глотании может ощущаться дискомфорт. Часто после операции в просвете пищевода оставляют назогастральный зонд на 1-2 суток, через который осуществляется питание больного жидкой пищей.

1. Первый день рекомендуется только питье воды (до 300 мл). Остальную жидкость вводят путем инфузии солевых растворов в вену.
2. На вторые сутки разрешается употребить маленькую порцию жидкой пищи (низкокалорийный суп).
3. Постепенно порции увеличиваются, добавляются мягкие продукты, с легкостью продвигающиеся по пищеводу.
4. Постепенно в течение 2-х месяцев пациент возвращается к обычному питанию.
5. Все питье и пища, принимаемые в послеоперационнм периоде, должны быть теплыми (сравнимы с температурой тела), чтобы не вызвать дополнительный отек.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.

Очень важно после операции исключить факторы, которые могут способствовать рецидив заболевания, а именно:

• Исключить тяжелые физические нагрузки.
• Не переедать.
• Питаться правильно для исключения метеоризма и запоров.
• При необходимости провести лечение заболеваний других органов ЖКТ для нормализации моторики желудка и кишечника.
• Избегать тесных тугих поясов.
• Адекватно лечить бронхолегочные заболевания, чтобы уменьшить хронический кашель.

Возможные осложнения после операции:

1. Кровотечение.
2. Прободение желудка или пищевода.
3. Пневмоторакс.
4. Воспаление с развитием перитонита или медиастинита.
5. Нарушение проходимости пищевода.
6. Рецидив заболевания.

При наличии показаний операция по удалению пищеводной грыжи может быть проведена бесплатно в государственной клинике. В платных клиниках стоимость такой операции колеблется от 60 до 150 тыс. рублей.

Видео: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – медицинская анимация

Видео: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ГПОД

Клинически у пациентов с диафрагмальной грыжей после операции не отмечается каких-либо отклонений от нормы, и они обычно не ограничива­ют себя в плане физической нагрузки, которую переносят безболезненно. Диафрагмальная грыжа после операциии требует выполнения определенных манипуляций и лечения.

Дренирование плевральной полости при диафрагмальной грыже после операции осуществляют с использова­нием пассивного оттока (водяной затвор), а не ва­куума, ибо легкие легко рвутся при повышении эндобронхиального давления. При пас­сивном оттоке по мере относительного постепенно­го расширения легких воздух и жидкость оттекают из плевральной полости. При спонтанном же ды­хании или кашле воздух слишком интенсивно вы­ходит из интраплеврального пространства и может возникнуть значительное разряжение в плевраль­ной полости. При этом наступает перерастяжение альвеол, нарушение легочной капиллярной перфу­зии, ухудшение показателей газов крови. В такой ситуации для уменьшения перерастяжения воздуш­ных пространств может понадобиться инстилляция воздуха обратно в плевральную полость. В после­операционном периоде «здоровое» легкое расправ­ляется первым, смещая средостение к средней ли­пни или даже на сторону грыжи. Позже растягива­ется и растет и ипсилатеральное легкое, однако оно не всегда увеличивается настолько, чтобы сме­стить средостение к средней линии. Баротравма с пневмотораксом может возникнуть как на сторо­не грыжи, так и на противоположной. В такой си­туации показатели концентрации газов крови вне­запно снижаются и прогноз соответственно значи­тельно ухудшается.

Для поддержания гипокапнии и уровня pH боль­ше 7,5 вентиляционную поддержку продолжают и после операции. Всякую коррекцию режимов вентиляции, в частности, снижение давления, ча­стоты или Н02, следует проводить медлен­но, поскольку изменения могут усилить легочную вазоконстрикцию.

В первые 1-2 дня при диафрагмальной грыже после операции интравенозные инфузии должны проводиться раствором Рингер-лактата в связи с выраженной чрескапиллярной потерей плазменного объема. При тяжелой предшествовавшей гипоксии могут возникнуть кардиомиопатия и почечная недостаточность. По­этому при внутривенном введении жидкости необ­ходим мониторинг давления в правом сердце и иногда эхокардиография. Если возникает повы­шение давления в правом сердце, может потребо­ваться инфузия допамина или добутамина.

