Диафрагмальная грыжа операция ребенку
Врожденная диафрагмальная грыжа — порок развития, связанный с выходом органов брюшной полости через дефект в диафрагме в грудную клетку. Данная патология влечет за собой развитие легочной гипоплазии из-за сдавления легочной паренхимы, что приводит к развитию дыхательной недостаточности после рождения и высокой неонатальной смертности. Ранняя хирургическая коррекция данного порока позволяет частично устранить последствия данного порока и уменьшить количество летальных исходов среди новорожденных, но существует и иной, более эффективный способ коррекции этой патологии. В данной статье мы рассмотрим способ внутриутробной коррекции дефекта с помощью баллонной окклюзии трахеи.
В норме закрытие плевроперитонеального отверстия, соединяющего грудную и брюшную полость, должно произойти на восьмой неделе гестации. Одновременно происходит развитие кишечника плода, его удлинение и ротация. Если по каким-то причинам закрытие отверстия в диафрагме не состоялось, петли кишечника выходят в грудную клетку.
Охарактеризовать диафрагмальные грыжи можно по нескольким параметрам. Выделяют ложные и истинные диафрагмальные грыжи. Ложные диафрагмальные грыжи формируются в результате нарушения соединения зачатков диафрагмы между собой. Истинные диафрагмальные грыжи связаны с нарушением процесса формирования диафрагмальных мышц. Также в зависимости от локализации дефекта выделяют:
- Диафрагмально-плевральные (ложные и истинные);
- Парастернальные;
- Френоперикардиальные;
- Грыжи пищеводного отверстия.
Рисунок 1 | а — диафрагмально-плевральные грыжи (истинная и ложная), б — парастернальная грыжа, в — грыжи пищеводного отверстия (параэзофагеальная, эзофагеальная)
Наиболее часто у детей встречаются диафрагмально-плевральные грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Парастернальные грыжи встречаются редко, еще реже — френоперикардиальные. Грыжевое содержимое зависит от локализации дефекта; наиболее часто наблюдается выход петель кишечника, участка печени. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сопровождается смещением желудка вверх и его расположением рядом с пищеводом.
Врожденные диафрагмальные грыжи сопровождаются легочной гипоплазией, степень развития которой влияет на выживаемость детей с данным пороком. Внутриутробная компрессия легких, связанная с выходом в грудную клетку содержимого брюшной полости, замедляет их развитие. Также происходит нарушение дыхательных движений плода из-за механического сдавления, в результате чего уменьшается количество бронхиальных ветвей и альвеол, поражается сосудистая сеть легких.
Внутриутробная коррекция дефекта заключается во введении баллона в трахею плода с помощью фетоскопа. Прежде чем подробно рассмотреть данный метод коррекции, необходимо вспомнить физиологию дыхательной системы плода. В норме легкие плода продуцируют жидкость на протяжении всего периода гестации и выделяют ее через верхние дыхательные пути в амниотическую жидкость. Определенный объем жидкости необходим для стимуляции местных факторов роста. С помощью баллона, установленного в трахее, уменьшается отток продуцируемой жидкости, следовательно, стимуляция факторов роста усиливается.
Вмешательство предпочтительно проводить между 26–30 неделями гестации, т. к. введение баллона раньше этого срока может повлечь за собой повреждение трахеи. Фетоскоп вводится в амниотическую полость и подводится ко рту плода, избегая плаценты. Далее его вводят в ротовую полость и продвигаются вдоль гортани, трахеи до бифуркации, после чего баллон раздувается с помощью введения 0,8 мл физиологического раствора. После того как врач убедится в правильной позиции баллона посредством фетоскопии или УЗИ, устройство отсоединяется от микрокатетера. После оценки состояния плода и матери фетоскоп извлекается, и процедура считается завершенной. Беременная женщина находится под наблюдением в стационаре первые 24–48 часов с непрерывным мониторингом состояния плода, далее контроль состояния плода и положения баллона производится каждые две недели до родов.
Рисунок 2 | Методика введения баллона с помощью фетоскопа
Рисунок 3 | Техника баллонной окклюзии трахеи на 26 неделе гестации. А — надгортанник плода (е), В — бифуркация трахеи (с), С — баллон (b) c микрокатетером (m), D — баллон (b) после раскрытия.
Удаление баллона производится на 34 неделе с помощью повторной фетоскопии или прокола баллона под контролем УЗИ.
В течение четырех-восьми недель легкое усиленно развивается, значительно увеличивается в размере, вытесняя органы брюшной полости. Таким образом, одновременно достигается уменьшение гипоплазии легкого и вправление грыжевого содержимого.
Рисунок 4 | МРТ до проведения процедуры (слева) и спустя 4 недели после установки баллона (справа).
Преимущество метода баллонной окклюзии трахеи перед постнатальным оперативным вмешательством подтверждено многими исследованиями. Отмечается высокая выживаемость по сравнению с «выжидательной» тактикой; процент легочной гипоплазии среди детей с дородовым вмешательством ниже, а оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте выше, чем у детей без коррекции порока. Учитывая, что врожденная диафрагмальная грыжа связана с высоким уровнем неонатальной смертности, данный метод коррекции является наиболее перспективным.
Источники:
- Э.М. Колесников. Диагностика и лечение диафрагмальных грыж у детей: учебно-методическое пособие/ Минск: БГМУ, 2014.
- Ю.Ф.Исаков. Хирургические болезни детского возраста. Учебник в 2т. / Москва – ГЭОТАР-МЕДИА, 2004. – Т.1.
- Неонатология. Национальное руководство. Москва – ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
- Павличенко М.В., Косовцова Н.В., Маркова Т.В. Опыт баллонной окклюзии трахеи при вторичной гипоплазии легких у плодов с врожденной диафрагмальной грыжей. Российский вестник акушера-гинеколога, 2018.
- Ruano R, Yoshisaki CT, da Silva MM, Ceccon ME, Grasi MS, Tannuri U, Zugaib M. A randomized controlled trial of fetal endoscopic tracheal occlusion versus postnatal management of severe isolated congenital diaphragmatic hernia. Ultrasound in Obstetrics and gynecology 2012; Vol. 39
- Ruano R, Ali RA, Patel P, Cass D, Olutoye O, Belfort MA. Fetal endoscopic tracheal occlusion for congenital diaphragmatic hernia: indications, outcomes, and future directions. OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY. Vol. 69
Источник
Грыжа у ребенка – лечить или оперировать? Три разновидности грыжи у детей
Грыжа у малышей встречается довольно часто. Внешне она выглядит как выступающий бугорок под кожей, а по сути – это выход внутренних органов из пространства, где они в норме должны находиться.
У маленьких детей принято различать 3 вида грыжи – пупочная, паховая и диафрагмальная. Давайте подробнее ознакомимся с каждым из них:
1. Пупочная грыжа. Пупочная грыжа – самый распространенный у малышей вид грыжи. По статистике ее диагностируют у каждого 5-го доношенного и у 3-го недоношенного малыша. При этом практически у каждого новорожденного ребенка мышцы в области пупочного кольца слабые, но это вовсе не означает, что у них у всех впоследствии может появиться грыжа.
Причиной возникновения пупочной грыжи у грудничков чаще всего является наследственная предрасположенность. Если у одного из родителей в детстве была пупочная грыжа, то вероятность ее возникновения у их ребенка составляет 70%. На развитие грыжи могут повлиять и некоторые заболевания, такие как рахит, гипотрофия и гипотония.
Провоцирующим фактором для возникновения грыжи также может быть громкий и надсадный плач малыша длительное время, и другие ситуации, повышающие внутрибрюшное давление: запор, вздутие живота и сильный кашель. Ведь, как правило, грыжа возникает у маленьких детей со слабыми мышцами передней брюшной стенки, поэтому от этого недуга чаще страдают дети, которых родители оставляют плакать на долгое время или кормят неправильно.
Пупочную грыжу обычно диагностируют в первый месяц жизни крохи, но в некоторых случаях ее обнаруживают только ближе к году. У детей постарше грыжа может появиться в результате поднятия тяжести. Пупочная грыжа легко вправляется нажатием на нее, что означает: петли кишечника временно вернулись на свое “законное место”.
Пупочная грыжа у ребенка
Сама по себе грыжа не причиняет малышу боль, но она может стать причиной повышенного газообразования в животе и появления кишечных колик. Самое опасное при наличии пупочной грыжи – это ее защемление, приводящее к некрозу тканей. К счастью, у детей защемление случается редко.
К пупочным грыжам у малышей отношение хирургов спокойное. Учитывая тот факт, что брюшного пресса у них пока нет, а брюшная стенка у всех детей слабая, они не видят ничего страшного в том, что пупок у крохи находится не в ямке, а представляет собой сильно выпячивающуюся выпуклость. Если пупочная грыжа небольшая – размером до 1,5 см, то в большинстве случаях к 3-5 годам она зарастает сама.
Никаких пластырей и пятикопеечных монет времен СССР накладывать на пупок малыша не нужно. Надевать бандаж маленьким детям тоже противопоказано. Опираясь на бандаж, брюшная стенка не будет развиваться, а будет только “висеть”. Чтобы развивать брюшную мускулатуру малыша, следует каждый день до кормления выкладывать его на 10-15 минут на животик,?делать массаж живота, поглаживаниями по часовой стрелке,?не допустить, чтобы ребенок долго плакал и тужился.
Если же грыжа не заросла самостоятельно и ее размеры больше 1,5 см, или если возникло осложнение в виде ущемления, то без операции не обойтись. Грыжесечение или герниопластика у маленьких детей проводится под общим наркозом и длится около 1,5 часа. Во время операции хирург вправляет внутрь содержимое грыжевого мешка, а сам мешок отсекает и ушивает “ворота”.
2. Паховая грыжа. У маленьких детей паховая грыжа бывает только врожденной, а сама по себе без операции она не проходит. По статистике паховая грыжа составляет 5% от всех грыж у новорожденных. При этом мальчики подвержены этому недугу в 10 раз чаще, чем девочки, а недоношенные дети в 5 раз чаще, чем доношенные.
У мальчиков паховая грыжа выглядит, как увеличение одной половины мошонки. Сначала малыш беспокоится, затем у него появляется небольшая припухлость в паху и когда уже участки кишки опускается в мошонку, происходит увеличение мошонки. Причина возникновения паховой грыжи – пороки развития пахового канала или пахового кольца. Из-за того, что канал не замыкается, происходит выпадение петли кишки. У младенцев брюшное давление повышается от крика, плача и сильной натуги, в результате чего кишка выходит из брюшной полости через растянутое паховое кольцо. Если есть наследственная предрасположенность к паховой грыже, то уберечь малыша от нее не получится даже у самых спокойных и заботливых мам.
Тактика при увеличении мошонки у ребенка
У девочек паховая грыжа встречается редко, но представляет большую опасность, чем для мальчиков. Связано это с тем, что у девочек выпадает в грыжевый мешок не кишка, а яичник. В сложных ситуациях, яичник из-за нарушения питания и кровоснабжения может прийти в такое состояние, что уже никогда не сможет выполнять свои функции.
Сегодня паховую грыжу оперируют сразу, как поставлен диагноз. Откладывать операцию на потом, пока ребенок подрастет, нельзя. Паховая грыжа может привести к защемлению, при котором малыш испытывает сильную боль, а иногда даже болевой шок. В этом случае надо как можно быстрее вызвать скорую помощь, чтобы избежать осложнений работы репродуктивной системы.
Операция при паховой грыже проводится лапароскопическим способом через небольшое отверстие, поэтому больших шрамов после нее не остается. Перед тем, как направить на операцию, хирург дает направление на обследование, которое включает УЗИ органов брюшной полости, паховых каналов и мошонки у мальчиков. После операции ребенка выписывают домой в тот же день.
3. Диафрагмальная грыжа. Этот вид грыжи диагностируют у одного малыша из 2000 детей, у которых обнаружили грыжу. Причиной возникновения диафрагмальной грыжи также является наследственный фактор. Однако замечено, что при многоводии во время беременности дети с диафрагмальной грыжей рождаются чаще. Диафрагма представляет собой мышцу, с помощью которой мы дышим. Если в ней появилось отверстие, то туда могут попасть внутренние органы брюшной полости. “Вышедшие” в грудную клетку части пищевода, желудка или кишечника создают помехи в работе легких и сердца, вследствие чего возникает сильная одышка.
Обычно врожденную диафрагмальную грыжу у плода выявляют еще тогда, когда малыш развивается в утробе матери. В этом случае плоду могут сделать внутриутробную операцию между 26-й и 28-й неделями беременности. Суть ее заключается в том, что через небольшое отверстие в трахею ребенка устанавливают специальный баллон, который стимулирует развитие легких. После родов баллон извлекают. Если же диафрагмальную грыжу обнаружили только после рождения малыша, ему сразу делают операцию, а потом он некоторое время находится на искусственной вентиляции легких.
Рентгенограмма при левосторонней диафрагмальной грыже у ребенка
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”
Автор: Искандер Милевски
Оглавление темы “Артериальный доступ в трансфузиологии”:
1. Катетеризация вен. Способы введения катетеров
2. Осложнения катетеризации вен. Перфорации и тромбировании вен
3. Периферический венозный доступ. Центральный венозный доступ
4. Интрамедуллярный доступ. Переливания в костный мозг
5. Артериальный доступ. Пункция артерий
6. Осложнения пункции артерий. Секция артерий
7. Катетеризация лучевой артерии. Катетеризация бедренной артерии
Источник
Врожденная диафрагмальная грыжа
Врожденная диафрагмальная грыжа – это порок развития диафрагмы, приводящий к нарушению разделения брюшной полости и грудной клетки, а так же к смещению желудка, селезенки, кишечника и печени в грудную полость.
Причины возникновения
Врожденная диафрагмальная грыжа может быть изолированным пороком, а также сочетаться с пороками развития других органов и систем. Большинство случаев врожденных диафрагмальных грыж спорадические.
При врожденной диафрагмальной грыже на 8-10 неделе беременности возникает дефект диафрагмы в результате нарушения процесса закрытия плевроперитонеального канала, и органы брюшной полости могут эвентрировать через дефект в плевральную полость в течение всего периода после возвращения кишечника в брюшную полость (9-10 недели гестации). Наличие органов брюшной полости в грудной клетки ограничивает рост и развитие легких, что приводит к гипоплазии легких с уменьшением общего количества ветвей бронхов и артерий. На стороне грыжи отмечается значительное поражение легкого, однако контралатеральное легкое, как правило, также имеет аномальное строение и меньшую массу по сравнению с нормой.
Частота встречаемости 1 на 4000 живорожденных, соотношение полов 1:1
Диафрагмальная грыжа может сочетаться с пороками сердца, на которые приходится около 20%. Сочетания с пороками центральной нервной системы и мочевыделительной системы составляют по 10,7%. Около 10-12% врожденных диафрагмальных грыж, диагностированных пренатально, являются составной частью различных наследственных синдромов (пентада Кантрелла, синдромы Фринзе, Ланге, Марфана, Элерса-Данлоса и т.д.) или проявлением хромосомных аномалий и генных нарушений. Частота хромосомных аномалий в среднем составляет 16 %. Еще раз следует подчеркнуть, что хромосомные аномалии чаще выявляются только в тех случаях, когда врожденная диафрагмальная грыжа сочетается с другими пороками развития. Следовательно, пренатальное кариотипирование показано во всех случаях наличия сочетанной патологии, для уточнения генеза порока.
Относительно сторон поражения все врожденные диафрагмальные грыжи делятся на:
- Левосторонние около 80%
- Правосторонние около 20%.
- Двусторонние менее 1%.
Клинические проявления
Большинство новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей разворачивают картину дыхательной недостаточности непосредственно в родовом зале сразу после рождения. Очень быстро прогрессирует острая дыхательная недостаточность. При осмотре обращает на себя внимание ассиметрия грудной клетки с выбуханием стороны поражения (обычно слева) и отсутствием экскурсии грудной клетки с этой стороны. Очень характерный симптом – запавший ладъевидный живот.
Диагностика
Главным методом дородового выявления врожденной диафрагмальной грыжи является эхография. При ультразвуковом исследовании подозрение на этот порок возникает при аномальном изображении органов грудной клетки. Одним из основных эхографических признаков, является смещение сердца, а также появление в грудной клетке желудка и петель тонкого кишечника. Пренатальное ультразвуковое исследование может выявить наличие содержимого брюшной полости в грудной клетки уже на 12 неделе беременности. Тем не менее, обычно диагноз ставится на 16-неделе беременности.
Ранняя диагностика ВДГ дает возможность провести кариотипирование, для исключения сочетанной хромосомной аномалии. Так же по данным УЗИ в I и II-м триместре беременности есть возможность определиться в необходимости фетальных вмешательств для стабилизации плода с ВДГ.
После рождения диагноз ВДГ подтверждается после проведения комплексного УЗИ и рентгенографии органов грудной и брюшной полости.
Методы лечения
При рождении ребенка с диафрагмальной грыжей врачи должны быть готовы к проведению расширенной сердечно-легочной реанимации. Интубация трахеи и ИВЛ показана с первой минуты жизни. Уже в родзале ребенок с ВДГ может потребовать введение лекарственных препаратов, стабилизирующих работу сердца. Только достигнув стабильного состояния, возможна транспортировка ребенка из родзала, она выполняется в условиях транспортного кувеза на ИВЛ с мониторингом жизненных функций.
В условиях реанимационного блока отделения продолжается интенсивная терапия, направленная на стабилизацию состояния и подготовке к операции: подбор методов и параметров ИВЛ, кардиотоническая поддержка, седативная и обезболивающая, антибактериальная терапия.
По мере стабилизации состояния решается вопрос о возможности оперативного лечения.
В случае нестабильности состояния в нашем отделении есть возможность использовать методику экстракорпоральной методики поддержки работы сердца и легких – ЭКМО.
Оперативное лечение детей с ВДГ осуществляется преимущественно малоинвазивным эндоскопическим методом. Через минимальные проколы грудной клетки (3 мм) осуществляется бережное погружение содержимого из грудной полости в брюшную. После чего оценивается дефект диафрагмы: в случае достаточно развитой собственной диафрагмы пластика дефекта осуществляется собственными тканями, а при выраженном дефиците тканей – дефект замещается имплантом (используется синтетический материал Гор-Текс и биологический материал Пермакол).
В послеоперационном периоде продолжается интенсивная терапия, направленная на коррекцию дефицитов, которые сохраняются, пока гипоплазированное легкое не восстановится.
В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).
Источник
