Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены что это

Рубрика МКБ-10: K44.9

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K40-K46 Грыжи / K44 Диафрагмальная грыжа

Определение и общие сведения[править]

Диафрагмальная грыжа – перемещение органов брюшной полости или забрюшинного пространства в грудную полость через дефекты или естественные отверстия в диафрагме. Грыжа может быть истинной и ложной. Истинная диафрагмальная грыжа характеризуется наличием грыжевого мешка, который ограничивает перемещение органов брюшной полости. При ложной диафрагмальной грыже существует сквозной дефект диафрагмы и пристеночной брюшины, грыжевой мешок отсутствует.

Эпидемиология

Диафрагмальные грыжи составляют 2% всех видов грыж, истинные грыжи не превышают 1%.

Этиология и патогенез[править]

• Врожденное недоразвитие диафрагмы.

• Родовая травма.

• Травматическое повреждение диафрагмы.

• Различные воспалительные заболевания.

• Инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата диафрагмы.

• Многочисленные состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления.

Патогенез

В патогенезе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы большое значение имеют структурные нарушения диафрагмально-пищеводной связки, прогрессирующие с возрастом, и дефект пищеводного отверстия диафрагмы кпереди от пищевода (возможно, врожденного характера).

Клинические проявления[править]

При заболеваниях и повреждениях диафрагмы большое значение имеют жалобы больных, указывающие на болевой синдром, кардиореспираторные и гастрозаболевания и повреждения диафрагмы, интестинальные нарушения. Следует учитывать травмы, заболевания и состояния, сочетающиеся с патологией диафрагмы.

Клиническая картина диафрагмальных грыж зависит от следующих факторов:

• нарушения функций кровообращения, иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства, смещающихся через дефект диафрагмы в грудную полость и подвергающихся сдавлению и деформации;

• сдавления легкого и смещения средостения;

• нарушения функций диафрагмы.

Возникающие изменения ткани диафрагмы в области грыжевых ворот приводят к болевому синдрому с иррадиацией, характерной для раздражения диафрагмального нерва. Перемещение желудка или кишечника в грудную полость может сопровождаться диспепсическим синдромом, признаками частичной кишечной непроходимости, а при ущемлении – развитием острой непроходимости кишечника. Появление других симптомов определяется тем, какие органы перемещаются в грудную полость.

Сдавление легкого и смещение средостения часто сопровождаются развитием одышки, цианоза, тахикардии, гипотонии.

Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены: Диагностика[править]

Основной объективный метод диагностики повреждений и заболеваний диафрагмы – рентгенологическое исследование.

Во время рентгенологического исследования при подозрении на грыжу диафрагмы необходимо определить:

• уровень стояния диафрагмы, контур, форму и характер ее движений;

• патологическую тень, ее характер, связь с диафрагмой;

• постоянство рентгенологической картины в зависимости от изменения положения тела пациента;

• вид грыжи, ее локализацию, размер грыжевых ворот;

• какие органы брюшной полости пролабируют в грудную клетку, их взаиморасположение, наличие или отсутствие деформаций и сдавлений (втяжений) по их контуру.

При диафрагмальной грыже целесообразно обратить внимание на синдром Лиана-Сигье-Вельти – сочетание диафрагмальной грыжи, осложненной рефлюкс-эзофагитом, с повторными тромбозами вен конечностей и часто с гипохромной анемией.

Дифференциальный диагноз[править]

Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены: Лечение[править]

Лечение хирургическое. Его цель – закрытие дефекта диафрагмы.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Эта разновидность ДГ встречается наиболее часто. В настоящее время известно, что ГПОД – одно из наиболее распространённых заболеваний ЖКТ. Выделяют два основных типа таких грыж:

• скользящие (аксиальные);

• параэзофагеальные.

а) Скользящие (аксиальные) ГПОД

Составляют 85-90% всех ДГ. Скользящей грыжа называется потому, что задневерхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря при паховой грыже. Непосредственными причинами грыжеобразования могут быть два фактора: пульсационный – повышение внутрибрюшного давления при тяжёлой физической нагрузке, переедание, метеоризм, беременность, постоянное ношение тугих поясов, и тракционный – гипермоторика пищевода, связанная с частой рвотой, а также нарушением нервной регуляции моторики.

Морфологической причиной возникновения грыжи служит патология френоэзофагеальной связки, которая фиксирует пищеводно-желудочное соустье внутри пищеводного отверстия диафрагмы. Часть кардиального отдела желудка смещается в грудную полость. Перемещению кардии способствует отрицательное давление в грудной полости. Связка истончается и удлиняется, ПОД расширяется. В зависимости от положения тела и наполнения желудка пищеводно-желудочное соустье смещается из брюшной полости в грудную полость и обратно. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, сглаживаются складки слизистой оболочки. При этом нарушается функция клапанного аппарата пищеводно-желудочного соустья (клапан Губарева), в результате чего возможен рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод. Диафрагмальная брюшина смещается вместе с кардией, хорошо выраженный грыжевой мешок бывает только при больших грыжах. Если в средостение смещается только абдоминальный отрезок пищевода, это свидетельствует о пищеводной ГПОД. Когда в средостение смещается и кардиальный отдел желудка, образуется кардиальная ГПОД. Смещение части дна желудка называют кардиофундальной грыжей.

Фиксация и сужение рубцами могут привести к укорочению пищевода (приобретённому) и постоянному нахождению пищеводно-желудочного соустья выше диафрагмы. В запущенных случаях наступает фиброзный стеноз. Скользящие грыжи никогда не ущемляются. Если происходит сдавление смещённой в грудную полость кардии, то нарушения кровообращения не наступает, поскольку отток венозной крови осуществляется по пищеводным венам, содержимое может опорожниться через пищевод. Скользящая грыжа часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом. Наиболее часто он сопровождает кардиальную грыжу, реже – кардиофундальную

б) Параэзофагеальные грыжи

При этих грыжах кардия фиксирована в нормальном положении, в то время как через расширенное ПОД в средостение выходят дно или весь желудок, а иногда кишечные петли и большой сальник. Грыжевой дефект располагается слева от пищевода и может быть различной величины – диаметром до 10 см. Грыжевой мешок выстлан фиброзно изменённой диафрагмальной брюшиной. Желудок как бы «завёртывается» в дефект по отношению к фиксированному в отверстии пищеводно-желудочному соединению. Степень заворота может быть различной. Параэзофагеальные грыжи могут быть врождёнными и приобретёнными. Врождённые встречаются редко. Приобретённые грыжи встречаются в возрасте от 40 лет и старше.

Клиническая симптоматика параэзофагеальной грыжи может быть такой же, как при грыжах собственно диафрагмы, и обусловлена, главным образом, скоплением пищи в желудке, частично или полностью расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, усиливающиеся после еды. Они уменьшают количество пищи, наблюдается потеря массы тела. Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании параэзофагеальной грыжи со скользящей. Параэзофагеальные грыжи встречаются редко, но часто дают осложнения – ущемление и желудочные кровотечения. При ущемлении грыжи наступает прогрессирующее растяжение выпавшей части желудка, вплоть до разрыва. Развивается медиастинит с сильными болями, признаками сепсиса и скоплением жидкости в левой плевральной полости. Поскольку пассаж пищи из деформированного желудка нарушается, грыжа может быть причиной развития пептической язвы желудка. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией. Поэтому показания к операции при параэзофагеальных грыжах ставят широко. Операцию в большинстве случаев сводят к частичному зашиванию ПОД и фиксации дна и тела желудка к брюшной стенке.

в) Гигантские ГПОД

Встречаются достаточно редко, составляя менее 1% всех ГПОД. Имеют грыжевой мешок, склонны к ущемлению. Клинически проявляются кардиореспираторными и гастроинтестинальными симптомами.

Лечение

В настоящее время большинство гастроэнтерологов считает, что лечение этого вида диафрагмальных грыж должно быть консервативным. Вместе с тем консервативное лечение не устраняет грыжу. Оно направлено на ликвидацию явлений рефлюкс-эзофагита и предупреждение возникновения осложнений. С этой целью рекомендуют принимать механически и химически щадящую пищу небольшими порциями, после еды в течение 2-3 ч не ложиться, не носить тугих поясов и корсетов, не работать в наклонном положении. Для снижения пептической активности желудочного сока и подавления его секреции рекомендуются антисекреторные препараты: блокаторы Н2-рецепторов (пирензепин, фамотидин) или блокаторы протонной помпы рабепразол, омепразол, эзомепразол). В целях местного воздействия на воспалённую слизистую оболочку пищевода применяют вяжущие и обволакивающие средства алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат (фосфалюгель) и др. Для нормализации моторики желудка и ДПК применяют прокинетики домперидон (мотилиум) и спазмолитические средства дротаверин, мебеверин. Эффективность такого лечения, по разным данным, составляет 20-80%.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ГПОД показано в следующих случаях:

• выраженные клинические проявления (боль, изжога и т. д.);

• рефлюкс-эзофагит, который не поддается консервативной терапии или провоцирует стенокардию;

• развитие осложнений (дисфагия, стриктура, кровотечение);

• выраженная регургитация и лёгочные осложнения;

• сочетания с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургической коррекции.

Источники (ссылки)[править]

Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.html

Клиническая хирургия [Электронный ресурс] / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970415443.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]