Результаты лечения диафрагмальной грыжи

Они зависят от возраста, в котором была проведена операция. Среди детей, которые рождаются живыми непосредственно в медицин­ском центре, где производится оперативное ле­чение, летальность превышает 60—65%. Из па­циентов, имеющих, с рождения симптоматику и относительно благополучно перенесших транспор­тировку в детские хирургические центры, умирают 35—50%. У детей, требующих экст­ренного хирургического лечения в течение первых 6—24 час жизни, летальность, по сравнению с бо­лее старшими пациентами, намного выше. Столь высокие показатели летальности мало менялись в течение 10 лет, предшествовавших 1985 г., не­смотря на значительные достижения в тот период в области неонатальной интенсивной терапии. У большинства детей легкие были столь тяжело гипоплазированы, что достичь адекватной венти­ляции не представлялось возможным. Увеличение выживаемости на 10—15% может быть обеспечено благодаря использованию высокочастотной венти­ляции и ЭКМО, что позволяет, отложив опе­ративное вмешательство, корригировать за это время состояние легочных артерий.

У некоторых из выживших пациентов с диафрагмальной грыжей после операции отмеча­ется задержка умственного развития и неврологи­ческие расстройства. Естественно, что с повышени­ем выживаемости больных с врожденной диафрагмальной грыжей после операции (благодаря активно проводимым, порок героическим реанимационным мероприятиям) эта проблема становится все более актуальной. Определенное значение в возникно­вении этих последствий имеют сочетанные анома­лии мозга, однако главную роль чаще играет ги­поксия, связанная с длительным периодом неадек­ватной вентиляции и нарушением перфузии мозга.

У больных с диафрагмальной грыжей после операции, выписывающихся из стационара, состо­яние легких в последующем может варьировать в значительных пределах. В тех случаях, когда дооперационный и послеоперационный период протекал относите­льно благополучно, легкие функционируют нор­мально, в то время как при тяжелых формах легочной гипоплазии отмечаются нарушения венти­ляционной функции, а потому в первые несколько месяцев таких пациентов следует тщательно обе­регать от наслоения респираторной инфекции.

Ни в одном центре, к сожалению, не оказалось возможным провести изучение отдаленных резуль­татов абсолютно у всех пациентов, выживших по­сле лечения врожденной диафрагмальной грыжи. Однако, по имеющимся данным, рост тканевых легочных элементов продолжается (притом ускоренно) вплоть до 8-10 лет, позволяя компенсировать задержку развития, отмечавшуюся при рождении. При рентгенологическом обследова­нии у больных с диафрагмальной грыжей после операции выявляется нормальное положение средосте­ния и обычная картина в легких. В некоторых сообщениях указывается, что в 20% случаев опре­деляется уменьшение легочного объема и повы­шенная прозрачность ипсилатерального легкого, обусловленная эмфизематозными изменениями или нарушением васкуляризации. Радиоизотопное вентиляционно/перфузионное сканирова­ние показывает почти равный объем обоих легких. По данным некоторых авторов, на стороне грыжи отмечается нарушение перфузии. Общая ем­кость легких при диафрагмальной грыже после операции нормальная или уменьшена, а оста­точный объем и функциональная остаточная ем­кость увеличены соответственно до 136% и 122% по отношению к норме. Показатели жизнен­ной емкости, объема форсированного выдоха и максимальной вентиляции легких варьируют от нормальной до уменьшенной, что объясняется обструктивным компонентом поражения легких, свя­занным с резидуально небольшими по размерам воздушными путями. Тесты с нагрузкой у пациентов с диафрагмальной грыжей после операции пока­зали неизмененные значения максимального по­ступления кислорода и уровня газов капиллярной крови. УЗИ сердца выявляет обычное состояние его полостей и функции клапанов, а также отсут­ствие признаков остаточной легочной гипертензии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: